中西医结合治疗原发性硬化性胆管炎
李恩宽是享有国务院特殊津贴的专家，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师，湖北省有突出贡献的中老年专家，湖北省知名中医，从事中西医结合临床工作四十余年，擅长治疗心血管疾病、肝、胃肠疾病及疑难杂症。
现将李恩宽以中西医结合方法治疗1例原发性硬化性胆管炎验案，30余年来无明显复发症状。整理如下：
许某，女，76岁。该患者从诊断为原发性硬化性胆管炎至今，已有37年。1980年9月12日因高热(39℃～40℃)，右腰及右肩胀痛，黄染，由外院以“中毒性肝炎”“急性黄疸型肝炎”转入我院治疗。入院时患者急性病容，体温39.5℃，巩膜及全身黄染，肝脏肋下2厘米，查血示白细胞3.6万，中性89%；总胆红素12毫克/分升，直接胆红素5毫克/分升，谷丙转氨酶(GPT)280单位，谷氨酰转肽酶(GGT-γ)391单位；超声示肝内可见多个小胆管平段，胆囊显示不清；口服及静脉胆系造影均不显影，多次组织全院会诊，诊断不明确。经用激素、多种抗生素、能量合剂治疗等治疗后，效果不明显，9月18日李恩宽开始进行中西医结合治疗。
刻诊：目黄，全身橘黄色，高热便结，纳呆厌油，疲乏多汗，口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
辨证：湿热蕴结、阻滞胆道。
治法：利胆清热、益气通络。
处方：茵陈30克，大黄、栀子、黄芩、黄柏各10克，党参、丹参、沙参、郁金、蒲公英各15克。共9服。并给予氯霉素静滴1克/日，青霉素160万单位，8小时静推1次。
复诊：患者体温38℃～39℃，精神较前转佳，饮食少，大便时干时稀，舌红苔薄黄，脉细。此次治法为利胆退黄，活血通络。方用金钱草、茵陈各30克，生大黄、郁金、丹参各15克，柴胡、枳实、黄芩、法半夏、红花各10克，白芍12克。共9服。
三诊：胆系造影仍未显影。10月12日复查肝功能：总胆红素12毫克/分升，GPT89单位。10月22日查：行剖腹探查术，术中见胆囊萎缩，胆总管直径仅0.2厘米，质硬如条索状，诊断为原发性硬化性胆管炎，因无法切除，所以关闭腹腔，建议患者行肝移植手术。患者及家属拒绝，要求行内科保守治疗。术后第6天，患者出现发热(38℃)，头晕乏力，口干食少，大便秘结，舌红苔薄黄而干，脉细。此为气阴两伤，湿热未尽。治疗为益气、养阴、利胆。处方：生黄芪、党参、金钱草、女贞子、旱莲草各15克，肉苁蓉、当归、败酱草各12克，制大黄、橘叶各10克。共6服。同时予红霉素及庆大霉素抗感染。服上药后，患者体温恢复正常，诸症好转，实验室检查示白细胞计数5600，中性63%，GPT25单位，GGT-γ290单位，胆红素0.5毫克/分升，故患者于11月8日出院。
出院后上方去橘叶，加鳖甲15克，连服80余剂。配合维生素类、去氧胆酸片等西药，1981年3月患者来我院复查，静脉胆道造影示：似见胆囊管显影，胆囊显影延迟，胆囊浓缩及排泄功能差。症见口苦口干，眼干涩，舌红苔薄黄，脉弦细。
辨证为肝失濡养，胆道不通。治法：养肝利胆，活血软坚。处方：北条参、金钱草各15克，麦冬、生地、当归各12克，制大黄、郁金、鸡内金各10克，鳖甲20克，牡蛎30克，三棱、莪术各6克。患者服药2月余，体力增强，饮食增加，可胜任一般家务劳动，行走十余里不感吃力，眼不涩，口不干。舌红苔薄黄，脉弦细。为了进一步疏通胆道，李恩宽以海藻玉壶汤加减以化痰消滞，处方：海藻、昆布、茵陈、牡蛎各30克，半夏、陈皮、青皮、当归、甘草各10克。以上方随症加减，服至82年底，患者复查静脉胆道造影显示：注射造影剂后45分钟、120分钟各片中见总胆管增粗为1.5厘米，胆囊为4.3厘米，长2.9厘米，呈葫芦状。此后患者停药半年后，于1983年复查静脉胆道造影，结果显示：除脂肪餐后胆囊收缩较前增强外，余无异常。1984~1985年每年服用海藻玉壶汤为基础的丸药一料，每料约2个月，以后停药。为观察病情变化，患者于1984～1987年每年复查静脉胆道造影，报告提示与1983年相比，变化均不大，肝功能也在正常范围。
2017年12月20日查腹部彩超显示：脂肪肝(轻度)，胆囊壁毛糙稍厚，胆囊结石，肝外胆管上段内径约1.0厘米，肝内胆管未见扩张；肝功能未见异常。
根据我国于2015年发布的最新《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识》，该病呈全球性分布，现有的流行病学资料主要来源于北美及欧洲等西方国家，发病率约为0.9～1.3/10万，患病率约为6～16.2/10万，我国目前尚缺乏该病的自然史及流行病学资料。因无确切的药物治疗方案，超过50%的患者在出现临床症状后的10～15年可因胆道梗阻、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗。国外临床观察表明，从诊断为该病到死亡或肝移植的中位时间为12～18年，肝移植后患者5年生存率为80%～85%。移植后第5年约20%的患者出现复发，由于此时大多数症状可以耐受，所以无显著发病率及病死率。但随着疾病的进展，约三分之一的复发性原发性硬化性胆管炎患者可发展至进展期，出现一系列并发症。
该患1980年被诊断为原发性硬化性胆管炎，按照中医辨证治疗，疾病初期属于阳黄证，证属湿热蕴结，李恩宽应用茵陈蒿汤、柏皮栀子汤加减，以清热利湿，泻下解毒。热邪日久夺伤气阴。此外，关幼波认为黄疸是由湿热蕴于血分所致，治则上提出“治黄必治血，血行黄易却”的观点，故治疗过程中李恩宽以益气养阴，养血活血之品，扶正补虚。病情稳定后，根据“百病多由痰作祟”“怪病多属痰”的理论，李恩宽认为该病缓解期应归于“瘤”的范畴，证属湿痰瘀滞，故治疗以海藻玉壶汤加鳖甲、牡蛎、当归、三棱、莪术等药以化痰消滞，活血软坚。其中海藻与甘草是属“十八反”之列，但二者同用可达到“相反相成”的效果，从而加强海藻的消痰软坚之力。患者服用海藻玉壶汤加减一年余复查胆道造影示原先不显影的胆囊、胆管均明显显影。(谢沛霖 谯玲玲) (通迅员 谢沛霖 谯玲玲)
现将李恩宽以中西医结合方法治疗1例原发性硬化性胆管炎验案，30余年来无明显复发症状。整理如下：
许某，女，76岁。该患者从诊断为原发性硬化性胆管炎至今，已有37年。1980年9月12日因高热(39℃～40℃)，右腰及右肩胀痛，黄染，由外院以“中毒性肝炎”“急性黄疸型肝炎”转入我院治疗。入院时患者急性病容，体温39.5℃，巩膜及全身黄染，肝脏肋下2厘米，查血示白细胞3.6万，中性89%；总胆红素12毫克/分升，直接胆红素5毫克/分升，谷丙转氨酶(GPT)280单位，谷氨酰转肽酶(GGT-γ)391单位；超声示肝内可见多个小胆管平段，胆囊显示不清；口服及静脉胆系造影均不显影，多次组织全院会诊，诊断不明确。经用激素、多种抗生素、能量合剂治疗等治疗后，效果不明显，9月18日李恩宽开始进行中西医结合治疗。
刻诊：目黄，全身橘黄色，高热便结，纳呆厌油，疲乏多汗，口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
辨证：湿热蕴结、阻滞胆道。
治法：利胆清热、益气通络。
处方：茵陈30克，大黄、栀子、黄芩、黄柏各10克，党参、丹参、沙参、郁金、蒲公英各15克。共9服。并给予氯霉素静滴1克/日，青霉素160万单位，8小时静推1次。
复诊：患者体温38℃～39℃，精神较前转佳，饮食少，大便时干时稀，舌红苔薄黄，脉细。此次治法为利胆退黄，活血通络。方用金钱草、茵陈各30克，生大黄、郁金、丹参各15克，柴胡、枳实、黄芩、法半夏、红花各10克，白芍12克。共9服。
三诊：胆系造影仍未显影。10月12日复查肝功能：总胆红素12毫克/分升，GPT89单位。10月22日查：行剖腹探查术，术中见胆囊萎缩，胆总管直径仅0.2厘米，质硬如条索状，诊断为原发性硬化性胆管炎，因无法切除，所以关闭腹腔，建议患者行肝移植手术。患者及家属拒绝，要求行内科保守治疗。术后第6天，患者出现发热(38℃)，头晕乏力，口干食少，大便秘结，舌红苔薄黄而干，脉细。此为气阴两伤，湿热未尽。治疗为益气、养阴、利胆。处方：生黄芪、党参、金钱草、女贞子、旱莲草各15克，肉苁蓉、当归、败酱草各12克，制大黄、橘叶各10克。共6服。同时予红霉素及庆大霉素抗感染。服上药后，患者体温恢复正常，诸症好转，实验室检查示白细胞计数5600，中性63%，GPT25单位，GGT-γ290单位，胆红素0.5毫克/分升，故患者于11月8日出院。
出院后上方去橘叶，加鳖甲15克，连服80余剂。配合维生素类、去氧胆酸片等西药，1981年3月患者来我院复查，静脉胆道造影示：似见胆囊管显影，胆囊显影延迟，胆囊浓缩及排泄功能差。症见口苦口干，眼干涩，舌红苔薄黄，脉弦细。
辨证为肝失濡养，胆道不通。治法：养肝利胆，活血软坚。处方：北条参、金钱草各15克，麦冬、生地、当归各12克，制大黄、郁金、鸡内金各10克，鳖甲20克，牡蛎30克，三棱、莪术各6克。患者服药2月余，体力增强，饮食增加，可胜任一般家务劳动，行走十余里不感吃力，眼不涩，口不干。舌红苔薄黄，脉弦细。为了进一步疏通胆道，李恩宽以海藻玉壶汤加减以化痰消滞，处方：海藻、昆布、茵陈、牡蛎各30克，半夏、陈皮、青皮、当归、甘草各10克。以上方随症加减，服至82年底，患者复查静脉胆道造影显示：注射造影剂后45分钟、120分钟各片中见总胆管增粗为1.5厘米，胆囊为4.3厘米，长2.9厘米，呈葫芦状。此后患者停药半年后，于1983年复查静脉胆道造影，结果显示：除脂肪餐后胆囊收缩较前增强外，余无异常。1984~1985年每年服用海藻玉壶汤为基础的丸药一料，每料约2个月，以后停药。为观察病情变化，患者于1984～1987年每年复查静脉胆道造影，报告提示与1983年相比，变化均不大，肝功能也在正常范围。
2017年12月20日查腹部彩超显示：脂肪肝(轻度)，胆囊壁毛糙稍厚，胆囊结石，肝外胆管上段内径约1.0厘米，肝内胆管未见扩张；肝功能未见异常。
根据我国于2015年发布的最新《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识》，该病呈全球性分布，现有的流行病学资料主要来源于北美及欧洲等西方国家，发病率约为0.9～1.3/10万，患病率约为6～16.2/10万，我国目前尚缺乏该病的自然史及流行病学资料。因无确切的药物治疗方案，超过50%的患者在出现临床症状后的10～15年可因胆道梗阻、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗。国外临床观察表明，从诊断为该病到死亡或肝移植的中位时间为12～18年，肝移植后患者5年生存率为80%～85%。移植后第5年约20%的患者出现复发，由于此时大多数症状可以耐受，所以无显著发病率及病死率。但随着疾病的进展，约三分之一的复发性原发性硬化性胆管炎患者可发展至进展期，出现一系列并发症。
该患1980年被诊断为原发性硬化性胆管炎，按照中医辨证治疗，疾病初期属于阳黄证，证属湿热蕴结，李恩宽应用茵陈蒿汤、柏皮栀子汤加减，以清热利湿，泻下解毒。热邪日久夺伤气阴。此外，关幼波认为黄疸是由湿热蕴于血分所致，治则上提出“治黄必治血，血行黄易却”的观点，故治疗过程中李恩宽以益气养阴，养血活血之品，扶正补虚。病情稳定后，根据“百病多由痰作祟”“怪病多属痰”的理论，李恩宽认为该病缓解期应归于“瘤”的范畴，证属湿痰瘀滞，故治疗以海藻玉壶汤加鳖甲、牡蛎、当归、三棱、莪术等药以化痰消滞，活血软坚。其中海藻与甘草是属“十八反”之列，但二者同用可达到“相反相成”的效果，从而加强海藻的消痰软坚之力。患者服用海藻玉壶汤加减一年余复查胆道造影示原先不显影的胆囊、胆管均明显显影。(谢沛霖 谯玲玲) (通迅员 谢沛霖 谯玲玲)