如何避免乙肝的发作和复发？
□安敬军
乙肝发作和复发最主要的原因是由乙肝病毒所引起的。乙肝病毒在体内持续大量复制就容易激发人体免疫反应，过度的免疫反应会造成肝细胞损伤，也就出现了相应的临床症状。
在乙肝病毒不被控制的情况下，乙肝可以反复发作，肝功能持续或反复异常，结果就会形成肝硬化，而肝硬化后又很容易转变为肝癌。
笔者在临床工作中也不断遇到没有应用抗病毒治疗的乙肝患者，其肝功能容易反复异常；如果启动抗病毒治疗，在乙肝病毒被抑制的情况下，肝功能便正常。然而，乙肝病毒一旦变异耐药，或者是停用抗病毒药物，容易出现乙肝复发。
乙肝患者一旦出现肝功能的异常，HBV-DNA(即乙肝病毒基因)载量高，尤其是肝脏有明显的纤维化时，应及时开始抗病毒治疗。
慢性乙型肝炎患者在抗病毒治疗获得有效的病毒学应答之后，应在专科医生的指导下坚持用药，不可“见好就收”，随意停药，要坚持长期用药的原则。否则，很可能导致病情反复，甚至加重，使之前的努力徒劳无功。
目前，所有的抗病毒药物都是抑制乙肝病毒进行复制，而不是清除掉人体内的乙肝病毒。一旦患者停药，人体内的乙肝病毒会失去控制，大量病毒复制便会造成严重的免疫损伤。
如果停药，比较可靠的指征为：持续抗病毒治疗4年以上，HBsAg(乙肝表面抗原)转阴超过18个月，伴随或不伴随抗-HBs(乙肝表面抗体)转阳，HBV-DNA持续阴性，肝功能持续正常，没有明显肝纤维化和肝硬化。这样的情况才最接近于临床治愈。除此之外，停用抗病毒药物都有复发的风险。复发后大约有3%~5%的患者出现严重生化学反弹，甚至出现肝衰竭而危及生命。
除了慢性乙型肝炎容易反复发作之外，慢性乙肝病毒感染、HBV-DNA持续稳定且患有其他疾病者，应用下述药物治疗时也容易出现乙肝再活动及乙肝发作。这些药物有免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤等)，B淋巴细胞活性抑制剂(如利妥昔单抗或奥法木单抗)，蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)，糖皮质激素，肿瘤坏死因子(TNF)α抑制剂(如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗)，细胞因子或整合酶抑制剂(如阿贝西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗)，酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼、尼罗替尼)。在应用上述药物的过程中，若出现肝功能异常和乙肝发作，则称为乙型肝炎再活动。
因此，病情稳定的慢性乙肝病毒感染者在患有其他疾病并应用上述药物时，根据情况应采取预防性抗病毒治疗，以防止乙肝发作。
与慢性乙型肝炎一样，上述这些情况一旦应用抗病毒药物治疗就不能轻易停药，否则容易出现乙肝反复发作。
预防乙肝发作和复发，要规律应用抗病毒药物，还要在治疗过程中及治疗结束后，密切监测HBV-DNA水平。在治疗过程中一旦出现病毒学反弹应考虑乙肝病毒变异耐药，如果不及时采取措施，接踵而至的便是生化学反弹。因此，应在抗病毒治疗中每3~6个月检测一次HBV-DNA，以便及时发现乙肝病毒变异耐药，及时调整治疗方案。在治疗结束后，也应密切监测HBV-DNA及肝功能。一旦病毒学反弹，就有可能出现生化学反弹，也就会出现乙肝复发可能，需要干预时应提早干预。即便达到临床治愈时也不能掉以轻心，临床治愈者也有可能出现乙肝再活动，这是因为虽然HBsAg转阴了，但是体内的cccDNA〔乙肝病毒前基因组RNA(核糖核酸)复制的原始模板〕有可能没有被完全清除。即使是患者达到停药标准，也应该定期复查。
患者停药3个月内应每月检测1次肝功能及HBV-DNA，之后每3个月检测1次，乙肝“两对半”应每3~6个月检测1次。上述检查至少要坚持1年，以便及时发现肝炎复发及肝功能恶化。此后，对于持续ALT(谷丙转氨酶)正常，且HBV-DNA低于检测下限者，建议至少半年进行1次HBV-DNA、肝功能、AFP(甲胎蛋白)和超声影像检查。对于ALT正常但HBV-DNA阳性患者，建议每3~6个月进行1次HBV-DNA、ALT、AFP和超声影像检查。
防止和减少乙肝的发作和复发，关键环节在于乙肝病毒控制上，只要乙肝病毒持续被抑制，持续低于检测下限，肝脏的炎症就趋于改善，肝功能就趋于正常，临床症状就趋于消失；反之，如果乙肝病毒处于高病毒载量，就容易出现肝炎的复发。因此，有效、持续抗病毒治疗是关键。
患者一旦应用抗病毒治疗，必须提高治疗依从性，坚持长期规律用药，防止和减少乙肝复发。抗病毒治疗期间不能随意减量、中断、停药，否则容易出现乙肝病毒变异和耐药，导致乙肝复发。
在达到治疗目标时，还要坚持巩固治疗，口服抗病毒药物治疗的总疗程应不少于4年。达标后，也就是达到HBV-DNA低于检测下限，HBeAg(乙型肝炎E抗原)血清学转换、肝功能正常，且这些指标每半年检测1次仍然达标时，至少应继续巩固治疗3年，才可以考虑停药，当然适当延长疗程可以减少乙肝复发。
患者即便是HBsAg持续转阴超过一年半，停药后也应密切监测，以便及时发现病毒学和生化学反弹，及时干预。
(作者供职于郑州大学第一附属医院)
乙肝发作和复发最主要的原因是由乙肝病毒所引起的。乙肝病毒在体内持续大量复制就容易激发人体免疫反应，过度的免疫反应会造成肝细胞损伤，也就出现了相应的临床症状。
在乙肝病毒不被控制的情况下，乙肝可以反复发作，肝功能持续或反复异常，结果就会形成肝硬化，而肝硬化后又很容易转变为肝癌。
笔者在临床工作中也不断遇到没有应用抗病毒治疗的乙肝患者，其肝功能容易反复异常；如果启动抗病毒治疗，在乙肝病毒被抑制的情况下，肝功能便正常。然而，乙肝病毒一旦变异耐药，或者是停用抗病毒药物，容易出现乙肝复发。
乙肝患者一旦出现肝功能的异常，HBV-DNA(即乙肝病毒基因)载量高，尤其是肝脏有明显的纤维化时，应及时开始抗病毒治疗。
慢性乙型肝炎患者在抗病毒治疗获得有效的病毒学应答之后，应在专科医生的指导下坚持用药，不可“见好就收”，随意停药，要坚持长期用药的原则。否则，很可能导致病情反复，甚至加重，使之前的努力徒劳无功。
目前，所有的抗病毒药物都是抑制乙肝病毒进行复制，而不是清除掉人体内的乙肝病毒。一旦患者停药，人体内的乙肝病毒会失去控制，大量病毒复制便会造成严重的免疫损伤。
如果停药，比较可靠的指征为：持续抗病毒治疗4年以上，HBsAg(乙肝表面抗原)转阴超过18个月，伴随或不伴随抗-HBs(乙肝表面抗体)转阳，HBV-DNA持续阴性，肝功能持续正常，没有明显肝纤维化和肝硬化。这样的情况才最接近于临床治愈。除此之外，停用抗病毒药物都有复发的风险。复发后大约有3%~5%的患者出现严重生化学反弹，甚至出现肝衰竭而危及生命。
除了慢性乙型肝炎容易反复发作之外，慢性乙肝病毒感染、HBV-DNA持续稳定且患有其他疾病者，应用下述药物治疗时也容易出现乙肝再活动及乙肝发作。这些药物有免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤等)，B淋巴细胞活性抑制剂(如利妥昔单抗或奥法木单抗)，蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)，糖皮质激素，肿瘤坏死因子(TNF)α抑制剂(如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗)，细胞因子或整合酶抑制剂(如阿贝西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗)，酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼、尼罗替尼)。在应用上述药物的过程中，若出现肝功能异常和乙肝发作，则称为乙型肝炎再活动。
因此，病情稳定的慢性乙肝病毒感染者在患有其他疾病并应用上述药物时，根据情况应采取预防性抗病毒治疗，以防止乙肝发作。
与慢性乙型肝炎一样，上述这些情况一旦应用抗病毒药物治疗就不能轻易停药，否则容易出现乙肝反复发作。
预防乙肝发作和复发，要规律应用抗病毒药物，还要在治疗过程中及治疗结束后，密切监测HBV-DNA水平。在治疗过程中一旦出现病毒学反弹应考虑乙肝病毒变异耐药，如果不及时采取措施，接踵而至的便是生化学反弹。因此，应在抗病毒治疗中每3~6个月检测一次HBV-DNA，以便及时发现乙肝病毒变异耐药，及时调整治疗方案。在治疗结束后，也应密切监测HBV-DNA及肝功能。一旦病毒学反弹，就有可能出现生化学反弹，也就会出现乙肝复发可能，需要干预时应提早干预。即便达到临床治愈时也不能掉以轻心，临床治愈者也有可能出现乙肝再活动，这是因为虽然HBsAg转阴了，但是体内的cccDNA〔乙肝病毒前基因组RNA(核糖核酸)复制的原始模板〕有可能没有被完全清除。即使是患者达到停药标准，也应该定期复查。
患者停药3个月内应每月检测1次肝功能及HBV-DNA，之后每3个月检测1次，乙肝“两对半”应每3~6个月检测1次。上述检查至少要坚持1年，以便及时发现肝炎复发及肝功能恶化。此后，对于持续ALT(谷丙转氨酶)正常，且HBV-DNA低于检测下限者，建议至少半年进行1次HBV-DNA、肝功能、AFP(甲胎蛋白)和超声影像检查。对于ALT正常但HBV-DNA阳性患者，建议每3~6个月进行1次HBV-DNA、ALT、AFP和超声影像检查。
防止和减少乙肝的发作和复发，关键环节在于乙肝病毒控制上，只要乙肝病毒持续被抑制，持续低于检测下限，肝脏的炎症就趋于改善，肝功能就趋于正常，临床症状就趋于消失；反之，如果乙肝病毒处于高病毒载量，就容易出现肝炎的复发。因此，有效、持续抗病毒治疗是关键。
患者一旦应用抗病毒治疗，必须提高治疗依从性，坚持长期规律用药，防止和减少乙肝复发。抗病毒治疗期间不能随意减量、中断、停药，否则容易出现乙肝病毒变异和耐药，导致乙肝复发。
在达到治疗目标时，还要坚持巩固治疗，口服抗病毒药物治疗的总疗程应不少于4年。达标后，也就是达到HBV-DNA低于检测下限，HBeAg(乙型肝炎E抗原)血清学转换、肝功能正常，且这些指标每半年检测1次仍然达标时，至少应继续巩固治疗3年，才可以考虑停药，当然适当延长疗程可以减少乙肝复发。
患者即便是HBsAg持续转阴超过一年半，停药后也应密切监测，以便及时发现病毒学和生化学反弹，及时干预。
(作者供职于郑州大学第一附属医院)