癌症免疫疗法不是人人都有效
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北大肿瘤医院消化肿瘤内科 刘畅 鲁智豪 沈琳
近日，美国的詹姆斯·艾利森和日本的本庶佑两位科学家获得了2018年诺贝尔生理学或医学奖，获奖理由是：他们通过抑制免疫负调节机制，发现了新的癌症治疗方法。
一直以来人们对癌症最为常见的疗法是先识别出癌细胞，再进行针对性的治疗。而“癌症免疫疗法”的思路则是通过人体自身的免疫系统消灭癌细胞。这与手术、放疗和化疗等手段明显不同。目前，在国内医生也已经开始应用这一免疫疗法进行临床治疗，而对于这一新疗法患者以及家属通常会有些疑问，针对这些问题，北京肿瘤医院的专家给予了解答。
老张4年前发现乙状结肠癌后在当地医院进行了根治性手术切除，3年前复查发现双肺转移，遂在医院开始全身化疗，其间因肿瘤进展、无法耐受的不良反应等原因，前后曾应用多线化疗药物，并联合靶向治疗。近期复查提示双肺转移灶再次增大，于是到肿瘤医院进一步就诊。
什么是免疫治疗
老张：我已经跟癌症“斗争”4年了，大大小小的药物也都试过了，有的一开始效果很好，但是逐步就不管用了。也尝试了不同的靶向药，却因为有些不良反应没办法继续用药。我实在是没办法了，最近听说有了免疫治疗疗法，说是特别厉害，那到底什么是免疫治疗呢？
医生：免疫治疗是近几年兴起的新疗法，完全不同于以前大家所认识的化疗、靶向治疗或是放疗。打个比方，我们人体的免疫系统就好比身体内的警察，它们的责任是及时识别并清除体内的“罪犯细胞”，保护人不受到疾病的困扰。然而，有些“罪犯细胞”如肿瘤细胞，它们非常狡猾，能“乔装打扮”成正常细胞的模样，这样警察就无法发现它们了。所以，免疫治疗的作用是调节人自身的免疫系统，打破肿瘤的伪装，进而靠人体自己的免疫力来杀伤肿瘤。现在比较成熟的药物是免疫检查点抑制剂，比如PD-1抗体(本庶佑发现的)、PD-L1抗体、CTLA4抗体(詹姆斯·艾利森发现的)。
免疫治疗也是双刃剑
老张：我还听说免疫治疗不像化疗有很多副作用，是不是风险小很多？
医生：免疫治疗虽然不像化疗会引起明显的骨髓抑制、恶心呕吐等常见不良反应，但也存在着自身独特的不良反应。体内的“警察细胞”也可能会被过度激活，不仅仅攻击肿瘤细胞，还可能攻击我们自身的器官，引起皮肤毒性、肝损伤、肺损伤、胃肠道损伤等等。轻度的不良反应需要密切观察，若出现严重的不良反应，倒也不用太担心，我们也有相应的应对措施和药物治疗。当然这都需要在用药的过程中密切监测，不可掉以轻心。
老张：看来免疫治疗也会是把双刃剑。那用药过程中如何避免不良反应呢？
医生：没错，免疫治疗的目标是放大它的优点，且尽量规避它的不良反应。患者在用药之前，首先要保证其心脏、肾脏、肝脏等功能都在正常范围，还要排除活动性的感染、活动性自身免疫性疾病，因为免疫治疗可能会加重原有的疾病。其次，在治疗过程中，要定期复查肝肾功能、淀粉酶、电解质、心肌酶谱、心电图、内分泌功能等检查，若出现新发的皮疹、腹泻、呼吸困难、心律不齐等症状，患者应及时向医生反映，努力做到早发现、早干预。
免疫治疗不是人人都有疗效
老张：说是这个免疫治疗能一下子把肿瘤杀灭光，那是不是意味着用一次药肿瘤就彻底治愈了？
医生：很多人都有你这样的期望，但是就目前的医学发展来说，还不能把这类药物过于神化，我们仍要理性看待。有些癌症，如某些类型的淋巴瘤、恶性黑色素瘤等，用这类药物反应很好。对于消化道的肿瘤，约有20%的病人用药后肿瘤能够明显的缩小。所以，并不是人人都会出现明显的疗效，而且起效的速度很慢，一般3至4个月才能看出效果。另外，还有10%的病人在免疫治疗后会出现肿瘤的加速增长，被医生称之为“超进展”现象，具体的原因目前还不确定。因此，具体什么样的病人适合免疫治疗，这是全球医疗界都在研究的热点，我们医院也正在开展相关的临床试验。
老张：既然不是人人都会有效，那哪些病人用了效果好啊？
医生：现在已知的，存在微卫星(人的一种基因)高度不稳定的肿瘤对免疫治疗有很好的反应。也恰恰是因为这一点，美国已经批准PD-1单抗用于所有在微卫星高度不稳定的实体肿瘤，这完全不同于以往根据瘤种不同而治疗不同的抗肿瘤模式。此外，肿瘤高突变负荷的患者疗效较好，肿瘤细胞PD-L1的表达越高，也可能更有机会出现肿瘤的缩小，这目前还没有统一的结论。
要想知道自己的肿瘤微卫星状态，需要您把肿瘤标本的蜡块或白片送到病理科进一步做检测，这个标本可以是做胃镜、肠镜的活检标本，也可以是手术切除的标本。如果您是微卫星高度不稳定的患者，那说明您非常适合免疫检查点抑制剂的治疗。