如何治疗肾虚髓亏证
□马云枝
方某，女，80岁。患者既往有糖尿病、高血压病和脑梗死病史。
患者于1年前出现头昏不清，健忘乏力，时有丢三落四，出门忘落锁等现象，时常忘记刚说过的话及刚做过的事，无走失迷路，平素伴二目干涩，视物昏花，耳鸣及腰酸软等症状。家属诉说其性格逐渐偏执，间断在医院门诊治疗，病情尚稳定。
半个月前，患者无诱因出现上述症状加重，并出现双下肢软弱无力，行走不稳，拖曳等，为进一步诊疗，来笔者所在医院就诊。患者发病以来，神志尚清，神情倦怠，反应迟钝，面部表情缺乏，思维尚合理，查体时尚合作，对答基本切题，睡眠差，食欲尚可，大便干结，小便基本正常。
查体：头发花白干枯，全身散在老年斑，记忆力、计算力、听力都有所减退，理解力稍差，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，口角低垂，伸舌基本居中，心肺听诊未见异常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，肌张力基本正常，腱反射存在，轻瘫试验阳性，右侧巴氏征、夏多克氏征弱阳性，脑膜刺激征阴性。患者头颅双侧小脑半球、桥脑、左侧额颞枕叶及双侧基底节、丘脑多发脑梗死，双侧海马体积缩小，双侧侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘。
中医诊断：阿尔茨海默病。眩晕、肾虚髓亏、痰瘀阻窍。
治疗原则：补益肝肾，健脾化痰通络。
方药：地黄饮子加减。酒萸肉30克，石斛12克，麦冬12克，五味子12克，石菖蒲12克，远志12克，茯苓15克，肉苁蓉15克，薄荷15克，丹参30克，巴戟天15克，枳实12克，白僵蚕15克，全蝎15克，川芎10克，炙甘草3克。共5剂，水煎，每天服用1剂。
二诊：患者神志清，精神尚可，反应迟钝，思维尚合理。患者自述头晕不适现象较治疗前明显改善，双下肢较前有力，但有时健忘，睡眠尚可，饮食一般，大小便基本正常。按上方继续服用4剂。
三诊：患者自述整体情况较二诊时明显改善，头晕、健忘、耳鸣等现象均好转，仍偶尔出现双下肢无力现象。笔者调整用药，选方独活寄生汤加减。
方药：杜仲15克，川牛膝15克，秦艽15克，防风15克，细辛3克，当归15克，白芍15克，党参12克，熟地黄15克，独活15克，桑寄生20克，茯苓15克，枳实12克，白僵蚕15克，蜈蚣2条，全蝎15克，炙甘草3克。共5剂，水煎，每天服用1剂。
该病病位在脑，病变脏腑涉及肝脾肾三脏，总属本虚标实之证。患者为耄耋之年，以本虚为主，年老体弱，肝肾亏虚，肝藏血，主筋脉，肾藏精，主骨，精血同源，肝肾同源，肝肾亏虚，精血乏源，先天之本不足。脑为髓海，精明之府，依赖于肝肾精血及脾之精微物质的濡养，若髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，神机失用而健忘乏力；发为血之余，气血亏虚而头发干枯花白；脾主四肢肌肉，主运化水液及精微物质，为后天之本，气血化生之源。考虑患者平素饮食不节，中焦气机不畅，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内生，气血化生乏源，筋脉、骨节、肌肉失荣而加重肢体无力；清阳不升，脑窍失荣而加重头晕，痰瘀互阻，阻滞脑窍而发病，故治疗时当以补虚为主。选用滋补肝肾之地黄饮子加减，添加白僵蚕、全蝎以搜风通络，丹参以活血化瘀，茯苓健脾化痰，上达巅顶、下达血海之川芎以行气活血，枳实以缓解大便干结，全方配伍，补而不滞。考虑患者肝肾亏虚，气血不足，筋骨失荣，脚弱腿软，亦可选方独活寄生汤加减。
(作者供职于河南中医药大学第一附属医院)
方某，女，80岁。患者既往有糖尿病、高血压病和脑梗死病史。
患者于1年前出现头昏不清，健忘乏力，时有丢三落四，出门忘落锁等现象，时常忘记刚说过的话及刚做过的事，无走失迷路，平素伴二目干涩，视物昏花，耳鸣及腰酸软等症状。家属诉说其性格逐渐偏执，间断在医院门诊治疗，病情尚稳定。
半个月前，患者无诱因出现上述症状加重，并出现双下肢软弱无力，行走不稳，拖曳等，为进一步诊疗，来笔者所在医院就诊。患者发病以来，神志尚清，神情倦怠，反应迟钝，面部表情缺乏，思维尚合理，查体时尚合作，对答基本切题，睡眠差，食欲尚可，大便干结，小便基本正常。
查体：头发花白干枯，全身散在老年斑，记忆力、计算力、听力都有所减退，理解力稍差，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，口角低垂，伸舌基本居中，心肺听诊未见异常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，肌张力基本正常，腱反射存在，轻瘫试验阳性，右侧巴氏征、夏多克氏征弱阳性，脑膜刺激征阴性。患者头颅双侧小脑半球、桥脑、左侧额颞枕叶及双侧基底节、丘脑多发脑梗死，双侧海马体积缩小，双侧侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘。
中医诊断：阿尔茨海默病。眩晕、肾虚髓亏、痰瘀阻窍。
治疗原则：补益肝肾，健脾化痰通络。
方药：地黄饮子加减。酒萸肉30克，石斛12克，麦冬12克，五味子12克，石菖蒲12克，远志12克，茯苓15克，肉苁蓉15克，薄荷15克，丹参30克，巴戟天15克，枳实12克，白僵蚕15克，全蝎15克，川芎10克，炙甘草3克。共5剂，水煎，每天服用1剂。
二诊：患者神志清，精神尚可，反应迟钝，思维尚合理。患者自述头晕不适现象较治疗前明显改善，双下肢较前有力，但有时健忘，睡眠尚可，饮食一般，大小便基本正常。按上方继续服用4剂。
三诊：患者自述整体情况较二诊时明显改善，头晕、健忘、耳鸣等现象均好转，仍偶尔出现双下肢无力现象。笔者调整用药，选方独活寄生汤加减。
方药：杜仲15克，川牛膝15克，秦艽15克，防风15克，细辛3克，当归15克，白芍15克，党参12克，熟地黄15克，独活15克，桑寄生20克，茯苓15克，枳实12克，白僵蚕15克，蜈蚣2条，全蝎15克，炙甘草3克。共5剂，水煎，每天服用1剂。
该病病位在脑，病变脏腑涉及肝脾肾三脏，总属本虚标实之证。患者为耄耋之年，以本虚为主，年老体弱，肝肾亏虚，肝藏血，主筋脉，肾藏精，主骨，精血同源，肝肾同源，肝肾亏虚，精血乏源，先天之本不足。脑为髓海，精明之府，依赖于肝肾精血及脾之精微物质的濡养，若髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，神机失用而健忘乏力；发为血之余，气血亏虚而头发干枯花白；脾主四肢肌肉，主运化水液及精微物质，为后天之本，气血化生之源。考虑患者平素饮食不节，中焦气机不畅，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内生，气血化生乏源，筋脉、骨节、肌肉失荣而加重肢体无力；清阳不升，脑窍失荣而加重头晕，痰瘀互阻，阻滞脑窍而发病，故治疗时当以补虚为主。选用滋补肝肾之地黄饮子加减，添加白僵蚕、全蝎以搜风通络，丹参以活血化瘀，茯苓健脾化痰，上达巅顶、下达血海之川芎以行气活血，枳实以缓解大便干结，全方配伍，补而不滞。考虑患者肝肾亏虚，气血不足，筋骨失荣，脚弱腿软，亦可选方独活寄生汤加减。
(作者供职于河南中医药大学第一附属医院)