掌握《十问歌》 自辨寒热虚实（上）
掌握《十问歌》 自辨寒热虚实(上)
□刘培民
提起中医，人们首先会想到“望、闻、问、切”。而问诊作为四诊之一，不单单是获取疾病诊断线索的重要途径，也是增加医患沟通、调畅患者情志、治疗“未病之病”的最佳手段。问诊涉及的内容十分广泛，而中医《十问歌》(即一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验)则很好地总结了“诊治之要领，临证之首务”。
问寒热
寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。问寒热指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒是指患者自觉怕冷，可分为3种：遇风觉冷，谓之恶风；自觉怕冷，多加衣被或近火取暖不能缓解者谓之恶寒；若加衣被或近火取暖能够缓解者谓之畏寒。热指发热，包括体温升高，或体温正常而自觉全身或局部发热的感觉。由于寒、热之间的关系，可构成恶寒与发热同时出现的“恶寒发热”，只感觉寒冷而不发热的“但寒不热”，只感觉发热而不怕冷的“但热不寒”，恶寒与发热交替而发的“寒热往来”。
问汗
汗液是阳气蒸化津液出于腠理而成，正所谓“阳加于阴谓之汗”。一个“汗”字，反映出人体阴阳和表里两方面的变化。问汗主要诊察有无汗出及其部位、时间、性质、多少等。
表证辨汗 表证无汗为表实，多为外感风寒；表证有汗为表虚，或表热证。
里证辨汗 汗出不已，动则加重者为自汗，多因阳气虚损，卫阳不固；睡觉时汗出，睡醒后则汗止者为盗汗，多属阴虚内热；身体大热而大汗出，多为里热炽盛，迫津外泄；汗热而味咸，脉细数无力，多为亡阴之证；汗凉而味淡，脉微欲绝者，多为亡阳之证；先恶寒战栗，继而全身大汗者为战汗，多见于急性热病正邪剧烈交争，为疾病之转折点，汗出热退，脉静身凉为邪去正复之吉兆；汗出身热，烦躁不安，脉来急促为邪盛正衰之危候。
局部辨汗 头汗可因阳热或湿热，额部汗出，脉微欲绝，为元阳离散，虚阳浮越之危象；半身汗出者，多无汗部位为病侧，可因痰湿或风湿阻滞，或营卫不和，或中风偏枯；手足心汗出甚者，多因脾胃湿热，或阴经郁热而致。
问头身
“问其头可察上下，问其身可察表里”。头为诸阳之会，精明之府；周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血之荣。无论外感还是内伤，皆可引起头、全身、四肢病证。问头身，主要包括头晕、身重、身痒、麻木、乏力、挛急等患者自觉症状，并逐一询问症状持续时间、有无明显诱因、表现特点、缓解因素和主要兼证等。如头痛者多感受风邪，治疗时应搭配疏风药物。除此之外，“火盛于内”也可表现为头痛，但这部分患者除了头痛外，身体其他部位也会同步有热证的表现，如咽喉疼痛等。
问大小便
大便的排泄与脾胃的受纳运化、肾阳的温煦、肝的疏泄、脾气的肃降均有着密切的关系；小便的排出与肾的气化、脾的运化、肺的肃降和三焦的通调有着密切的关系。所以，“大小便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨寒热虚实”。在临床上问大小便，主要是询问大小便次数、便量、性状、颜色、气味以及排便时间、排便时的感觉和有无伴随症状，这些方面的变化提示着患者一身之寒热虚实演化。
问饮食
脾胃是人体最重要的器官之一，是气血生化之源。人体的生长发育、维持生命的一切营养物质都是靠脾胃供给。一旦脾胃功能失常，人体的生长发育、新陈代谢都会受到严重影响。食少纳呆者，或为脾胃气虚，或为内伤食滞，或为湿邪困脾；厌食脘胀，嗳腐吞酸，多为食停胃脘；喜热食或食后常感饱胀，多是脾胃虚寒；厌食油腻，胁胀呕恶，可见于肝胆湿热，横逆犯胃；消谷善饥者，多为胃火炽盛，伴有多饮多尿者，可见于消渴病；饥不欲食者，常为胃阴不足所致；食入即吐，其势较猛，多属胃中实火上逆；朝食暮吐，暮食朝吐，多因脾胃虚寒；吞咽艰涩，哽噎不顺，胸膈阻塞者，可见于噎膈证；小儿嗜食异物，如泥土、纸张、生米等，可见于虫积、疳积证。在诊疗过程中，若患者食欲减退、食量减少、日渐消瘦，表示脾胃功能渐衰，预后较差；若患者食欲食量逐渐转好，为胃气渐复，预后良好；但若危重患者突然食量大增，称为“除中”，是胃气败绝的“回光返照”之征象。所以，问饮食可以了解脾胃功能的盛衰及疾病的预后转归。
(作者供职于河南省中医院)
□刘培民
提起中医，人们首先会想到“望、闻、问、切”。而问诊作为四诊之一，不单单是获取疾病诊断线索的重要途径，也是增加医患沟通、调畅患者情志、治疗“未病之病”的最佳手段。问诊涉及的内容十分广泛，而中医《十问歌》(即一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验)则很好地总结了“诊治之要领，临证之首务”。
问寒热
寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。问寒热指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒是指患者自觉怕冷，可分为3种：遇风觉冷，谓之恶风；自觉怕冷，多加衣被或近火取暖不能缓解者谓之恶寒；若加衣被或近火取暖能够缓解者谓之畏寒。热指发热，包括体温升高，或体温正常而自觉全身或局部发热的感觉。由于寒、热之间的关系，可构成恶寒与发热同时出现的“恶寒发热”，只感觉寒冷而不发热的“但寒不热”，只感觉发热而不怕冷的“但热不寒”，恶寒与发热交替而发的“寒热往来”。
问汗
汗液是阳气蒸化津液出于腠理而成，正所谓“阳加于阴谓之汗”。一个“汗”字，反映出人体阴阳和表里两方面的变化。问汗主要诊察有无汗出及其部位、时间、性质、多少等。
表证辨汗 表证无汗为表实，多为外感风寒；表证有汗为表虚，或表热证。
里证辨汗 汗出不已，动则加重者为自汗，多因阳气虚损，卫阳不固；睡觉时汗出，睡醒后则汗止者为盗汗，多属阴虚内热；身体大热而大汗出，多为里热炽盛，迫津外泄；汗热而味咸，脉细数无力，多为亡阴之证；汗凉而味淡，脉微欲绝者，多为亡阳之证；先恶寒战栗，继而全身大汗者为战汗，多见于急性热病正邪剧烈交争，为疾病之转折点，汗出热退，脉静身凉为邪去正复之吉兆；汗出身热，烦躁不安，脉来急促为邪盛正衰之危候。
局部辨汗 头汗可因阳热或湿热，额部汗出，脉微欲绝，为元阳离散，虚阳浮越之危象；半身汗出者，多无汗部位为病侧，可因痰湿或风湿阻滞，或营卫不和，或中风偏枯；手足心汗出甚者，多因脾胃湿热，或阴经郁热而致。
问头身
“问其头可察上下，问其身可察表里”。头为诸阳之会，精明之府；周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血之荣。无论外感还是内伤，皆可引起头、全身、四肢病证。问头身，主要包括头晕、身重、身痒、麻木、乏力、挛急等患者自觉症状，并逐一询问症状持续时间、有无明显诱因、表现特点、缓解因素和主要兼证等。如头痛者多感受风邪，治疗时应搭配疏风药物。除此之外，“火盛于内”也可表现为头痛，但这部分患者除了头痛外，身体其他部位也会同步有热证的表现，如咽喉疼痛等。
问大小便
大便的排泄与脾胃的受纳运化、肾阳的温煦、肝的疏泄、脾气的肃降均有着密切的关系；小便的排出与肾的气化、脾的运化、肺的肃降和三焦的通调有着密切的关系。所以，“大小便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨寒热虚实”。在临床上问大小便，主要是询问大小便次数、便量、性状、颜色、气味以及排便时间、排便时的感觉和有无伴随症状，这些方面的变化提示着患者一身之寒热虚实演化。
问饮食
脾胃是人体最重要的器官之一，是气血生化之源。人体的生长发育、维持生命的一切营养物质都是靠脾胃供给。一旦脾胃功能失常，人体的生长发育、新陈代谢都会受到严重影响。食少纳呆者，或为脾胃气虚，或为内伤食滞，或为湿邪困脾；厌食脘胀，嗳腐吞酸，多为食停胃脘；喜热食或食后常感饱胀，多是脾胃虚寒；厌食油腻，胁胀呕恶，可见于肝胆湿热，横逆犯胃；消谷善饥者，多为胃火炽盛，伴有多饮多尿者，可见于消渴病；饥不欲食者，常为胃阴不足所致；食入即吐，其势较猛，多属胃中实火上逆；朝食暮吐，暮食朝吐，多因脾胃虚寒；吞咽艰涩，哽噎不顺，胸膈阻塞者，可见于噎膈证；小儿嗜食异物，如泥土、纸张、生米等，可见于虫积、疳积证。在诊疗过程中，若患者食欲减退、食量减少、日渐消瘦，表示脾胃功能渐衰，预后较差；若患者食欲食量逐渐转好，为胃气渐复，预后良好；但若危重患者突然食量大增，称为“除中”，是胃气败绝的“回光返照”之征象。所以，问饮食可以了解脾胃功能的盛衰及疾病的预后转归。
(作者供职于河南省中医院)