糖尿病管控有了新动向
糖尿病管控有了新动向
受访专家：中华医学会糖尿病学分会副主任委员、上海长海医院内分泌科主任医师 邹大进
本报记者 水 欣
编者的话：我国糖尿病防治的形势严峻，截至2017年，全国共有1.14亿糖尿病患者，患病人数位列世界第一。目前，中国糖尿病成人患病率为10.9%，这意味着十个成人里边就有一个糖尿病。在如此形势下，糖尿病领域五大新趋势值得关注。
并发症：统统都要防住
以前很多人眼里的2型糖尿病，是一种“以血糖升高为核心的”单一疾病。但是近年来随着对糖尿病认识的进一步加深，医学界开始把糖尿病和发病前后的共患病和并发症联系起来，把它们看做是一个“疾病群”。
糖尿病有很多种并发症，急性的有糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态，慢性的有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等。中华医学会糖尿病学分会副主任委员邹大进教授告诉记者，此前由于糖尿病并发症管控不到位，很多患者发现并发症时，已经难以逆转。“这就像是‘木桶定律 ’，只要有一个短板，糖尿病患者的生命之水就会从短板流出。”邹大进表示。现在临床会把糖尿病的整个病程分为不同阶段，将病人有无并发症、并发症处于哪个阶段等因素，都纳入考虑，进行充分评估。
, 百拇医药
《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》为不同阶段的糖尿病患者提出了建议：新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，要降低并发症的发生风险；对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者，建议增强对降糖、降压、调脂方面的关注，必要时应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以防心血管疾病和糖尿病微血管病变发生。此外，不同并发症的患者所用的降糖药是不一样的，若患者有动脉粥样硬化性的心血管疾病、心衰和慢性肾病，就要将SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂作为优选降糖药。因此，在发现并发症的同时，患者应及时与医生沟通用药问题。▲
监测
指标更加全面
过去在糖尿病管控上有种“血糖中心论”，糖尿病患者只需要管好血糖就行了，而现在“血糖中心论”已经被摒弃了。诱发糖尿病并发症危险因素有很多，血糖控制不佳只占1/4，还有体重增加、甘油三酯和胆固醇增高、血压升高、营养治疗不正确、抽烟、缺乏运动等原因。
, 百拇医药
要想管控这些危险因素，病情监测就需要做到更详细。首先血糖检测的技术手段有所提高，能更全面地反映血糖控制情况。以前患者测血糖常用指尖血糖测定方法，一天测4~7次，手指头都扎烂了，痛苦又麻烦，血糖监测结果还不尽人意。现在已经有了连续性的血糖监测，一个感受器放在手臂上，就能维持两个星期血糖谱的自动检测，相较而言更准确便捷。
糖尿病患者也从单一的血糖检测，转变成了多维立体检测。邹大进说，除血糖检测之外，糖尿病患者也需要关注体重、血压、胆固醇等指标。2型糖尿病最新综合调控目标最新控制标准为：1.空腹血糖应控制在4.4~7毫摩尔/升，非空腹血糖≤10毫摩尔/升；2.糖化血红蛋白小于7%；3.血压小于140/80毫米汞柱；4.总胆固醇小于4.5毫摩尔/升，低密度脂蛋白小于1.8~2.6毫摩尔/升，甘油三酯小于1.7毫摩尔/升；5.体重指数小于24；6.有氧运动每周超过150分钟。▲
体重控制要分年龄
, 百拇医药
肥胖是2型糖尿病的常见伴发症，肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关，以前人们认为只要胖就会导致代谢的异常，但是现在对肥胖有了新的认识。体重指数(BMI)通常是判断肥胖的标准。中国成人居民的BMI衡量标准是：≤18.4为消瘦，18.5~23.9为正常，24~27.9为超重，≥28为肥胖。
但是有一部分人叫做代谢正常肥胖，他们虽然BMI指数高，但是代谢综合征涉及的各项生化指标均正常，同时也没有肥胖诱发的心、脑、肾等并发症，并且具有良好的心理和社会适应能力。为什么胖还代谢正常？这是由于他们皮下脂肪储存的能力比较强，肝脏的脂肪也很少，这类人群约占肥胖人群的20%~30%。
此外，肥胖对各年龄段的影响不能一概而论，老年肥胖比年轻人肥胖的危害要低。一项针对5万多名患者的体检数据的研究发现，中青年人群中高BMI水平显著增加糖尿病转化率，随着年龄的增加，BMI水平对糖尿病转化率的影响逐渐下降。在老年人群中，肥胖并不是导致糖尿病的主要因素，这部分人群BMI逐渐下降。高龄人群BMI非常低，因此预防糖尿病的措施要因人群而异，老年人群不应过分强调减重。
, 百拇医药
邹大进强调，没有所谓的“健康型肥胖”，患者虽然代谢正常，但是也可能会有睡觉打呼和骨关节炎等问题，因此适度控制体重也是必要的。他提示，老年糖尿病患者若BMI指数在28以上，就要重视能量代谢平衡，适度减轻体重。▲
管理
人群逐渐细分
在以前的糖尿病管理实践中，通常把得了糖尿病的患者看作是一个笼统模糊的“大群”，而现在开始“细化”到不同临床特征和类型。
邹大进介绍说，不同类型的糖尿病，其治疗的手段、监控方式、并发症、预后都不一样，糖尿病要想精准治疗，必须要加以细分。按照病因，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型。其中2型糖尿病囊括类型非常多，据人群特点划分，主要有以下几种类型：第一个类型是肥胖型糖尿病，肥胖的糖尿病患者主要有能量过剩问题，把能量过剩纠正，减轻体重，减少脂肪以后，85%的患者病情可以自行缓解。
, http://www.100md.com
第二个类型是年轻时起病的糖尿病，患者年龄小于30岁。这种糖尿病通常病因比较复杂，有很多都是遗传因素或特殊原因导致，需要慎重对待。治疗时首先把病因鉴别出来，糖尿病就可以管控好。
第三种类型是老年性糖尿病。它要与年轻起病的糖尿病区别对待，比如考虑到老年患者慢性病多，平时服药类型比较多，很容易忘记吃药，诱发低血糖不良后果，其有特殊的处理办法。此外，老年性糖尿病在降糖目标上相对更宽松。还有一类属于胰岛素抵抗类糖尿病。▲
人工智能
成为新的趋势
未来在糖尿病管理过程中，人工智能辅助决策和辅助支持系统会承担越来越重要的角色。目前医疗上已经可以通过人机连接，在1型糖尿病人群中实现智能人工胰腺的半自动化血糖管理。
此外，人工智能还将在并发症检测上发挥更大的作用。目前判别糖尿病视网膜病变主要靠医生经验，假如医生没经过训练，就不会知道视网膜病变到底处于哪一级。目前眼底照相机的出现，让机器协助判断成为了可能，它能读成千上万张眼底图像，从而尽早发现糖尿病视网膜损害。
一滴尿液检测出代谢缺陷也将成为可能，欧美国家正在进行相关研究，未来我们可通过尿液里的代谢产物，发现究竟哪种代谢缺陷导致糖尿病恶化。另外，人工智能可通过分析大量糖尿病数据，开出规范化处方，患者只需拿着处方到社区配药，所获得的医疗服务与高层次专科医生几乎无异。▲, 百拇医药
受访专家：中华医学会糖尿病学分会副主任委员、上海长海医院内分泌科主任医师 邹大进
本报记者 水 欣
编者的话：我国糖尿病防治的形势严峻，截至2017年，全国共有1.14亿糖尿病患者，患病人数位列世界第一。目前，中国糖尿病成人患病率为10.9%，这意味着十个成人里边就有一个糖尿病。在如此形势下，糖尿病领域五大新趋势值得关注。
并发症：统统都要防住
以前很多人眼里的2型糖尿病，是一种“以血糖升高为核心的”单一疾病。但是近年来随着对糖尿病认识的进一步加深，医学界开始把糖尿病和发病前后的共患病和并发症联系起来，把它们看做是一个“疾病群”。
糖尿病有很多种并发症，急性的有糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态，慢性的有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等。中华医学会糖尿病学分会副主任委员邹大进教授告诉记者，此前由于糖尿病并发症管控不到位，很多患者发现并发症时，已经难以逆转。“这就像是‘木桶定律 ’，只要有一个短板，糖尿病患者的生命之水就会从短板流出。”邹大进表示。现在临床会把糖尿病的整个病程分为不同阶段，将病人有无并发症、并发症处于哪个阶段等因素，都纳入考虑，进行充分评估。
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《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》为不同阶段的糖尿病患者提出了建议：新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，要降低并发症的发生风险；对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者，建议增强对降糖、降压、调脂方面的关注，必要时应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以防心血管疾病和糖尿病微血管病变发生。此外，不同并发症的患者所用的降糖药是不一样的，若患者有动脉粥样硬化性的心血管疾病、心衰和慢性肾病，就要将SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂作为优选降糖药。因此，在发现并发症的同时，患者应及时与医生沟通用药问题。▲
监测
指标更加全面
过去在糖尿病管控上有种“血糖中心论”，糖尿病患者只需要管好血糖就行了，而现在“血糖中心论”已经被摒弃了。诱发糖尿病并发症危险因素有很多，血糖控制不佳只占1/4，还有体重增加、甘油三酯和胆固醇增高、血压升高、营养治疗不正确、抽烟、缺乏运动等原因。
, 百拇医药
要想管控这些危险因素，病情监测就需要做到更详细。首先血糖检测的技术手段有所提高，能更全面地反映血糖控制情况。以前患者测血糖常用指尖血糖测定方法，一天测4~7次，手指头都扎烂了，痛苦又麻烦，血糖监测结果还不尽人意。现在已经有了连续性的血糖监测，一个感受器放在手臂上，就能维持两个星期血糖谱的自动检测，相较而言更准确便捷。
糖尿病患者也从单一的血糖检测，转变成了多维立体检测。邹大进说，除血糖检测之外，糖尿病患者也需要关注体重、血压、胆固醇等指标。2型糖尿病最新综合调控目标最新控制标准为：1.空腹血糖应控制在4.4~7毫摩尔/升，非空腹血糖≤10毫摩尔/升；2.糖化血红蛋白小于7%；3.血压小于140/80毫米汞柱；4.总胆固醇小于4.5毫摩尔/升，低密度脂蛋白小于1.8~2.6毫摩尔/升，甘油三酯小于1.7毫摩尔/升；5.体重指数小于24；6.有氧运动每周超过150分钟。▲
体重控制要分年龄
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肥胖是2型糖尿病的常见伴发症，肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关，以前人们认为只要胖就会导致代谢的异常，但是现在对肥胖有了新的认识。体重指数(BMI)通常是判断肥胖的标准。中国成人居民的BMI衡量标准是：≤18.4为消瘦，18.5~23.9为正常，24~27.9为超重，≥28为肥胖。
但是有一部分人叫做代谢正常肥胖，他们虽然BMI指数高，但是代谢综合征涉及的各项生化指标均正常，同时也没有肥胖诱发的心、脑、肾等并发症，并且具有良好的心理和社会适应能力。为什么胖还代谢正常？这是由于他们皮下脂肪储存的能力比较强，肝脏的脂肪也很少，这类人群约占肥胖人群的20%~30%。
此外，肥胖对各年龄段的影响不能一概而论，老年肥胖比年轻人肥胖的危害要低。一项针对5万多名患者的体检数据的研究发现，中青年人群中高BMI水平显著增加糖尿病转化率，随着年龄的增加，BMI水平对糖尿病转化率的影响逐渐下降。在老年人群中，肥胖并不是导致糖尿病的主要因素，这部分人群BMI逐渐下降。高龄人群BMI非常低，因此预防糖尿病的措施要因人群而异，老年人群不应过分强调减重。
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邹大进强调，没有所谓的“健康型肥胖”，患者虽然代谢正常，但是也可能会有睡觉打呼和骨关节炎等问题，因此适度控制体重也是必要的。他提示，老年糖尿病患者若BMI指数在28以上，就要重视能量代谢平衡，适度减轻体重。▲
管理
人群逐渐细分
在以前的糖尿病管理实践中，通常把得了糖尿病的患者看作是一个笼统模糊的“大群”，而现在开始“细化”到不同临床特征和类型。
邹大进介绍说，不同类型的糖尿病，其治疗的手段、监控方式、并发症、预后都不一样，糖尿病要想精准治疗，必须要加以细分。按照病因，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型。其中2型糖尿病囊括类型非常多，据人群特点划分，主要有以下几种类型：第一个类型是肥胖型糖尿病，肥胖的糖尿病患者主要有能量过剩问题，把能量过剩纠正，减轻体重，减少脂肪以后，85%的患者病情可以自行缓解。
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第二个类型是年轻时起病的糖尿病，患者年龄小于30岁。这种糖尿病通常病因比较复杂，有很多都是遗传因素或特殊原因导致，需要慎重对待。治疗时首先把病因鉴别出来，糖尿病就可以管控好。
第三种类型是老年性糖尿病。它要与年轻起病的糖尿病区别对待，比如考虑到老年患者慢性病多，平时服药类型比较多，很容易忘记吃药，诱发低血糖不良后果，其有特殊的处理办法。此外，老年性糖尿病在降糖目标上相对更宽松。还有一类属于胰岛素抵抗类糖尿病。▲
人工智能
成为新的趋势
未来在糖尿病管理过程中，人工智能辅助决策和辅助支持系统会承担越来越重要的角色。目前医疗上已经可以通过人机连接，在1型糖尿病人群中实现智能人工胰腺的半自动化血糖管理。
此外，人工智能还将在并发症检测上发挥更大的作用。目前判别糖尿病视网膜病变主要靠医生经验，假如医生没经过训练，就不会知道视网膜病变到底处于哪一级。目前眼底照相机的出现，让机器协助判断成为了可能，它能读成千上万张眼底图像，从而尽早发现糖尿病视网膜损害。
一滴尿液检测出代谢缺陷也将成为可能，欧美国家正在进行相关研究，未来我们可通过尿液里的代谢产物，发现究竟哪种代谢缺陷导致糖尿病恶化。另外，人工智能可通过分析大量糖尿病数据，开出规范化处方，患者只需拿着处方到社区配药，所获得的医疗服务与高层次专科医生几乎无异。▲, 百拇医药