同为腹胀肠麻痹寒热虚实两不同
□郭宏强
近日，笔者参与会诊两名麻痹性肠梗阻患者。其中一人被中医诊断为阴液不足，另一人被中医诊断为寒湿积滞。案例一
何某，男，76岁。患者在某医院做了直肠癌根治手术后，进行化疗4个周期，出现了中性粒细胞缺乏并伴发热症状，患者家属紧急安排患者到笔者所在医院就诊。患者入院后，转入重症监护室进行诊治。
患者经过检查后，被确诊为化疗后IV度骨髓抑制，感染性休克，不完全性肠梗阻，肺部感染，左下肢深静脉血栓形成，低钠血症。患者在对症治疗后，各种症状好转，只有不完全性肠梗阻未见好转，造瘘口排出少量黄色稀便，请求会诊。
诊见：患者口干甚，全腹胀满，吸氧，喘促，气不上承，发热38.7摄氏度，叩诊全腹鼓音，听诊肠鸣音消失，查舌质红，无苔，脉弦细。
辨证：气阴两虚合并气滞。
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处方：玄参30克，麦冬30克，生地黄20克，黄芪60克，当归15克，天花粉30克，玉竹20克，厚朴15克，清半夏12克，人参6克，炙甘草6克，枳实6克。共7剂，水煎服，每天1剂。
患者会诊完的当天，因出现完全性肠梗阻，造瘘口无粪便排出，嘱咐主治医生每天将中药由营养管注入体内。患者阴液不足严重，如果不尽快治疗，可能会出现肝风内动等严重情况。患者治疗3天后，已有大便排出，可听到细小肠鸣音。嘱咐其继续用药。
方剂分析
患者做过直肠癌手术化疗后，出现IV度骨髓抑制合并重症感染，发热出汗，耗伤津液，口干甚，舌质赤红而无苔，全腹胀满，大便不通，此乃无水行舟。笔者重用增液汤加天花粉、玉竹增加胃肠津液；厚朴、枳实、半夏行其滞气，促气机下行；因气不上承，加黄芪、当归、人参补气血护正气；炙甘草调和诸药。
案例二
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刘某，女，59岁。患者因弥漫大B细胞淋巴瘤化疗结束后，出现腹痛腹胀，大便不排，请求会诊。
诊见：患者口干苦，全腹胀满，剑突下胀痛，大便不畅，乏力，上半身多汗，头顶胀满不适，手足心热，听诊肠鸣音消失，查舌质淡红，苔白厚，脉弦。
辨证：肝气犯胃，脾虚气滞。
处方：柴胡20克，黄芩15克，清半夏20克，黄连3克，干姜15克，瓜蒌30克，代赭石30克，厚朴25克，炙甘草6克，丹皮15克，知母12克，大腹皮15克，黄芪60克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜20克。共7剂， 水煎服，每天1剂。
二诊：患者腹部中上部位胀满，口干，乏力甚，大便不通，上半身汗出和手足心热好转，查舌质淡红，苔黄厚，寸脉沉弱，关尺滑。
辨证：脾虚气陷，寒湿积滞蕴热。
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处方：厚朴20克，清半夏20克，党参15克，炙甘草6克，黄芪90克，茯苓30克，干姜15克，黑附子15克，细辛3克，大黄9克，薏苡仁60克，通草10克，栀子12克，桃仁10克。共7剂，水煎服，每天1剂。
2天后随访，患者已排出大便，有腹痛。此乃寒湿积滞未全部排出，气血不畅所致。嘱咐患者继续用药。
方剂分析
患者化疗后出现麻痹性肠梗阻，考虑为长春新碱神经毒性所致。患者口干、上半身多汗，头部胀满不适，乃上热；舌质淡红，剑突下疼痛，全腹胀满乃下寒；舌苔白厚，说明有湿滞，故采用半夏泻心汤合小陷胸汤以及厚朴生姜半夏甘草人参汤以清上温下，燥湿行气，健脾除积。
患者口苦，手足心热，脉弦，乃手足少阳于湿中蕴热，脾虚湿滞肝郁于内，故予以丹皮、知母凉血清热，柴胡疏肝郁。头部不适，上半身多汗应用生龙骨、生牡蛎、代赭石镇上浮之热。患者服药后，上热减轻，剑突下胀痛减轻；但仍有腹胀，大便未排，舌质淡，关尺脉滑，此乃寒湿积滞蕴结于下，故不通。因此，在厚朴生姜半夏甘草人参汤行气健脾的基础上加用大黄附子细辛汤以下寒积，加干姜以温脾阳助化寒湿，舌苔黄厚，已有蕴热，加薏苡仁、通草、栀子清利蕴热。寸脉沉弱，乏力甚，乃大气下陷，故加大量黄芪以升补大气，清气升则浊气可降；气滞日久必有血瘀，故以桃仁活血，且助大黄通便。患者服药后大便即排出，但出现腹部疼痛，乃湿未全除，气血仍然不畅所致，故嘱咐患者继续服药，待气机畅通，腹痛自愈。
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个人感悟 对文中两名患者，西医均诊断为麻痹性肠梗阻，而中医认为病机是一寒一热。案例一中的患者病机为阴液不足而致内热，故重用增液汤。案例二的患者病机为寒湿积滞，故以温热药治其本，虽然寒热错杂，但体内上热、郁热均为寒湿积滞不除导致气机不畅。因此，治病必求于本。
曾有外科医生建议笔者将诊治术后胃肠功能紊乱的中医方法总结起来，看是否可以不通过详细辨证，而推广应用。笔者细心统计100多件案例后，发现却是徒劳，即使用同一药方治疗患者，也会因个体差异而无法模式化。比如，气虚甚则加大量黄芪，全腹胀满则重用厚朴，一经加减君臣佐使已然改变。因此，这也是中医难以像西医那样进行大规模推广的原因之一。说有个比喻很形象，说中医就像“中国菜”，同样的原料，但是每个厨师做出来的味道会各不相同。
中医的魅力在于一人一证，变化多端，但万变不离其宗，就是阴阳平衡，辨证施治。如何将中医与西医的优点完美结合起来，相互取长补短造福患者，是值得医者思考的问题。中医的精华在于整体观与辨证施治，如果受到西医观念的影响，遇到肿瘤就加抗肿瘤中药，只会更加损伤患者体质，加剧患者阴阳失衡。因此，中医学习时不可丢弃经典，应反复研读，才能慢慢领悟古人的智慧。中医如果掌握了辨证思路，即可一通而百通；学习中医不是固化抄袭，而是学习其辨证思路。
用“授人以鱼不如授人以渔”来说中医，再贴切不过了。
(作者供职于河南省肿瘤医院), 百拇医药
近日，笔者参与会诊两名麻痹性肠梗阻患者。其中一人被中医诊断为阴液不足，另一人被中医诊断为寒湿积滞。案例一
何某，男，76岁。患者在某医院做了直肠癌根治手术后，进行化疗4个周期，出现了中性粒细胞缺乏并伴发热症状，患者家属紧急安排患者到笔者所在医院就诊。患者入院后，转入重症监护室进行诊治。
患者经过检查后，被确诊为化疗后IV度骨髓抑制，感染性休克，不完全性肠梗阻，肺部感染，左下肢深静脉血栓形成，低钠血症。患者在对症治疗后，各种症状好转，只有不完全性肠梗阻未见好转，造瘘口排出少量黄色稀便，请求会诊。
诊见：患者口干甚，全腹胀满，吸氧，喘促，气不上承，发热38.7摄氏度，叩诊全腹鼓音，听诊肠鸣音消失，查舌质红，无苔，脉弦细。
辨证：气阴两虚合并气滞。
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处方：玄参30克，麦冬30克，生地黄20克，黄芪60克，当归15克，天花粉30克，玉竹20克，厚朴15克，清半夏12克，人参6克，炙甘草6克，枳实6克。共7剂，水煎服，每天1剂。
患者会诊完的当天，因出现完全性肠梗阻，造瘘口无粪便排出，嘱咐主治医生每天将中药由营养管注入体内。患者阴液不足严重，如果不尽快治疗，可能会出现肝风内动等严重情况。患者治疗3天后，已有大便排出，可听到细小肠鸣音。嘱咐其继续用药。
方剂分析
患者做过直肠癌手术化疗后，出现IV度骨髓抑制合并重症感染，发热出汗，耗伤津液，口干甚，舌质赤红而无苔，全腹胀满，大便不通，此乃无水行舟。笔者重用增液汤加天花粉、玉竹增加胃肠津液；厚朴、枳实、半夏行其滞气，促气机下行；因气不上承，加黄芪、当归、人参补气血护正气；炙甘草调和诸药。
案例二
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刘某，女，59岁。患者因弥漫大B细胞淋巴瘤化疗结束后，出现腹痛腹胀，大便不排，请求会诊。
诊见：患者口干苦，全腹胀满，剑突下胀痛，大便不畅，乏力，上半身多汗，头顶胀满不适，手足心热，听诊肠鸣音消失，查舌质淡红，苔白厚，脉弦。
辨证：肝气犯胃，脾虚气滞。
处方：柴胡20克，黄芩15克，清半夏20克，黄连3克，干姜15克，瓜蒌30克，代赭石30克，厚朴25克，炙甘草6克，丹皮15克，知母12克，大腹皮15克，黄芪60克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜20克。共7剂， 水煎服，每天1剂。
二诊：患者腹部中上部位胀满，口干，乏力甚，大便不通，上半身汗出和手足心热好转，查舌质淡红，苔黄厚，寸脉沉弱，关尺滑。
辨证：脾虚气陷，寒湿积滞蕴热。
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处方：厚朴20克，清半夏20克，党参15克，炙甘草6克，黄芪90克，茯苓30克，干姜15克，黑附子15克，细辛3克，大黄9克，薏苡仁60克，通草10克，栀子12克，桃仁10克。共7剂，水煎服，每天1剂。
2天后随访，患者已排出大便，有腹痛。此乃寒湿积滞未全部排出，气血不畅所致。嘱咐患者继续用药。
方剂分析
患者化疗后出现麻痹性肠梗阻，考虑为长春新碱神经毒性所致。患者口干、上半身多汗，头部胀满不适，乃上热；舌质淡红，剑突下疼痛，全腹胀满乃下寒；舌苔白厚，说明有湿滞，故采用半夏泻心汤合小陷胸汤以及厚朴生姜半夏甘草人参汤以清上温下，燥湿行气，健脾除积。
患者口苦，手足心热，脉弦，乃手足少阳于湿中蕴热，脾虚湿滞肝郁于内，故予以丹皮、知母凉血清热，柴胡疏肝郁。头部不适，上半身多汗应用生龙骨、生牡蛎、代赭石镇上浮之热。患者服药后，上热减轻，剑突下胀痛减轻；但仍有腹胀，大便未排，舌质淡，关尺脉滑，此乃寒湿积滞蕴结于下，故不通。因此，在厚朴生姜半夏甘草人参汤行气健脾的基础上加用大黄附子细辛汤以下寒积，加干姜以温脾阳助化寒湿，舌苔黄厚，已有蕴热，加薏苡仁、通草、栀子清利蕴热。寸脉沉弱，乏力甚，乃大气下陷，故加大量黄芪以升补大气，清气升则浊气可降；气滞日久必有血瘀，故以桃仁活血，且助大黄通便。患者服药后大便即排出，但出现腹部疼痛，乃湿未全除，气血仍然不畅所致，故嘱咐患者继续服药，待气机畅通，腹痛自愈。
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个人感悟 对文中两名患者，西医均诊断为麻痹性肠梗阻，而中医认为病机是一寒一热。案例一中的患者病机为阴液不足而致内热，故重用增液汤。案例二的患者病机为寒湿积滞，故以温热药治其本，虽然寒热错杂，但体内上热、郁热均为寒湿积滞不除导致气机不畅。因此，治病必求于本。
曾有外科医生建议笔者将诊治术后胃肠功能紊乱的中医方法总结起来，看是否可以不通过详细辨证，而推广应用。笔者细心统计100多件案例后，发现却是徒劳，即使用同一药方治疗患者，也会因个体差异而无法模式化。比如，气虚甚则加大量黄芪，全腹胀满则重用厚朴，一经加减君臣佐使已然改变。因此，这也是中医难以像西医那样进行大规模推广的原因之一。说有个比喻很形象，说中医就像“中国菜”，同样的原料，但是每个厨师做出来的味道会各不相同。
中医的魅力在于一人一证，变化多端，但万变不离其宗，就是阴阳平衡，辨证施治。如何将中医与西医的优点完美结合起来，相互取长补短造福患者，是值得医者思考的问题。中医的精华在于整体观与辨证施治，如果受到西医观念的影响，遇到肿瘤就加抗肿瘤中药，只会更加损伤患者体质，加剧患者阴阳失衡。因此，中医学习时不可丢弃经典，应反复研读，才能慢慢领悟古人的智慧。中医如果掌握了辨证思路，即可一通而百通；学习中医不是固化抄袭，而是学习其辨证思路。
用“授人以鱼不如授人以渔”来说中医，再贴切不过了。
(作者供职于河南省肿瘤医院), 百拇医药