血管斑块难彻底消除
受访专家：□首都医科大学附属北京安贞医院副院长 周玉杰 □浙江大学医学院附属第二医院血管外科主任 陈 兵
□空军军医大学西京医院甲乳血管外科主任医师 陈江浩
本报记者 李珍玉
医学研究发现，三四岁小孩的血管里就能看到轻微动脉硬化的表现(脂纹)；还有的人只有十五六岁，血管里就长了动脉硬化斑块；成年人中，每三个人里就有一个有颈动脉粥样硬化斑块。斑块常被比作“不定时炸弹”，它在血管表面形成凸起的团块，不仅会导致血管狭窄，影响血液流通，还可能不知何时就突然破裂，造成血管堵塞，甚至引起梗死。在消除斑块上，近日有报道称，运用旋磨或旋切微创手术可以去除，这让不少患者心生希望，认为人类距离消灭斑块又近了一步。但《生命时报》记者采访多位专家后了解到，目前，无论哪种治疗，都是解燃眉之急的减症之法，只能在一段时间内避免梗阻。想要彻底消除斑块，靠的不是医疗而是自己。
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易脱落的斑块更危险
“斑块其实是一种组织退行性病变，随着年龄增长而逐渐出现。一般长在人体的动脉血管上，比如颈动脉、心脏冠状动脉和下肢动脉。”空军军医大学西京医院甲乳血管外科主任医师陈江浩解释说，血管内膜细胞受损后，脂质和复合糖类就会在受损处积聚，周围的免疫细胞则会来“消灭”它们，进而引发炎症反应。与此同时，免疫细胞会变成泡沫细胞“堆积”，逐渐凸出于血管管腔表面，发生纤维组织增生和钙质沉着，使斑块表层覆以一层纤维外膜。已有证据表明，血管内膜细胞受损的高危因素包括：年龄增长，明显病变多见于壮年以后，明显症状多在老年期出现；有心脑血管动脉粥样硬化家族病史；绝经前后的女性；患高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病；高糖高脂饮食及吸烟、酗酒、熬夜、运动不足或压力过大等不良习惯。
首都医科大学附属北京安贞医院副院长周玉杰说，根据斑块的病理特点，可分两种：一是稳定性斑块，钙化、硬化严重，像石头一样，不易脱落，病变严重的可导致血管狭窄。二是不稳定性斑块，软软的脂质，像稠粥一样。这种斑块的纤维膜很薄，容易破裂，脱落下来会顺着血液漂到远端组织，易形成血栓。值得重视的是，如果斑块长大到一定程度，一旦脱落，就会像火山爆发一样，导致血管堵塞，出现组织缺血或坏死。如果下肢动脉硬化闭塞，会导致间歇性跛行、静息痛或下肢坏疽；如果血栓发生在心脑等重要部位，就会危及生命。
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斑块治疗以三种方式为主
斑块无法完全抑制，就如同衰老不可抗拒一样。目前斑块的治疗主要有药物治疗、开放手术和介入手术三种。浙江大学医学院附属第二医院血管外科主任陈兵表示，一些稳定性斑块只要不造成血管严重狭窄，可以相对保守处理(定期复查)；不稳定的斑块就要尽早采用药物甚至手术治疗，具体要根据堵塞面积和症状来选择。
药物治疗。主要有三类：1.调整血脂药物，以他汀类为主，可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，其他的有贝特类、烟酸类、胆酸隔置剂、不饱和脂肪酸等；2.抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等；3.扩血管药物，如贝前列腺素、前列地尔等。此外，高血压、糖尿病患者还需服用控制血压或血糖的药物。陈兵说，目前临床上使用的降脂药不光是单纯抑制脂质代谢，还有减少脂质沉积、稳定斑块表面纤维膜的作用，所以患者可稳定、足量、长期吃降脂药。
开放手术。如果斑块直接影响了血流，就要做手术。经典的开放手术主要有动脉内膜剥脱术和旁路搭桥手术两种。这就好比以前家里烧煤的烟囱，沉积的煤灰太多就刮掉，烟囱管不好了就换一截。同理，哪里有斑块，就把血管游离出来，把斑块剥掉，再把血管缝合上，这就是动脉内膜剥脱术；如果血管病变太严重，出现长段的血管闭塞，就用正常血管或人工血管在病变血管的两端搭一条新血管，简称旁路搭桥手术。
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经皮血管腔内介入治疗。即通过直接穿刺血管建立通路，利用各种器材和技术处理血管腔内的病变， 支架植入就是常见的一种。此外还有球囊扩张，就是把金属或可降解材料制成的“球囊”送入狭窄或闭塞的血管，球囊膨胀后形成支架，撑开血管，恢复通路。一些载药球囊或药物洗脱支架可携带微量药物，在硬化严重的部位缓慢释放，抑制内膜增生，预防再狭窄。如今，随着技术进步，激光治疗、高频超声振动、冷冻治疗等也有所应用。
取斑新技术不断发展
斑块治疗的发展依赖于当前治疗理念及技术水平的进步。随着治疗经验增加，医生们认识到，支架毕竟是异物，可能引起慢性排斥反应和炎性异物反应，诱发内膜增生、血栓再次形成。因此，“尽量不植入或少植入外界材料”的理念发展起来。医学专家开始研发各类腔内器械，打算直接“进去”消灭斑块，还尝试采用多种手术方法混合治疗，像前文所述的旋磨、旋切技术等介入治疗手段，就是在这种背景下应运而生。
从微小旋磨头去除心脏血管内斑块的视频中看，医生通过导丝把纺锤形的旋磨头送到有斑块淤堵的血管中，旋磨头前部布满金刚钻微粒，以每分钟7.5万转到15万转的旋转速度，把钙化斑块磨成比红细胞还小的微粒，随血液冲走，通过静脉、肾脏排出体外。神奇的是，旋磨头遇硬就磨掉，遇到软组织，没有伤害力。另一种旋切技术则是用微小旋切刀把血管斑块一绺一绺地刮下来，自动收集到储存槽后取出体外。
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这两种方法在国外已开展30余年，近些年陆续在我国三甲医院应用。周玉杰说，医学界此类手术被称为血管减容技术。旋磨去除斑块，适合全程钙化、环形病变。有些斑块是非对称不均匀的，定向旋切技术更适合，因为旋切刀头可控制方向，把斑块切掉取出。旋磨操作有困难的(如血管闭塞严重等)，用新型分子冷激光技术也可将斑块消融。
“近年来，这类微创介入治疗的运用呈上升趋势，创伤大、恢复慢的开放手术使用比例不断下降。” 陈兵说，没有一种技术能完全替代其他技术。比如，用旋磨、旋切技术去除血管斑块后，可能发生血管组织弹性回缩、管壁塌陷、血管夹层等，这就需要支架把它撑起来。周玉杰则强调，用旋磨、旋切等方法去除斑块后，血管壁内膜原本损伤并未改变。也就是说，斑块形成的“土壤”依然存在，就如同“野火烧不尽，春风吹又生”，只有血管壁内皮功能是好的，没有炎症，斑块才不会继续形成。
目前，全球医学界都推崇精准医疗，这也给斑块治疗带来很多新思路。陈兵介绍，未来可能会通过基因组测序和生物信息大数据，明确自身遗传因素容易得哪些病后，日常生活中就可尽量避免诱发因素。同时，基因检测还能提前明确药物是否有用，并指导用药，防止过度治疗。
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减少风险因素胜于治疗
“再完美的治疗都不如提前预防和控制，降低斑块给人带来的危害。”陈江浩说，动脉硬化的病变过程不会因手术而停止，只是在一段时间内暂时缓解血流通畅问题，将来还可能会堵塞，需要二次手术。目前，人类还无法从根本上消灭斑块，但人们可以有效减少斑块病变的危险因素，并使其部分抑制甚至消退。
从幼年开始预防。从儿童期开始就应预防动脉粥样硬化，主要是避免摄食过量，尽量少吃或不吃高胆固醇、高糖食物，避免体重超标。高危人群和没有任何症状的65岁以上人群，应每年做一次血管筛查(如动脉超声或血管造影)；如果已出现高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等，应缩短筛查时间；如有头晕、心慌胸闷，或一过性肢体无力或晕厥，突发视力障碍者，应及时就医。
合理膳食。提倡饮食清淡，多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。在可能条件下，尽量以豆油、菜子油、玉米油、茶油等作为食用油。年过40岁者，即使血脂无异常，也应避免经常食用过多动物性脂肪和胆固醇较高的食物，如动物内脏等。高危人群一定要严格遵循低脂、低胆固醇饮食，禁止暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，要同时限制过多摄入食盐。
坚持锻炼和规律生活。运动健身对预防肥胖、锻炼循环系统功能和调整血脂代谢均有益处，老年人提倡散步(每日1小时，分次进行)、做保健体操、打太极拳等。生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，保证充足的睡眠时间。
不吸烟、不饮烈性酒。虽然少量饮用低浓度酒，如红葡萄酒，能提高血液中低密度胆固醇含量，但长期饮酒会引起其他问题，不宜提倡。▲, http://www.100md.com
□空军军医大学西京医院甲乳血管外科主任医师 陈江浩
本报记者 李珍玉
医学研究发现，三四岁小孩的血管里就能看到轻微动脉硬化的表现(脂纹)；还有的人只有十五六岁，血管里就长了动脉硬化斑块；成年人中，每三个人里就有一个有颈动脉粥样硬化斑块。斑块常被比作“不定时炸弹”，它在血管表面形成凸起的团块，不仅会导致血管狭窄，影响血液流通，还可能不知何时就突然破裂，造成血管堵塞，甚至引起梗死。在消除斑块上，近日有报道称，运用旋磨或旋切微创手术可以去除，这让不少患者心生希望，认为人类距离消灭斑块又近了一步。但《生命时报》记者采访多位专家后了解到，目前，无论哪种治疗，都是解燃眉之急的减症之法，只能在一段时间内避免梗阻。想要彻底消除斑块，靠的不是医疗而是自己。
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易脱落的斑块更危险
“斑块其实是一种组织退行性病变，随着年龄增长而逐渐出现。一般长在人体的动脉血管上，比如颈动脉、心脏冠状动脉和下肢动脉。”空军军医大学西京医院甲乳血管外科主任医师陈江浩解释说，血管内膜细胞受损后，脂质和复合糖类就会在受损处积聚，周围的免疫细胞则会来“消灭”它们，进而引发炎症反应。与此同时，免疫细胞会变成泡沫细胞“堆积”，逐渐凸出于血管管腔表面，发生纤维组织增生和钙质沉着，使斑块表层覆以一层纤维外膜。已有证据表明，血管内膜细胞受损的高危因素包括：年龄增长，明显病变多见于壮年以后，明显症状多在老年期出现；有心脑血管动脉粥样硬化家族病史；绝经前后的女性；患高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病；高糖高脂饮食及吸烟、酗酒、熬夜、运动不足或压力过大等不良习惯。
首都医科大学附属北京安贞医院副院长周玉杰说，根据斑块的病理特点，可分两种：一是稳定性斑块，钙化、硬化严重，像石头一样，不易脱落，病变严重的可导致血管狭窄。二是不稳定性斑块，软软的脂质，像稠粥一样。这种斑块的纤维膜很薄，容易破裂，脱落下来会顺着血液漂到远端组织，易形成血栓。值得重视的是，如果斑块长大到一定程度，一旦脱落，就会像火山爆发一样，导致血管堵塞，出现组织缺血或坏死。如果下肢动脉硬化闭塞，会导致间歇性跛行、静息痛或下肢坏疽；如果血栓发生在心脑等重要部位，就会危及生命。
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斑块治疗以三种方式为主
斑块无法完全抑制，就如同衰老不可抗拒一样。目前斑块的治疗主要有药物治疗、开放手术和介入手术三种。浙江大学医学院附属第二医院血管外科主任陈兵表示，一些稳定性斑块只要不造成血管严重狭窄，可以相对保守处理(定期复查)；不稳定的斑块就要尽早采用药物甚至手术治疗，具体要根据堵塞面积和症状来选择。
药物治疗。主要有三类：1.调整血脂药物，以他汀类为主，可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，其他的有贝特类、烟酸类、胆酸隔置剂、不饱和脂肪酸等；2.抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等；3.扩血管药物，如贝前列腺素、前列地尔等。此外，高血压、糖尿病患者还需服用控制血压或血糖的药物。陈兵说，目前临床上使用的降脂药不光是单纯抑制脂质代谢，还有减少脂质沉积、稳定斑块表面纤维膜的作用，所以患者可稳定、足量、长期吃降脂药。
开放手术。如果斑块直接影响了血流，就要做手术。经典的开放手术主要有动脉内膜剥脱术和旁路搭桥手术两种。这就好比以前家里烧煤的烟囱，沉积的煤灰太多就刮掉，烟囱管不好了就换一截。同理，哪里有斑块，就把血管游离出来，把斑块剥掉，再把血管缝合上，这就是动脉内膜剥脱术；如果血管病变太严重，出现长段的血管闭塞，就用正常血管或人工血管在病变血管的两端搭一条新血管，简称旁路搭桥手术。
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经皮血管腔内介入治疗。即通过直接穿刺血管建立通路，利用各种器材和技术处理血管腔内的病变， 支架植入就是常见的一种。此外还有球囊扩张，就是把金属或可降解材料制成的“球囊”送入狭窄或闭塞的血管，球囊膨胀后形成支架，撑开血管，恢复通路。一些载药球囊或药物洗脱支架可携带微量药物，在硬化严重的部位缓慢释放，抑制内膜增生，预防再狭窄。如今，随着技术进步，激光治疗、高频超声振动、冷冻治疗等也有所应用。
取斑新技术不断发展
斑块治疗的发展依赖于当前治疗理念及技术水平的进步。随着治疗经验增加，医生们认识到，支架毕竟是异物，可能引起慢性排斥反应和炎性异物反应，诱发内膜增生、血栓再次形成。因此，“尽量不植入或少植入外界材料”的理念发展起来。医学专家开始研发各类腔内器械，打算直接“进去”消灭斑块，还尝试采用多种手术方法混合治疗，像前文所述的旋磨、旋切技术等介入治疗手段，就是在这种背景下应运而生。
从微小旋磨头去除心脏血管内斑块的视频中看，医生通过导丝把纺锤形的旋磨头送到有斑块淤堵的血管中，旋磨头前部布满金刚钻微粒，以每分钟7.5万转到15万转的旋转速度，把钙化斑块磨成比红细胞还小的微粒，随血液冲走，通过静脉、肾脏排出体外。神奇的是，旋磨头遇硬就磨掉，遇到软组织，没有伤害力。另一种旋切技术则是用微小旋切刀把血管斑块一绺一绺地刮下来，自动收集到储存槽后取出体外。
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这两种方法在国外已开展30余年，近些年陆续在我国三甲医院应用。周玉杰说，医学界此类手术被称为血管减容技术。旋磨去除斑块，适合全程钙化、环形病变。有些斑块是非对称不均匀的，定向旋切技术更适合，因为旋切刀头可控制方向，把斑块切掉取出。旋磨操作有困难的(如血管闭塞严重等)，用新型分子冷激光技术也可将斑块消融。
“近年来，这类微创介入治疗的运用呈上升趋势，创伤大、恢复慢的开放手术使用比例不断下降。” 陈兵说，没有一种技术能完全替代其他技术。比如，用旋磨、旋切技术去除血管斑块后，可能发生血管组织弹性回缩、管壁塌陷、血管夹层等，这就需要支架把它撑起来。周玉杰则强调，用旋磨、旋切等方法去除斑块后，血管壁内膜原本损伤并未改变。也就是说，斑块形成的“土壤”依然存在，就如同“野火烧不尽，春风吹又生”，只有血管壁内皮功能是好的，没有炎症，斑块才不会继续形成。
目前，全球医学界都推崇精准医疗，这也给斑块治疗带来很多新思路。陈兵介绍，未来可能会通过基因组测序和生物信息大数据，明确自身遗传因素容易得哪些病后，日常生活中就可尽量避免诱发因素。同时，基因检测还能提前明确药物是否有用，并指导用药，防止过度治疗。
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减少风险因素胜于治疗
“再完美的治疗都不如提前预防和控制，降低斑块给人带来的危害。”陈江浩说，动脉硬化的病变过程不会因手术而停止，只是在一段时间内暂时缓解血流通畅问题，将来还可能会堵塞，需要二次手术。目前，人类还无法从根本上消灭斑块，但人们可以有效减少斑块病变的危险因素，并使其部分抑制甚至消退。
从幼年开始预防。从儿童期开始就应预防动脉粥样硬化，主要是避免摄食过量，尽量少吃或不吃高胆固醇、高糖食物，避免体重超标。高危人群和没有任何症状的65岁以上人群，应每年做一次血管筛查(如动脉超声或血管造影)；如果已出现高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等，应缩短筛查时间；如有头晕、心慌胸闷，或一过性肢体无力或晕厥，突发视力障碍者，应及时就医。
合理膳食。提倡饮食清淡，多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。在可能条件下，尽量以豆油、菜子油、玉米油、茶油等作为食用油。年过40岁者，即使血脂无异常，也应避免经常食用过多动物性脂肪和胆固醇较高的食物，如动物内脏等。高危人群一定要严格遵循低脂、低胆固醇饮食，禁止暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，要同时限制过多摄入食盐。
坚持锻炼和规律生活。运动健身对预防肥胖、锻炼循环系统功能和调整血脂代谢均有益处，老年人提倡散步(每日1小时，分次进行)、做保健体操、打太极拳等。生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，保证充足的睡眠时间。
不吸烟、不饮烈性酒。虽然少量饮用低浓度酒，如红葡萄酒，能提高血液中低密度胆固醇含量，但长期饮酒会引起其他问题，不宜提倡。▲, http://www.100md.com