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甲氨蝶呤 治疗类风湿关节炎的锚定用药
http://www.100md.com 2019年7月9日 医药卫生报
     □孟庆良

    甲氨蝶呤(MTX)自1951开始造福于类风湿关节炎(RA)患者,其间“三起三落”,如今仍是治疗风湿免疫病,尤其是类风湿关节炎的锚定用药。

    但是,国家风湿病数据中心(CRDC)启动的中国类风湿关节炎直报项目的结果显示,我国RA患者MTX使用率仅为55.9%。

    至今,我们仍可在日常工作中听到这样的话语:“甲氨蝶呤不是化疗药吗,医生是不是开错了?”“这个药肝毒性太大了,别病没治好先把人吃坏了!”

    更令人担心的是,这些话并不仅仅来自患者,甚至出自医务人员之口。因此,我认为有必要详细说明一下MTX的规范使用方法。

    何时使用

    无论是欧洲抗风湿病联盟、美国风湿病学会,还是亚太风湿病联盟,以及《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》,都非常明确地指出:RA患者一经确诊,应尽早开始进行传统合成改善病情抗风湿药物(DMARDs)的治疗,推荐首选MTX单用(1A)。
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    总而言之,对于诊断明确、没有禁忌证的患者,MTX的使用越早越好!

    使用前需要注意什么

    MTX使用禁忌证包括:严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少<3.0×109/升、血小板减少<100×109/升、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病等。

    在应用MTX前,建议医务人员先评估相关危险因素,完善患者的血常规、肝肾功能、胸部X线片(用药前1年内)、病毒性肝炎筛查以及妊娠试验等。

    在临床中,使用MTX最常见的不良反应为恶心、消化不良等胃肠道反应。因此,建议患者在睡前服用MTX,并在6~8小时后(即次日清晨)口服叶酸10毫克,以抵抗胃肠道不适症状,防止骨髓抑制。

    如何确定使用剂量
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    国外指南推荐MTX首次口服剂量通常为10~15毫克/周,如果患者临床反应良好且可以耐受,可每2~4周增加5毫克,直至20~30毫克/周。

    我国人群起始量为10毫克,可逐渐增加至15~20毫克/周,并根据患者病情调整,最小维持量为7.5毫克,最大剂量不得超过0.7毫克/千克体重。

    服用方法为每周一次,睡前顿服。若患者口服不能耐受,可采用皮下注射、静脉注射、肌肉注射等方式。

    起效时间和疗程

    相关研究指出,规律使用MTX6个月可达最大疗效,3个月时可预测其是否有效。因此,建议RA患者至少使用MTX3个月无效后再考虑联合或更换其他药物。但是,在我国,大多数使用MTX无效的RA患者多在初期使用1个月左右就自行停药,这便使MTX的疗效没有得以发挥,甚至导致功亏一篑。
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    在病情控制平稳且用药安全的基础上,患者可长期使用MTX。

    疗效如何

    国外的多项研究认为,按照20~25毫克/周的剂量,约50%的RA患者获得了良好的疗效,约30%的患者可达到低疾病活动状态,延缓骨质破坏和病情进展。

    对于我国的患者而言,以10~15毫克/周的剂量规律服用,可以达到有效控制RA的目的。

    需要定期评估的指标有哪些

    患者开始使用MTX或增加剂量时,建议每2周检测一下血常规、肝肾功能,待用药剂量和患者各项指标稳定后,可逐渐延长监测时间(1~3个月1次)。

    是否可以和其他DMARDs联用

    RA治疗一般起初建议MTX单药治疗。但对于治疗未达标的患者,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗;或是选择一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂或一种靶向合成DMARDs进行治疗。

    (作者系河南省中医院风湿病科主任), 百拇医药