治疗癌症疼痛，应用阿片类药物真的“无极限”吗
□谢广伦
癌症疼痛(癌痛)是指癌症、癌症相关病变及抗癌治疗所致的疼痛。晚期癌症病人的疼痛发生率达60%~80%，其中1/3为重度疼痛。癌痛常为慢性疼痛，会给病人带来巨大的身心痛苦。
阿片类药物是目前发现止痛作用最强的药物。常常有人说，“应用阿片类药物‘无极限’”。事实真的如此吗？
病案举例
我们科室新收了一位老年男性病人，是由熟人介绍来的。
老先生为肺腺癌广泛骨转移，胸背部疼痛，现在口服吗啡止痛，剂量已经用到了每天600毫克，但是疼痛仍然控制得不好。由于疼痛剧烈，老先生不但白天吃饭、活动和夜晚睡眠受到了影响，而且连正常体位都保持不了，只能平躺着休息，侧卧体位连5分钟都保持不了。
, http://www.100md.com 经过进一步详细了解，我才知道，老先生虽然是肺腺癌，但很可惜没有检测到基因突变，而且化疗效果不太理想。随着肿瘤的进展，老先生的疼痛症状也越来越严重。刚开始，他每天应用20毫克吗啡止痛，后来逐渐增加到40毫克、80毫克、120毫克……直到现在，他每天要用到600毫克，但是止痛效果仍然不好。
这样的患者，大家是不是也经常遇到？
考虑到老先生已经出现了吗啡耐受，而且是大剂量吗啡耐受(可以理解为对吗啡耐药了)，且老先生是广泛性疼痛，没有办法做神经阻断，因此，我建议他做鞘内止痛治疗。
老先生现在已经不能侧躺，给这个微创手术带来了难度。和家属沟通时，我说：“老先生应该早点儿来，在他只用100~200毫克吗啡就能控制疼痛、能够平躺时就来，而不是等到现在应用这么大剂量吗啡还控制不好疼痛的时候才来。早点儿来，不但他会少受很多罪，手术难度也会小很多。”
, 百拇医药
这时，老先生家属的一句话引起了我的深思。她说：“可是，以前的主管医生告诉我们，应用阿片类药物‘无极限’，只要止痛效果不好，就可以一直加量啊!”
是啊，我们在进行癌痛治疗的时候，经常会听到这样一句话，“应用阿片类药物‘无极限’”。可是，应用阿片类药物真的“无极限”吗？
应用阿片类药物真的“无极限”吗
我们先来查阅一下阿片类药物的说明书。
以经典药物吗啡缓释片和吗啡注射液为例，在说明书的注意事项里面，无一例外都有这样一句话：
根据WHO(世界卫生组织)《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。
, http://www.100md.com 也就是说，根据WHO的癌痛治疗原则，吗啡缓释片和注射液的应用剂量是主管医生根据病人的病情来决定的，只要病人需要，没有最大剂量限制，可能是一天10毫克，也可能是一天100毫克、1000毫克甚至是1万毫克。这，就是应用阿片类药物“无极限”说法的由来。
但是，我们是不是由此就可以说，癌痛治疗效果不好时，只要加大药物用量就可以了呢？绝对不是!
首先，就像我们通常所说的，“是药三分毒”。阿片类药物的“毒”，主要表现在不良反应方面。
虽然阿片类药物不会造成胃肠穿孔、肝肾损伤等不良反应，但特别常见的不良反应，如恶心、呕吐和便秘经常限制了这种药物的应用。尤其是胃肠道肿瘤病人，本身就可能有恶心、呕吐等不良反应，一使用阿片类药物，这些不良反应就会更加严重，甚至比疼痛还令人难以忍受。特别是便秘病人，应用阿片类药物剂量越大，便秘的症状就越重，时间长了，甚至有可能导致肠梗阻。
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虽然医生可以通过对症处理来缓解这些症状，但仍有一部分病人的症状很难消除，从而给病人的生活质量带来了一定的影响。因此，如果因为疼痛控制不佳而一味增加阿片类药物的用量，很有可能导致病人因为难以耐受不良反应而引发更大的麻烦。
其次，对一部分病人的疼痛(比如癌性神经病理性疼痛、癌性内脏痛等)，阿片类药物治疗效果并不理想。
一般的疼痛，每天用20毫克、30毫克吗啡可能就控制住了，但是，癌性神经病理性疼痛或者癌性内脏痛的病人，可能每天需要应用100毫克、200毫克甚至更大的剂量，才可以控制疼痛。一旦病情进展，可能应用到2000毫克都控制不了疼痛。
一般来说，只有80%的癌痛病人可以通过阿片类药物控制疼痛，剩下20%的病人，即使应用大剂量阿片类药物也控制不好疼痛，必须采用其他的非药物镇痛方式。
再次，对于癌痛病人来说，应用阿片类药物止痛成瘾的可能性很低，但毕竟有发生的可能性。许多病人因为对“成瘾性”有所顾虑而不愿意应用阿片类药物，尤其是大剂量应用阿片类药物。此外，应用大剂量阿片类药物还会导致高医疗费用。
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最后，许多人可能并不清楚，大剂量阿片类药物的应用，还可能导致免疫抑制，会造成肿瘤病人免疫功能的降低，从而给肿瘤治疗带来不良影响。但是，我们并不能因为大剂量阿片类药物可能对免疫功能具有抑制作用而不敢应用。因为疼痛的持续存在，会对免疫功能造成更加严重的影响!
综上所述，虽然阿片类药物在治疗癌痛时，只要能够达到最佳的止痛效果，理论上没有剂量限制，但在实际应用中，我们一定要明白：并不是应用剂量越大越好，而应该以病人为中心，在达到最佳止痛效果的前提下，剂量越小越好!因为剂量越小，不良反应越少。当然，如果有方法能够不用止痛药物或者应用最少量的止痛药物就可以使疼痛得到非常满意的控制，那就更好了!
药物治疗之外的其他止痛方案
那么，现实中有没有一些止痛方案，应用较少的止痛药物，就可以达到最好的止痛效果呢？答案是：有!
比如，对于胰腺癌、胆管癌造成的癌性腹痛，我们可以应用一根细针，通过腹腔神经丛毁损进行止痛。这种方法的有效率可以达80%以上，而且止痛效果好，手术后患者不用止痛药物或者应用很少的止痛药物就能达到最佳止痛效果。同时，创伤也非常小，手术后有可能连针眼都看不到。
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除了腹腔神经丛毁损，还有一种微创止痛方法，也可以在达到良好止痛效果的同时，应用最小剂量的阿片类药物，那就是：鞘内止痛技术(如左图)。
阿片类药物又被称为中枢性止痛药物。在人体内，阿片类药物必须到达大脑和脊髓等中枢系统才能起到止痛作用。可是，口服300毫克吗啡，通过胃肠道的消化吸收，再通过血液循环，最后到达大脑的吗啡剂量，只有可怜的1毫克!
鞘内止痛，就是通过腰穿的方式，把阿片类药物直接注入病人腰椎的蛛网膜下间隙的脑脊液内，通过脑脊液循环直接作用于大脑和脊髓。其优点是：效果好，不良反应少，创伤小。这样，仅仅应用1毫克药物，就可以达到口服300毫克吗啡的效果，而且不良反应更少。
为了能够持续给予药物，我们可以应用一个非常细的软管，一端连接病人的蛛网膜下腔，另外一端连接病人的肚皮皮肤下面，进行持续给药。目前，河南省肿瘤医院已经通过鞘内药物连续输注止痛这种方式缓解了近200例应用吗啡效果不好的难治性癌痛病人，且绝大部分都取得了非常好的疗效。
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由于这些微创止痛方式有一定的创伤，因此以前的一些观点都把它当成“三阶梯”药物治疗之外的“第四阶梯”止痛方案。然而，越来越多的研究表明：由于这些微创止痛方案效果好、不良反应更少，如果病人具有适应证，可以让其不用或少用阿片类药物。越早应用，病人生活质量越高，而且生存时间比不用或者晚用微创止痛的病人更长。
简单地说，只要有微创止痛的适应证，越早做微创，止痛效果越好，病人的生活质量越高、活得越长!太晚应用，有可能会因为失去最佳治疗时机而达不到最佳效果。
对于癌痛的治疗，我们一定要避免两个极端。一个极端是因为怕成瘾、怕不良反应而拒绝应用阿片类药物。还有一个极端就是因为所谓的“应用阿片类药物‘无极限’”而一味地大剂量应用阿片类药物。
止痛效果最好，阿片类药物应用最少，不良反应最轻，才是最合理的规范化止痛方案。
(作者供职于河南省肿瘤医院), http://www.100md.com
癌症疼痛(癌痛)是指癌症、癌症相关病变及抗癌治疗所致的疼痛。晚期癌症病人的疼痛发生率达60%~80%，其中1/3为重度疼痛。癌痛常为慢性疼痛，会给病人带来巨大的身心痛苦。
阿片类药物是目前发现止痛作用最强的药物。常常有人说，“应用阿片类药物‘无极限’”。事实真的如此吗？
病案举例
我们科室新收了一位老年男性病人，是由熟人介绍来的。
老先生为肺腺癌广泛骨转移，胸背部疼痛，现在口服吗啡止痛，剂量已经用到了每天600毫克，但是疼痛仍然控制得不好。由于疼痛剧烈，老先生不但白天吃饭、活动和夜晚睡眠受到了影响，而且连正常体位都保持不了，只能平躺着休息，侧卧体位连5分钟都保持不了。
, http://www.100md.com 经过进一步详细了解，我才知道，老先生虽然是肺腺癌，但很可惜没有检测到基因突变，而且化疗效果不太理想。随着肿瘤的进展，老先生的疼痛症状也越来越严重。刚开始，他每天应用20毫克吗啡止痛，后来逐渐增加到40毫克、80毫克、120毫克……直到现在，他每天要用到600毫克，但是止痛效果仍然不好。
这样的患者，大家是不是也经常遇到？
考虑到老先生已经出现了吗啡耐受，而且是大剂量吗啡耐受(可以理解为对吗啡耐药了)，且老先生是广泛性疼痛，没有办法做神经阻断，因此，我建议他做鞘内止痛治疗。
老先生现在已经不能侧躺，给这个微创手术带来了难度。和家属沟通时，我说：“老先生应该早点儿来，在他只用100~200毫克吗啡就能控制疼痛、能够平躺时就来，而不是等到现在应用这么大剂量吗啡还控制不好疼痛的时候才来。早点儿来，不但他会少受很多罪，手术难度也会小很多。”
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这时，老先生家属的一句话引起了我的深思。她说：“可是，以前的主管医生告诉我们，应用阿片类药物‘无极限’，只要止痛效果不好，就可以一直加量啊!”
是啊，我们在进行癌痛治疗的时候，经常会听到这样一句话，“应用阿片类药物‘无极限’”。可是，应用阿片类药物真的“无极限”吗？
应用阿片类药物真的“无极限”吗
我们先来查阅一下阿片类药物的说明书。
以经典药物吗啡缓释片和吗啡注射液为例，在说明书的注意事项里面，无一例外都有这样一句话：
根据WHO(世界卫生组织)《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。
, http://www.100md.com 也就是说，根据WHO的癌痛治疗原则，吗啡缓释片和注射液的应用剂量是主管医生根据病人的病情来决定的，只要病人需要，没有最大剂量限制，可能是一天10毫克，也可能是一天100毫克、1000毫克甚至是1万毫克。这，就是应用阿片类药物“无极限”说法的由来。
但是，我们是不是由此就可以说，癌痛治疗效果不好时，只要加大药物用量就可以了呢？绝对不是!
首先，就像我们通常所说的，“是药三分毒”。阿片类药物的“毒”，主要表现在不良反应方面。
虽然阿片类药物不会造成胃肠穿孔、肝肾损伤等不良反应，但特别常见的不良反应，如恶心、呕吐和便秘经常限制了这种药物的应用。尤其是胃肠道肿瘤病人，本身就可能有恶心、呕吐等不良反应，一使用阿片类药物，这些不良反应就会更加严重，甚至比疼痛还令人难以忍受。特别是便秘病人，应用阿片类药物剂量越大，便秘的症状就越重，时间长了，甚至有可能导致肠梗阻。
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虽然医生可以通过对症处理来缓解这些症状，但仍有一部分病人的症状很难消除，从而给病人的生活质量带来了一定的影响。因此，如果因为疼痛控制不佳而一味增加阿片类药物的用量，很有可能导致病人因为难以耐受不良反应而引发更大的麻烦。
其次，对一部分病人的疼痛(比如癌性神经病理性疼痛、癌性内脏痛等)，阿片类药物治疗效果并不理想。
一般的疼痛，每天用20毫克、30毫克吗啡可能就控制住了，但是，癌性神经病理性疼痛或者癌性内脏痛的病人，可能每天需要应用100毫克、200毫克甚至更大的剂量，才可以控制疼痛。一旦病情进展，可能应用到2000毫克都控制不了疼痛。
一般来说，只有80%的癌痛病人可以通过阿片类药物控制疼痛，剩下20%的病人，即使应用大剂量阿片类药物也控制不好疼痛，必须采用其他的非药物镇痛方式。
再次，对于癌痛病人来说，应用阿片类药物止痛成瘾的可能性很低，但毕竟有发生的可能性。许多病人因为对“成瘾性”有所顾虑而不愿意应用阿片类药物，尤其是大剂量应用阿片类药物。此外，应用大剂量阿片类药物还会导致高医疗费用。
, http://www.100md.com
最后，许多人可能并不清楚，大剂量阿片类药物的应用，还可能导致免疫抑制，会造成肿瘤病人免疫功能的降低，从而给肿瘤治疗带来不良影响。但是，我们并不能因为大剂量阿片类药物可能对免疫功能具有抑制作用而不敢应用。因为疼痛的持续存在，会对免疫功能造成更加严重的影响!
综上所述，虽然阿片类药物在治疗癌痛时，只要能够达到最佳的止痛效果，理论上没有剂量限制，但在实际应用中，我们一定要明白：并不是应用剂量越大越好，而应该以病人为中心，在达到最佳止痛效果的前提下，剂量越小越好!因为剂量越小，不良反应越少。当然，如果有方法能够不用止痛药物或者应用最少量的止痛药物就可以使疼痛得到非常满意的控制，那就更好了!
药物治疗之外的其他止痛方案
那么，现实中有没有一些止痛方案，应用较少的止痛药物，就可以达到最好的止痛效果呢？答案是：有!
比如，对于胰腺癌、胆管癌造成的癌性腹痛，我们可以应用一根细针，通过腹腔神经丛毁损进行止痛。这种方法的有效率可以达80%以上，而且止痛效果好，手术后患者不用止痛药物或者应用很少的止痛药物就能达到最佳止痛效果。同时，创伤也非常小，手术后有可能连针眼都看不到。
, http://www.100md.com
除了腹腔神经丛毁损，还有一种微创止痛方法，也可以在达到良好止痛效果的同时，应用最小剂量的阿片类药物，那就是：鞘内止痛技术(如左图)。
阿片类药物又被称为中枢性止痛药物。在人体内，阿片类药物必须到达大脑和脊髓等中枢系统才能起到止痛作用。可是，口服300毫克吗啡，通过胃肠道的消化吸收，再通过血液循环，最后到达大脑的吗啡剂量，只有可怜的1毫克!
鞘内止痛，就是通过腰穿的方式，把阿片类药物直接注入病人腰椎的蛛网膜下间隙的脑脊液内，通过脑脊液循环直接作用于大脑和脊髓。其优点是：效果好，不良反应少，创伤小。这样，仅仅应用1毫克药物，就可以达到口服300毫克吗啡的效果，而且不良反应更少。
为了能够持续给予药物，我们可以应用一个非常细的软管，一端连接病人的蛛网膜下腔，另外一端连接病人的肚皮皮肤下面，进行持续给药。目前，河南省肿瘤医院已经通过鞘内药物连续输注止痛这种方式缓解了近200例应用吗啡效果不好的难治性癌痛病人，且绝大部分都取得了非常好的疗效。
, 百拇医药
由于这些微创止痛方式有一定的创伤，因此以前的一些观点都把它当成“三阶梯”药物治疗之外的“第四阶梯”止痛方案。然而，越来越多的研究表明：由于这些微创止痛方案效果好、不良反应更少，如果病人具有适应证，可以让其不用或少用阿片类药物。越早应用，病人生活质量越高，而且生存时间比不用或者晚用微创止痛的病人更长。
简单地说，只要有微创止痛的适应证，越早做微创，止痛效果越好，病人的生活质量越高、活得越长!太晚应用，有可能会因为失去最佳治疗时机而达不到最佳效果。
对于癌痛的治疗，我们一定要避免两个极端。一个极端是因为怕成瘾、怕不良反应而拒绝应用阿片类药物。还有一个极端就是因为所谓的“应用阿片类药物‘无极限’”而一味地大剂量应用阿片类药物。
止痛效果最好，阿片类药物应用最少，不良反应最轻，才是最合理的规范化止痛方案。
(作者供职于河南省肿瘤医院), http://www.100md.com
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