高尿酸血症与痛风的预防和治疗
高尿酸血症与痛风的预防和治疗
□卢晓峰
高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风的患病率持续升高，严重危害患者身体健康。
什么是高尿酸血症？
高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420微摩尔/升，女性>360微摩尔/升。
尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约80%的尿酸为内源性嘌呤代谢，约20%来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有以下几点：
一、尿酸生成过多，由高嘌呤饮食、饮酒等引起。
, http://www.100md.com 二、尿酸排出减少，由慢性肾脏病、代谢综合征等引起，其中以排泄障碍为主。
三、混合型，尿酸生成过多合并排出减少。
影响尿酸水平的药物有哪些？
促尿酸升高的药物：NSAIDs(非甾体消炎药)、氢氯噻嗪、胰岛素、环孢素、巯嘌呤、青霉素、莫西沙星、维生素C、维生素B1、环磷酰胺、奥沙利铂等。
促尿酸排泄的药物：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等。
如何通过生活方式改善？
一、保持健康生活方式，避免摄入高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等。
二、每天饮水2000~3000毫升，戒烟限酒(啤酒、白酒)；加强运动，合理休息，控制体重；增加碱性食物的摄入，如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等。
, 百拇医药
什么情况下需要降尿酸治疗？ 无心血管疾病危险因素，血尿酸>540微摩尔/升时，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗；有痛风、糖尿病等心血管疾病危险因素，男性>420微摩尔/升，女性>360微摩尔/升，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。
无痛风患者非药物治疗3个月后血尿酸≥420微摩尔/升、痛风者血尿酸≥360微摩尔/升，应给予降尿酸药物治疗。
血尿酸控制目标是多少？
一般患者血尿酸<420微摩尔/升，合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360微摩尔/升，有痛风史者血尿酸<300微摩尔/升。
疗程如何确定？
开始降尿酸或调整用药期间，一般2~5周测定一次血尿酸。血尿酸达标后，至少6个月测定一次。
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尿酸长期控制在目标值，降尿酸药物使用剂量已很小，且血压、血糖、血脂和体重指数等指标都达标，可考虑停药。
高尿酸血症一定会发展为痛风吗？
痛风是由长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织，从而引起炎症反应。
血尿酸水平升高不一定会得痛风，但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外，可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。
常用的治疗药物有哪些？
降尿酸治疗前，先明确尿酸升高的类型(尿酸生成过多型、排出减少型或混合型)，根据24小时尿酸、血尿酸水平判断选择药物。………………………… 痛风急性期治疗 …………………………
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秋水仙碱：阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移，常见于腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，用药期间定期监测血常规及肝功能、肾功能。
非甾体消炎药：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，常见胃肠道不适，可首选选择性COX-2(环氧化酶抑制剂)抑制剂，减少不良反应的发生。
糖皮质激素：减轻和防止炎症反应，常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。
痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要用于不能耐受秋水仙碱、非甾体消炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解2周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为了避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时，不用停药。………………………… 抑制尿酸生成 …………………………
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别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成。别嘌醇成人使用的初始剂量为50毫克/次，1~2次/天；每周可递增至50~100毫克/天，200~300毫克/天，分2~3次服用；最大日剂量为600毫克；缓释片或缓释胶囊一次250毫克，每天1次，应根据病情和生化检查结果(如血液和尿液的尿酸水平)酌情调整剂量；儿童酌情调整剂量，妊娠期妇女和哺乳期妇女禁用。
别嘌醇的常见不良反应有胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，严重不良反应与所用剂量相关，一般从小剂量开始使用。
非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。成人使用的初始剂量为40毫克/次，1次/天；18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。
非布司他的常见不良反应有皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等，ALT(谷丙转氨酶)超过正常值3倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。………………………… 促进尿酸排泄 …………………………
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苯溴马隆：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度，为首选药物。成人一般为50毫克/次，1次/天，早餐后服用，1周后检查血尿酸浓度；亦可用于治疗初期，100毫克/天，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为50毫克/天；18岁以下青少年用药的安全性和有效性尚不明确，孕妇、哺乳期妇女禁用。
苯溴马隆的常见不良反应有胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等，肾小球滤过率低于20毫升/分，严重肾结石者禁用。
丙磺舒：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄。成人一般为0.25克/次，2次/天；1周后可增至0.5克/次，2次/天；儿童根据体重调整用药，孕妇、哺乳期妇女禁用。
丙磺舒的常见不良反应有腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等，用药时需要大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积而形成尿结石。………………………… 辅助药物 …………………………
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氯沙坦：辅助降低尿酸水平，可见血钾升高、低血压等，主要用于高血压病患者伴血尿酸增高者。
非诺贝特：辅助降低尿酸水平，可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等，主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。
碳酸氢钠：用于碱化尿液，使尿pH值(氢离子浓度指数)维持在6.2~6.9，利于尿酸排泄。
痛风的预后
痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害或关节畸形者经有效治疗一般都能维持正常生活和工作，更不会影响寿命。但如果治疗不当，急性关节炎的反复发作可引起较大痛苦。有关节畸形和肾石病者则生活质量会受到一定的影响，肾功能损害严重者预后较差。
影响大多数痛风患者预后的因素主要是并发症。这些因素如下：
一、发病年龄越低者，病情越重。
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二、有阳性家族史者，病情较重。
三、病程越长，渐进性损害越重。
四、复发频率高、病情进展快者。
五、痛风结节发展较快者，预后欠佳。
六、痛风并发高血压病、冠心病及肾病者，病情较重。
七、饮食控制与否，特别是在间歇期。
八、是否采取治疗措施？病情控制如何？特别是急性期控制是否迅速，间歇期是否坚持治疗与预后均有密切关系。
如今，痛风已遍及全世界。不能因为痛风是一个古老的疾病而有所忽视。现在越是先进的国家，发病率越高，特别是经济富裕的国家和地区。因此，痛风的防治和预后，还与重视的程度有关。
(作者供职于孟州市中医院), 百拇医药
□卢晓峰
高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风的患病率持续升高，严重危害患者身体健康。
什么是高尿酸血症？
高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420微摩尔/升，女性>360微摩尔/升。
尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约80%的尿酸为内源性嘌呤代谢，约20%来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有以下几点：
一、尿酸生成过多，由高嘌呤饮食、饮酒等引起。
, http://www.100md.com 二、尿酸排出减少，由慢性肾脏病、代谢综合征等引起，其中以排泄障碍为主。
三、混合型，尿酸生成过多合并排出减少。
影响尿酸水平的药物有哪些？
促尿酸升高的药物：NSAIDs(非甾体消炎药)、氢氯噻嗪、胰岛素、环孢素、巯嘌呤、青霉素、莫西沙星、维生素C、维生素B1、环磷酰胺、奥沙利铂等。
促尿酸排泄的药物：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等。
如何通过生活方式改善？
一、保持健康生活方式，避免摄入高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等。
二、每天饮水2000~3000毫升，戒烟限酒(啤酒、白酒)；加强运动，合理休息，控制体重；增加碱性食物的摄入，如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等。
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什么情况下需要降尿酸治疗？ 无心血管疾病危险因素，血尿酸>540微摩尔/升时，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗；有痛风、糖尿病等心血管疾病危险因素，男性>420微摩尔/升，女性>360微摩尔/升，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。
无痛风患者非药物治疗3个月后血尿酸≥420微摩尔/升、痛风者血尿酸≥360微摩尔/升，应给予降尿酸药物治疗。
血尿酸控制目标是多少？
一般患者血尿酸<420微摩尔/升，合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360微摩尔/升，有痛风史者血尿酸<300微摩尔/升。
疗程如何确定？
开始降尿酸或调整用药期间，一般2~5周测定一次血尿酸。血尿酸达标后，至少6个月测定一次。
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尿酸长期控制在目标值，降尿酸药物使用剂量已很小，且血压、血糖、血脂和体重指数等指标都达标，可考虑停药。
高尿酸血症一定会发展为痛风吗？
痛风是由长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织，从而引起炎症反应。
血尿酸水平升高不一定会得痛风，但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外，可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。
常用的治疗药物有哪些？
降尿酸治疗前，先明确尿酸升高的类型(尿酸生成过多型、排出减少型或混合型)，根据24小时尿酸、血尿酸水平判断选择药物。………………………… 痛风急性期治疗 …………………………
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秋水仙碱：阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移，常见于腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，用药期间定期监测血常规及肝功能、肾功能。
非甾体消炎药：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，常见胃肠道不适，可首选选择性COX-2(环氧化酶抑制剂)抑制剂，减少不良反应的发生。
糖皮质激素：减轻和防止炎症反应，常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。
痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要用于不能耐受秋水仙碱、非甾体消炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解2周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为了避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时，不用停药。………………………… 抑制尿酸生成 …………………………
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别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成。别嘌醇成人使用的初始剂量为50毫克/次，1~2次/天；每周可递增至50~100毫克/天，200~300毫克/天，分2~3次服用；最大日剂量为600毫克；缓释片或缓释胶囊一次250毫克，每天1次，应根据病情和生化检查结果(如血液和尿液的尿酸水平)酌情调整剂量；儿童酌情调整剂量，妊娠期妇女和哺乳期妇女禁用。
别嘌醇的常见不良反应有胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，严重不良反应与所用剂量相关，一般从小剂量开始使用。
非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。成人使用的初始剂量为40毫克/次，1次/天；18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。
非布司他的常见不良反应有皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等，ALT(谷丙转氨酶)超过正常值3倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。………………………… 促进尿酸排泄 …………………………
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苯溴马隆：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度，为首选药物。成人一般为50毫克/次，1次/天，早餐后服用，1周后检查血尿酸浓度；亦可用于治疗初期，100毫克/天，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为50毫克/天；18岁以下青少年用药的安全性和有效性尚不明确，孕妇、哺乳期妇女禁用。
苯溴马隆的常见不良反应有胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等，肾小球滤过率低于20毫升/分，严重肾结石者禁用。
丙磺舒：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄。成人一般为0.25克/次，2次/天；1周后可增至0.5克/次，2次/天；儿童根据体重调整用药，孕妇、哺乳期妇女禁用。
丙磺舒的常见不良反应有腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等，用药时需要大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积而形成尿结石。………………………… 辅助药物 …………………………
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氯沙坦：辅助降低尿酸水平，可见血钾升高、低血压等，主要用于高血压病患者伴血尿酸增高者。
非诺贝特：辅助降低尿酸水平，可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等，主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。
碳酸氢钠：用于碱化尿液，使尿pH值(氢离子浓度指数)维持在6.2~6.9，利于尿酸排泄。
痛风的预后
痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害或关节畸形者经有效治疗一般都能维持正常生活和工作，更不会影响寿命。但如果治疗不当，急性关节炎的反复发作可引起较大痛苦。有关节畸形和肾石病者则生活质量会受到一定的影响，肾功能损害严重者预后较差。
影响大多数痛风患者预后的因素主要是并发症。这些因素如下：
一、发病年龄越低者，病情越重。
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二、有阳性家族史者，病情较重。
三、病程越长，渐进性损害越重。
四、复发频率高、病情进展快者。
五、痛风结节发展较快者，预后欠佳。
六、痛风并发高血压病、冠心病及肾病者，病情较重。
七、饮食控制与否，特别是在间歇期。
八、是否采取治疗措施？病情控制如何？特别是急性期控制是否迅速，间歇期是否坚持治疗与预后均有密切关系。
如今，痛风已遍及全世界。不能因为痛风是一个古老的疾病而有所忽视。现在越是先进的国家，发病率越高，特别是经济富裕的国家和地区。因此，痛风的防治和预后，还与重视的程度有关。
(作者供职于孟州市中医院), 百拇医药