医院质量管理的“一二三四五”
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2019年10月28日
朱士俊
中经健康智库访谈录
本报记者阎俏如北京报道
近日，中国人民解放军总医院海南医院和海南省三沙市人民医院之间开通了5G远程全门诊服务，借助该服务，三沙军民无须离岛就可享受到优质医疗资源的服务。这是全球首个开通运行的5G远程全门诊。中国人民解放军总医院(301医院)早在1997年就开始布局的远程医学平台如今已经开花结果。
实际上，远程医学的探索只是解放军总医院前瞻性创新的一个缩影。自1953年成立以来，特别是从上世纪90年代开始，中国人民解放军总医院在质量管理、学科人才建设、标准化建设、现代医院管理制度建设、新技术运用等方面都走在全国公立医院的前列。
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近日，中国人民解放军总医院原院长朱士俊接受了《中国经营报》记者专访，讲述了他自1988年从国外学习医院管理先进经验后，在301医院实践的历程。在朱士俊看来，医院管理要贯彻以病人为中心的理念，贯彻落实政策制度，坚持在观念、技术、服务和管理上创新，运用科学管理方法，建立现代医院管理制度。
以病人为中心
《中国经营报》：医院质量管理涵盖哪些方面的工作？
朱士俊：在当前新形势下，我把医院的质量管理概括为“一二三四五”。“一”是指一个目标，到2020年要实现安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。“二”是指两个关注，即关注病人和关注员工。“三”是指三个质量，即结构的质量、过程的质量、结果的质量。“四”是指四大理念，包括质量第一理念、循证医学理念、持续质量改进理念、过程管理的理念。“五”是指五大体系，包括医院的安全管理体系、质量保证体系、医院感染的监控体系、病种质量管理体系、持续质量改进体系。
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从管理者的角度看，管理思想应该是以病人为中心。管理体系可以借鉴国际标准，如301医院管理采用的ISO9000质量管理体系标准。在管理组织上，采用分级质量管理体系，例如301医院成立的医院质量管理委员会、下设各专业委员会、科室的质量管理小组。在管理策略上，采用实时监控基础上的预警管理，将院内感染控制在源头上。在管理的操作上，运用项目管理方式，以问题为导向，持续改进。
《中国经营报》：在医院管理中，如何理解、贯彻“以病人为中心”这一理念？
朱士俊：在医院质量管理上，理念思想是核心，可以从医学上的“三基三严”理解，包括基本理论、基本知识、基本技能，严格要求、严肃态度、严密方法。医疗工作中，基础的医疗护理是最重要的，但坚持下去是最难的。
以301医院为例，有些重病人，身上插着胃管、输液管、导尿管等长期卧床，但一年都不会出现发烧症状，护理效果很好。这得益于医护人员坚持每天给病人翻身、叩背、吸痰、按摩等基础工作，这些工作很基础同时也很重要。这种敬畏生命、全心全意为病人负责的理念和思想是最难能可贵的。
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以病人为中心，就是把病人真正当作自己的亲人看待，有爱心、责任心、耐心、细心。要做到主动关爱、主动思考、主动沟通、主动观察。这“四个心”“四个主动”就是真正把以病人为中心的理念落到实处。
秉持创新理念
《中国经营报》：如何理解医院的质量管理这一概念？
朱士俊：1988年，我到美国学习医院管理的经验，回国后，在医院成立了质量管理科、卫生经济科、医院感染科、风险管理科等职能部门，这在国内是最早的实践，是一项开创性的工作，这些部门都对我们医院的质量管理起到了很好作用。
做医生要有崇高精神，敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆，才能做到服务思想牢、服务作风正、服务技术精、服务态度好、服务质量高。质量是什么？ 就是符合规定、满足需求。所以我们医院提出，始于需求，终于满意。
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要贯彻国家法律法规、政策规定，落实医院的各项规章制度。制度都是经验的总结，每个人都按照制度办事，质量才能有保证。
《中国经营报》：如何实现医院管理的创新？
朱士俊：医院管理的创新可以概括为四个方面，即观念创新、技术创新、服务创新和管理创新。
在观念创新上，医院管理者要有持续质量改进的创新理念。医疗质量没有最好只有更好，是一个不断发展的过程。同时，要具备过程管理的理念。过去我们的质量只重视结果，现在更重视过程。医院不仅要把病人治得好，还要治得快，治得省，过程中要让体验度好。过去我们只关心病能否治好，现在我们还提倡价值医疗的理念，寻求以较低的成本取得较好的效果。
此外，医院要坚持循证医学的理念，一切都要有根据。除了主观感觉把病治好了，更要有循证的根据，比如说某种模式、方法，能够验证治疗效果。
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医院要持续技术创新。技术创新是医院的核心，要放在很重要的位置上，技术创新能够带来成果转化。在20世纪90年代，301医院就开始布局微创医学研究，经历了近30年的发展，如今已经开花结果。目前301医院许多科室的微创技术都形成了特色。我们现在提倡的外科微创化、内科内镜化、医技介入化、诊断分子化，都是我们技术创新的发展方向。
服务创新是医院的主体，大数据、人工智能、互联网、物联网等新技术的出现带来了服务模式的创新，过去我们的很多难题都得到了解决。例如，早在1997年，301医院就开始建设了远程医疗平台，目前在医联体建设中发挥了重要作用。将慢病患者从社区卫生服务中心转诊到医院、从医院再转诊回社区、再进入到家庭，通过远程医疗可以得到三级医院专家的指导。这种服务模式特别适合我们国家现阶段优质医疗资源匮乏的情况。
在管理创新方面，就是建立符合创新发展的新的体制和机制。我们提出以卫生经济学和药物经济学观念来评价医院的质量水平，对同一病种，将患者的住院时间、治疗效果、所花费用、患者的获得感和满意度进行精细化管理，再将不同医院进行比较。在支付方式上，逐步探索采用DRG(Diagnosis Related Groups)支付方式，即诊断相关分组。只有创新才能保证质量稳步提高。
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建立现代医院管理制度
《中国经营报》：建立现代医院管理制度的关键是什么？
朱士俊：2017年7月14日，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，就全面深化公立医院综合改革、建立现代医院管理制度作出部署。
习总书记明确指出，要建立具有中国特色的权责清晰、治理完善、管理科学、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。我认为主要突出三个方面，即党的建设，坚持党委领导下的院长负责制，发挥党委核心领导作用，党支部的战斗堡垒作用，党员的先锋模范作用；其次是医院外部治理机制，如筹资、补偿机制，价格机制，监督机制，支付机制等；三是医院内部管理制度如质量管理、人事管理、科研管理、绩效考核、薪酬管理制度等。要实现管理的科学化、规范化、精细化，管理者的职业化、专业化。
在20世纪90年代，301医院对管理者培训提出了三个转变，作为管理者，观念上要从经验管理向科学管理转变；作为技术人员，从单纯技术型向技术管理型转变；作为财会人员，要从单纯的记账报账型向核算管理型转变。
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管理者要善用质量管理的工具。我曾经带领一个研究生，进行作业成本法在生化科应用研究，把工作流程分成单个作业任务，任务按照增值和非增值、必需和非必需分类，进行管理、科学计算，一年下来节约了150万元费用。
《中国经营报》：现阶段，公立医院怎样才能更好地突出公益性？ 我国公立医院要如何聚力健康中国？
朱士俊：何为公益性？ 可以解释为公众利益、公共利益、共同受益。301医院在质量管理方面，无论贫富、首长或普通士兵、领导还是群众，对所有的患者是一样的质量标准。
公立医院要实现公益性，第一，要体现公平性，涉及到人类健康权、生命权，对所有患者都一样标准对待。第二，要达到可及性，这也是301医院多年来的努力方向。第三，要做到适宜性，即对患者要匹配适宜的药物和治疗方法。第四，要注重质量和效率。
公益性与趋利性是有矛盾的，因此首先需要完善政府对医院的补偿机制。现代医院管理制度的第一个要求就是权责清晰，政府和医院的权利及责任要分清。现阶段，通过改革我们已经逐步实现了在医院基础建设、学科发展、人才培养、大型设备采购、离退休人员工资及公共卫生服务和其他相关的费用等由政府进行补偿的机制。
此外，要完善费用的支付机制。人民群众的健康工作不是某一个部门的任务，而是要靠各级各部门统筹完善管理机制、支付机制，为医院创造良好环境。
公立医院聚力健康中国，主要是理念先行，树立以健康为中心的理念；重视基于诊疗过程中的健康教育；加强全面健康管理示范医院建设，构建慢病时代的学科体系。
同时，医院要抓好医学教育、人才培养、科研工作，助力健康中国；在国家健康15项行动中发挥表率作用；坚持改革改善同步，厚植行动之基：坚持三个转变三个提高；建设智慧医院；建设新平台，建立新机制，提高新能力；提高效率，控制成本。, 百拇医药