叶天士活用“吐血三要”
明代医家缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》一书中，提出了治疗吐血三要法：宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火。叶天士在《临证指南医案》一书中，专列“吐血”一节，记录医案199例，数量之多居所有疾病之首，可见叶氏在当年治疗了大量的“吐血”患者，积累了丰富的临床经验。现就叶天士活用“吐血三要”经验分享如下。
宜行血不宜止血
何，三七，左乳傍胁中常似针刺，汗出，心嘈能食。此少阳络脉阳气燔灼，都因谋虑致伤，将有络血上涌之事。议清络宣通，勿令瘀着。
生地、丹皮、泽兰叶、桃仁、郁金、琥珀末。
又，服通络方，瘀血得下，新血亦伤，嘈杂善饥，阳亢燔灼，营阴不得涵护也。仍以和阳熄风方法。
阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、生甘草、生白芍。
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因谋虑损伤肝血，虚风上扰，络脉受损，血溢脉外，留为瘀血，涌为吐血。宜凉血、养血、活血，标本同治。二诊时，瘀血标证已解，单以养阴和阳熄风为法。
蔡，三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期。询及血来紫块，仍能知味安谷。参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发。勿与酒色伤损，乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧。桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)。
本案病史7年，久病必虚，久病必瘀，加之有受寒病史，嗽血有紫块，血瘀无疑。虚为阴阳两损，养阴碍胃滞血，故暂不可取，但忌酒色，以防进一步损伤肝肾精血。宜温散行血，疏通气机，再议平补肝肾，以治其本。
通过上述案例可以看出，行血是针对络脉瘀阻而言，有是证用是药。“瘀血不去，新血不生。”瘀血时间过久，经络不通，气血不和，脏腑得不到足够的滋养，功能就会受损，这时不能补，只能通。叶氏针对肝肾亏虚兼挟络脉瘀阻所致吐血之证，治疗原则是先活血通络，再培补肝肾。所谓“良工之治病，先治其实，后治其虚。”
, 百拇医药
宜补肝不宜伐肝
施，二二，呛血数发，是阳气过动，诊脉已非实热。夏至一阴来复，预宜静养，迎其生气，秋分后再议。
生脉六味去丹、泽，加阿胶、秋石，蜜丸。
沙，三六，阴虚血后痰嗽。必胃强加谷者，阴药可以效灵，形羸食少，滋腻久用，必更反胃。静养望其渐复。
熟地炭、萸肉、五味、川斛、茯神、芡实、建莲、山药。
上二案属肝肾阴亏，虚阳上扰，损伤络脉，血随虚风外越于外，而发咳血。此类患者生活宜清心寡欲、安闲静养，治疗宜滋养肝肾精血，而不能苦寒伐肝，损伤下焦精血，且不能损伤脾胃。一方面苦寒败胃，即叶氏所谓“奈何见血投凉，治嗽理肺，病加反复，胃困减食”；另一方面滋腻碍胃，即“滋腻久用，必更反胃”。叶氏治疗该类吐血医案较多，告诫后人治病必求其本，不能见血止血，见嗽止嗽。肝病有虚实，虚宜补肝体，实宜伐肝用。“宜补肝不宜伐肝”是针对肝虚而言。
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宜降气不宜降火
李，暴怒肝阳大升，胃络血涌甚多，已失气下行为顺之旨。仲淳“吐血三要”云：降气不必降火。目今不饥不纳，寒腻之药所致。
炒苏子、降香汁、山栀、炒山楂、郁金、茯苓、川斛、丹参。
孙，三五，脉小弦，血去食减。服地黄柔腻，反觉呆滞。且不喜肥甘。议两和肝胃。
苏子、茯苓、金石斛、降香、钩藤、黑山栀。
上二案病机属阴虚阳亢，滋阴降火为正治之法。因滋阴药腻胃，寒凉药伤胃，故见“不饥不纳”“反觉呆滞”，治疗难两全，故退而求其次，选降气和胃。血随气行,气降则血无溢出上窍之患；脾胃合和，脾行统血之职，不止血而血自止。之后，当观其脉症，随证治之。叶氏所治吐血，多属肝肾不足，其火为虚火，降火之药易伤胃耗液，使虚损进一步加重。故针对虚实夹杂之人，需辨证准确，慎用降火之品。在但实不虚，心肝火旺之时，可大胆降火，有力挽狂澜之效。(王金成), 百拇医药(王金成 山西省运城市中医医院)
宜行血不宜止血
何，三七，左乳傍胁中常似针刺，汗出，心嘈能食。此少阳络脉阳气燔灼，都因谋虑致伤，将有络血上涌之事。议清络宣通，勿令瘀着。
生地、丹皮、泽兰叶、桃仁、郁金、琥珀末。
又，服通络方，瘀血得下，新血亦伤，嘈杂善饥，阳亢燔灼，营阴不得涵护也。仍以和阳熄风方法。
阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、生甘草、生白芍。
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因谋虑损伤肝血，虚风上扰，络脉受损，血溢脉外，留为瘀血，涌为吐血。宜凉血、养血、活血，标本同治。二诊时，瘀血标证已解，单以养阴和阳熄风为法。
蔡，三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期。询及血来紫块，仍能知味安谷。参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发。勿与酒色伤损，乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧。桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)。
本案病史7年，久病必虚，久病必瘀，加之有受寒病史，嗽血有紫块，血瘀无疑。虚为阴阳两损，养阴碍胃滞血，故暂不可取，但忌酒色，以防进一步损伤肝肾精血。宜温散行血，疏通气机，再议平补肝肾，以治其本。
通过上述案例可以看出，行血是针对络脉瘀阻而言，有是证用是药。“瘀血不去，新血不生。”瘀血时间过久，经络不通，气血不和，脏腑得不到足够的滋养，功能就会受损，这时不能补，只能通。叶氏针对肝肾亏虚兼挟络脉瘀阻所致吐血之证，治疗原则是先活血通络，再培补肝肾。所谓“良工之治病，先治其实，后治其虚。”
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宜补肝不宜伐肝
施，二二，呛血数发，是阳气过动，诊脉已非实热。夏至一阴来复，预宜静养，迎其生气，秋分后再议。
生脉六味去丹、泽，加阿胶、秋石，蜜丸。
沙，三六，阴虚血后痰嗽。必胃强加谷者，阴药可以效灵，形羸食少，滋腻久用，必更反胃。静养望其渐复。
熟地炭、萸肉、五味、川斛、茯神、芡实、建莲、山药。
上二案属肝肾阴亏，虚阳上扰，损伤络脉，血随虚风外越于外，而发咳血。此类患者生活宜清心寡欲、安闲静养，治疗宜滋养肝肾精血，而不能苦寒伐肝，损伤下焦精血，且不能损伤脾胃。一方面苦寒败胃，即叶氏所谓“奈何见血投凉，治嗽理肺，病加反复，胃困减食”；另一方面滋腻碍胃，即“滋腻久用，必更反胃”。叶氏治疗该类吐血医案较多，告诫后人治病必求其本，不能见血止血，见嗽止嗽。肝病有虚实，虚宜补肝体，实宜伐肝用。“宜补肝不宜伐肝”是针对肝虚而言。
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宜降气不宜降火
李，暴怒肝阳大升，胃络血涌甚多，已失气下行为顺之旨。仲淳“吐血三要”云：降气不必降火。目今不饥不纳，寒腻之药所致。
炒苏子、降香汁、山栀、炒山楂、郁金、茯苓、川斛、丹参。
孙，三五，脉小弦，血去食减。服地黄柔腻，反觉呆滞。且不喜肥甘。议两和肝胃。
苏子、茯苓、金石斛、降香、钩藤、黑山栀。
上二案病机属阴虚阳亢，滋阴降火为正治之法。因滋阴药腻胃，寒凉药伤胃，故见“不饥不纳”“反觉呆滞”，治疗难两全，故退而求其次，选降气和胃。血随气行,气降则血无溢出上窍之患；脾胃合和，脾行统血之职，不止血而血自止。之后，当观其脉症，随证治之。叶氏所治吐血，多属肝肾不足，其火为虚火，降火之药易伤胃耗液，使虚损进一步加重。故针对虚实夹杂之人，需辨证准确，慎用降火之品。在但实不虚，心肝火旺之时，可大胆降火，有力挽狂澜之效。(王金成), 百拇医药(王金成 山西省运城市中医医院)
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