陈潮祖教授详解小柴胡汤
陈潮祖(1929-2018)，为当代中医方剂学专家，2017年3月获首届“四川省医疗卫生终身成就奖”，其著作《中医治法与方剂》被翻译成多国语言，对中医学有深远影响。
陈潮祖是我国著名的方剂学大家，今整理陈潮祖上世纪九十年代于成都中医药大学系列学术讲座中的珍贵录音，节选小柴胡汤相关章节，详述少阳病主方小柴胡汤之临床应用，与同道分享，以期共勉。
历代医家论少阳三焦
少阳包括足少阳胆经和手少阳三焦经。足少阳胆经包括胆囊、胆管，但手少阳三焦到底有无形质，历史上一直争论不休。《内经》和《难经》对三焦的描述各有不同，《难经》说有名无形，《内经》说有形有质。《难经·二十五难》记载：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”《难经·三十八难》曰：“所以府有六者，谓三焦也……有名而无形”，泛指上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，没有形质。
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《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，三焦下根于肾系，上连于肺系，中焦三脏也与之相连，五脏与三焦连为一体。《灵枢·本输》:“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。是六腑之所与合者”。孤府为最大，六腑都与之联系，但未讲三焦属何组织。
明代张景岳《类经·脏象类》认为：“此三焦之所以际上极下，象同六合，而无所不包也……分明确有一腑。盖既脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也……《难经》谓其有名无形，诚一失也”。唐容川、张锡纯和周学海进一步描述少阳三焦。唐容川认为三焦是人身的油膜，根于命门。张锡纯赞同唐容川的说法，认为膜为少阳三焦组成部分，提出太阳之膜、阳明之膜、少阳之膜。其中，皮里膜外，皮肤以下，经络以外之白膜为太阳之膜；肌肉与肌肉之间有膜包裹为阳明之膜。周学海《读医随笔》中提出：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里，膜与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，夹层中空，即原也；膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也!”。
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少阳三焦膜腠论(少阳三焦有形有质)
少阳三焦把五脏六腑与四肢百骸从组织结构上联系起来。膜和腠两者应联系起来，膜连系五脏六腑。从解剖学看五脏六腑都有膜的存在，头有脑膜、眼有眼膜、鼻有黏膜、耳有耳膜、骨有骨膜。膜从上到下，为连系五脏六腑的一种致密的结缔组织。凡有膜存在的地方，外面就有一层疏松的结缔组织，即为腠里。腠里的组织间隙为津气流通处。各种管道都是夹层中空的，血管中间中空可流通血液，脉管夹层中空可流通津气到脉管里去。如冠状动脉粥样硬化，为什么硬化了像稀饭？如果不是夹层中空，不是津气流通，脂肪在夹层中堆积起来就不会像粥样硬化。脑血管如何硬化？管壁夹层里有津气阻滞、脂肪痰浊堆积，才出现硬化。中医治疗胸痹、胸肌疼痛、冠心病，不用活血化瘀的方法，反而用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤这些祛痰泄浊的方剂，不是因为痰进入了血管，而是因为痰进入了血管的夹层。再如慢性浅表性胃炎，什么是炎症？充血、水肿称为炎症。胃壁为什么会水肿？只有夹层中空，津气才能进入，出现水肿。少阳三焦无处不有，无所不包，上至巅顶，下至于足，外接肤表，内接脏腑，无处不有，无所不包，所处异形，所在皆是，包括膜原和腠理，不像其他六腑有具体形态。所以难经说有名而无形，这样内经和难经就统一了。
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三焦行气行津，为连通五脏六腑、流通津气的通路。津气通过三焦到达五脏六腑与四肢百骸，从而为五脏六腑活动提供动力。《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之腑也”。少阳三焦流通水津。《灵枢·营卫生会》：“营在脉中，卫在脉外。……阴阳相贯, 如环无端” 。《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”说明三焦是卫气运行之所。卫出下焦，生发于下焦肾中的元气；充实于中焦谷气，脾胃为营卫气血的生化之源；宣发于上焦，通过吐故纳新，吸清呼浊的肺来吸收自然界的清气。卫气为下焦元气、中焦脾胃谷气和上焦肺吸入的清气三者结合，再运行于三焦，为真气、元气、阳气的总称。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”，元气和真气流通的地方。《中藏经》：“三焦主持诸气”。下焦元气、中焦谷气、上焦清气不仅要随血液运行成为营气，还要在脉外参与运行成为卫气。在外抵御外邪，在里顾护营阴，使阴津和营血不致外泄。气能摄血，也能固精。气虚则可能气不摄血，出现出血性疾病；或气不摄精，出现蛋白尿，蛋白从管里漏出。少阳三焦为流通津气的通道。津气的摄纳、生化、输布、排泄都有赖于五脏的协同配合。所以临床上不直接治疗少阳三焦的升降出入运行，而是要去治疗其他各脏。有很多症象表明少阳三焦的存在，如足少阴肾阳虚，不能化气行水，水液停滞后通过少阳三焦的通路，外泛体表，则周体酸软重痛；内停胃肠，则出现腹泻、腹胀、腹痛、呕吐；上干清阳则眩；凌于心则悸；发于肺则咳；痰浊为何凌心？脾胃为生痰之源，痰由少阳三焦而凌心。
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小柴胡汤病机与治法
小柴胡汤为少阳病主方，一般认为治胆，但为何能治疗五脏病变？如咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛等？小柴胡汤主治范围较广，包括：邪入少阳、往来寒热、胸胁苦满、口苦咽干、目眩、心烦、喜呕、嘿嘿不思饮食；或胸中烦而不呕；或渴；或腹中痛；或胁下痞硬；或心下悸、小便不利；或不渴、身有微热；或咳。亦治热入血室、黄疸、便秘、失血、项强、眩晕、妊娠恶阻，风丹、虚人感冒等证。《伤寒论》：“血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”。体质较虚之人，血弱气尽则卫气虚、腠里松，虚损后防御外邪的功能低下。邪气趁虚而入客于少阳三焦之半表半里(凡夹层中空都为半表半里)，与正气相搏，出现往来寒热。邪气盘踞在少阳的半表半里，并从少阳三焦內归足少阳胆经，则津气、腠里、膜原、胆经和胆腑都发生病理改变。
小柴胡汤的病机可概括为：气郁津凝，筋膜失柔。第一为气的病理改变：寒热往来，胁下痞硬，发烧都是气的病理改变。寒热往来，正气与邪气相争于半表半里，邪气盛正气弱，阳气闭郁不能外达，则恶寒；正气郁结到一定时候，正气战胜邪气，阳气欲达表，则发热。所以病人往往一天2-3次寒热往来，正邪相持不下。不像疟疾隔天一发。阳气郁而化热，烦、发烧都为阳气郁结，气为阳，气有余则化火，阳气郁而不达则发热。胁下痞硬，胆囊区胀痛不舒，即可是胆液流通受阻，也可是气机阻滞不通。第二为水津病变：中焦脾胃湿邪阻滞，或胆经疏泄失调不能帮助消化，则默默不欲饮食；凌于心则悸；犯肺则咳；影响到肾则小便不利；上干清阳则眩晕；内侵胃肠则喜呕。第三为膜原病变：津气郁结后影响脉络。肝主身之筋膜，诸风掉眩皆属于肝，肝郁则刺激膜发生病理改变，想呕又呕不出，心下痞闷，项强，筋膜挛急紧张后出现疼痛，如胁下疼痛。第四为胆系经络病变：邪从手少阳三焦内归于足少阳胆腑，出现胆道流通不利，胁下痞硬而痛，胆囊炎，口苦等。邪据少阳，既非表热，也非里热，既不在表，也不在里，既不完全属寒，也不完全属热，半表半里。其治法为和解少阳法。有正气不足的一面，也有血弱气尽，腠里开，邪气因入的一面。既有正虚也有邪实，驱邪扶正，补泄同施；气郁津凝，气郁化热与津凝为湿同时存在。气郁化热用清法，津凝为湿用温药。用清药清其所化之热，用温药温化津凝之湿，寒温并用；既有半表之寒，又有口苦、咽干、心烦、发烧等半里之热，表里同治；既有阳气不升，又有浊阴不降的呕逆症，升降并调。
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小柴胡汤方义
小柴胡汤原方剂量为：柴胡八两，黄芩、人参、生姜、炙甘草各三两，半夏半升，大枣十二枚。方歌“柴胡八两少阳平，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能”。柴胡用八两之多，为主药，具有疏畅气机，透邪达表，升发清阳几大功效。在此方中作用比较全面，升发郁结不升之阳，疏散气机阻滞之胀，宣散少阳半表之邪。柴胡通过上升宣发使阳气能够达表。凡阳气郁结发热，可由柴胡疏导少阳之阳使之不再继续发热。黄芩有清泄肺、胃、肝、胆、肠之功，可用来清泄少阳半里之热、肝胆之热，气郁所化之热。肝胆之热一去，则口苦、发烧、咽干等热像迎刃而解。半夏为燥湿运脾、和胃散水、祛痰的药物，生姜温散水津。中焦为水津升降之枢，少阳三焦独取半夏、生姜治疗中焦，针对津凝所化之湿。《神农本草经》提到人参能补五脏、养精神、定魂魄。卫气生发于下焦元气，肺脾之气根源于肾中的元气，因此人参大补肺脾之气是基于人参大补下焦元气。用人参抢救心衰，很快会止汗，人变轻松，若是补中焦谷气，要等饭后谷气慢慢升腾，急救唯恐不及，所以人参不是补中焦谷气，而是补下焦元气。人的五脏六腑之气根于下焦元气，补下焦元气则可充盛五脏六腑。此病有正气不足的一面：表卫气虚，邪气乘虚而入，因此用人参、甘草、大枣扶正。甘草、大枣都是甘味药物，小柴胡汤的症状中有筋脉挛急的现象，依据《素问·藏气法时论》所云：“肝苦急，急食甘以缓之”的治则，此两味不仅增强人参补气的作用，还有缓解经脉挛急的作用
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小柴胡汤包含多种治法：第一，表里同治，柴胡、生姜解表，宣发气机，散其半表之寒；黄芩清其半里之热，生姜、半夏化其津液凝聚之湿。第二，补泄同施，柴胡疏发气机；黄芩清解郁热；半夏、生姜行其津凝之实；人参、大枣、甘草扶正，体现祛邪扶正。第三，寒温并用，半夏、生姜辛温；黄芩、柴胡寒凉；一个针对气郁之热，一个针对津凝之实。第四，升降并用，柴胡升发清阳，半夏、生姜降泄浊阴。
小柴胡汤随证加减
小柴胡汤随证加减具有多种临床应用。表里同治，加表药治疗表症，加里药治疗里症；寒温并用，加温药治疗寒症，加清药治疗热症；补泄同施，加祛邪药则为攻邪方剂，加补益药则为扶正方剂，可补可泄，祛邪扶正；可升可降，升降并调；针对津气发生的病理改变，津液偏盛或气机阻滞均可加减。本方又针对少阳三焦，可偏上焦、偏中焦、偏下焦加减，用途广泛。其他的临床应用很多，中学西第三版《中医治法与方剂》，列举32个临床运用，在此方基础上加减变化出十几个应用，按照偏表、偏里、偏寒、偏热、偏虚、偏实、偏升、偏降、偏上焦、偏中焦、偏下焦，偏气、偏血、偏津随证加减。
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小柴胡汤可加乌梅治疗诸热出血，可参考杨仁斋《直指方》，内科学提及出血最常见的三个病机：第一是血分有热，迫血妄行，治法为清热止血，用黄芩清热，不仅清气分的热，且可治疗崩症。第二是肝不藏血，肝疏泄太过或不过，管道收缩或漏，或血液外溢，治法为固涩收敛止血，用乌梅。第三是气虚不摄血，治法为益气摄血，用人参、大枣。杨仁斋治法精妙，加乌梅把治疗津气的一个方剂发展成为治疗血分的一个方剂。
小柴胡汤可治疗咳嗽，《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳嗽是由于肺宣降津气的功能失调。少阳三焦是津气流通的场所，任何一脏的功能障碍都会引起少阳三焦的津气失调，若发于肺就要咳嗽，所以张仲景说咳用此方。陈潮祖教授常用小柴胡汤去人参、大枣，生姜换干姜，加细辛、五味子、半夏成为苓甘五味姜辛半夏汤，用来治疗咳嗽。此方治疗咳嗽有两种症状：时咳稀痰，时咳黏痰，甚至咳出胆汁，曾经治疗一位咳嗽一月有余的病人，一咳胆汁都要咳出来，用小柴胡汤加芦根，即愈。
小柴胡汤结构完善，古今方剂罕与其匹。临床治病结合疾病发生的病机，辨证论治，随症加减，表里虚实，寒热升降，气血津液均能兼顾，妙用无穷。(肖晔 马志坚 蒋世准), 百拇医药(肖晔 成都中医药大学 马志坚 山西省运城市新绛县文庙北路圣心中医诊所 蒋世准 成)
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