四环素牙的过氧化脲漂白
作者：史真 李万年
单位：100011 国防科工委北京黄寺美容外科医院口腔科
关键词：
中华医学美容/980123.htm
四环素牙严重影响美观，临床上长期以来应用各种方法进行漂白。Klusmier[1]早在60年代末期就将10%的过氧化脲置于特制的托盘中，患者可在家自行漂白。1989年，Haywood等[2]报道了活髓牙夜间漂白技术(nightguard vital bleaching, NGVB)，因其方便、有效、安全而深受医患双方的欢迎。
一、方法
患者从牙医得到特制的塑料托盘和漂白药物，该药物通常是含10%～16 %过氧化脲的漂白液或漂白凝胶，也有的含6 %或10 %的过氧化氢。使用时将漂白药物置于托盘的药囊中，每晚戴用，次日清晨取出，连续2～5周[2]，即是NGVB，也称医生指导下的家用漂白(dentist-prescribed home-applied bleaching)。患者还可以直接从商店购得一套漂白药物和用具，依说明自行操作，用法与NGVB基本相同，称为OCT技术over-the-countertechnique)[1]。过氧化脲较过氧化氢温和，专家推荐使用高粘稠度的过氧化脲凝胶，因其可在口腔中保持较强的活性[3]。
, 百拇医药
二、四环素牙着色机理
四环素类药物是广谱抗生素，曾广泛用于临床。1950年，人们发现四环素类药物可使牙着色，并导致釉质发育不全。在牙齿发育的矿化期，四环素分子可与牙体组织内的钙结合，形成极稳定的螯合物，沉积于牙体组织中，使牙着色。由于羟基磷灰石晶体的表面积在牙本质中远大于在釉质，因此着色主要发生在牙本质中。着色牙齿初呈黄色，在阳光照射下呈现黄色荧光，以后颜色逐渐加深。由于阳光的催化作用，切牙唇面首先变暗，而后在较长的时间内保持黄色[4]。
不同种类的四环素类药物可使牙齿染着不同颜色，例如去甲金霉素使牙齿呈黄色，金霉素使牙呈灰棕色，土霉素使牙齿呈浅黄色[5]。
三、漂白机理
过氧化氢作为强氧化剂用于牙齿漂白已有100多年的历史，过氧化脲分解后生成过氧化氢、脲、二氧化碳和氨等，其漂白活性成分是过氧化氢[6]，10 %的过氧化脲大致与3 %的过氧化氢相当[1]。漂白机理目前有两种解释：一种认为漂白剂使釉质表面脱矿，透光性减弱，从而遮住牙本质的颜色[7]。扫描电镜研究显示，漂白剂可使釉质表面呈蜂窝状结构，出现一定程度的脱钙溶解和微孔[8，9]。这种类似酸蚀样的改变使釉质呈白垩色，降低了釉质的透明度，使着色的牙本质不反映出来或反映度降低[10]。随着釉质的再矿化，牙色又反映出来，因此，漂白一段时间后牙色复原[5]。另一种解释是氧化物小分子穿透釉质，与牙本质中的色系基团结合、反应，改变牙釉质和牙本质的颜色而达到漂白的目的。Haywood[1]研究发现，过氧化脲可渗透釉质，不与漂白剂接触的部位同样可以变白，说明漂白剂在牙釉质和牙本质中有运动。有研究发现，漂白后对牙齿的光泽基本没有影响，漂白的牙齿在1个月后可恢复光泽。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉质的再矿化，使之填平釉质表面的微孔，牙齿的光泽恢复更快[7]。表明釉质的脱矿和再矿化并不是决定漂白后牙色改变的唯一因素，漂白剂在牙本质中也有作用。
, 百拇医药
四、效果
活髓牙夜间漂白技术对四环素牙的漂白效果肯定，但受众多因素的影响，如牙齿着色的程度、年龄、用药量、用药时间、牙着色的部位及托盘的工艺等[11]。研究发现，釉质无缺损、牙面有光泽、均匀一致的浅黄、灰黄色牙，20岁以下的患者及轻、中度四环素牙等效果较好。目前远期疗效观察至漂白后3年左右，牙色复原多有发生，牙色复原主要与着色轻重有关，多发生在治疗半年至1年内。再次漂白只需较短的时间即可显效[7，12]。深灰、蓝和棕色的四环素牙以及切端和颈部反差大者效果较差，Haywood[1]认为，四环素牙漂白只是使原来的牙色变浅而不是变白。托盘密封差，釉质薄，间断戴用等也会影响漂白效果。
五、安全性
使用漂白剂后，有些患者可有牙齿敏感、牙龈激惹等症状。但继续用药或缩短用药时间，治疗结束时症状消失，这种副作用是短暂而可逆的[12]。临床实践证明，漂白剂对牙龈和牙髓没有损害[13，14]，在牙医指导下进行漂白是安全的。有报道使用OCT技术致使釉质溶解，认为这是患者用缺乏OCT技术指导和自控所致，应该慎重[1]。Dahl[15]和Cherry[16]对大鼠摄入过氧化脲后的毒性做了研究，发现可引起胃溃疡等急性反应，甚至可致死。儿童摄入27 %～40 %过氧化氢可引起死亡[6]。患者进行漂白时不可避免地会吞入一些漂白剂，但药物浓度和剂量都很有限，至今还没有发现人类对上述药物出现毒性反应的报道。
, 百拇医药
六、漂白剂对口腔的影响
漂白剂可使牙龈指数和菌斑指数降低，对牙周组织有益[17，18]，可降低复合树脂与釉质的粘结强度，故必须在漂白结束2周后才能进行树脂与釉质的粘结[1，19]，对玻璃离子和磷酸锌粘固粉有侵蚀，而复合树脂表面无明显改变[3]。
综观四环素牙的过氯化脲漂白，可以得出结论：在牙医指导下进行漂白方便、安全、有效，且对牙周组织有益。10%的过氧化脲凝胶是轻、中度四环素牙的首选药物。漂白机理和长期效果有待进一步研究和观察。对重度四环素牙漂白后的贴面治疗，应考虑间隔一段时间后进行，并需延长酸蚀时间。
参考文献
1Haywood VB.History,safety,and effectiveness of current bleaching techniques and applications
, 百拇医药
of the nightguard vital bleaching techniques.Quintessence Int,1992,23:471-488.
2Haywood VB,Heymann HO.Nightguard vital bleaching.Quintessence Int,1989,20：173-176.
3陈柯,罗渝宁.活髓牙漂白的研究及进展.国外医学口腔医学分册,1993,20：257-260.
4张举之主编.口腔内科学.第三版.北京：人民卫生出版社,1995.91-92.
5陈吉华.活髓变色牙的化学脱色法(Ⅱ).口腔医学纵横,1992,8：39-42.
6陈铁楼,许兵.过氧化氢在牙漂白中的作用及研究进展.国外医学口腔医学分册,1997,24：156-158.
, http://www.100md.com
7朱松槐.外漂白四环素牙及其远期效果.广东牙病防治,1996,4：13.
8李颖超,侯康林,庞劲凡,等.牙齿漂白剂对釉质表面影响的扫描电镜观察.牙体牙髓牙周病
学杂志,1996,6：95.
9陈柯,罗渝宁,任煜光.漂白剂对牙颈部硬组织影响的扫描电镜研究.牙体牙髓牙周病学
杂志,1996,6：70-71.
10王晓仪,徐晓,孔冬古,等.浅评四环素牙的脱色治疗.华西口腔医学杂志,1989,7：1-3.
11李友谊,洪法廉,郑珑荪.关于好白净凝胶漂白剂应用中几个问题的商榷.牙体牙髓牙周病
学杂志,1996,6：233-234.
, 百拇医药
12Haywood VB,Leonard RH,Nelson CF,et al.Effectiveness,side effects and long-term status of nightguard
vital bleaching.J Am Dent Assoc,1994,125:1219-1226.
13Schulte JR,Morrissette DB,Gasior EJ,et al. Clinical changes in the gingiva as a result of at-home bleaching.
Compendium, 1993,14：1362-1366.
14Schulte JR,Morrissette DB,Gasior EJ,et al. The effects of bleaching application time on the dental pulp.
, 百拇医药
J Am Dent Assoc,1994,125:1330-1335.
15Dahl JE,Becher R.Acute toxicity of carbamide peroxide and a commercially available tooth-bleaching
agent in rats.J Dent Res,1995, 74：710-714.
16Cherry DV, Bowers DE Jr, Thomas L, et al.Acute toxicological effects of ingested tooth whiteners in
femalerats.J Dent Res,1993,72：1298-1303.
17Reinhardt JW, Eivins SE, Swift EJ, et al.A Clinical study of nightguard vital bleaching.
, 百拇医药
Quintessence Int,1993,24：379-384.
18Scherer W,Palat M,Hittelman E,et al.At-home bleaching system：effect on gingival tissue.J Esthet Dent,1992,4：86-89.
19Stokes AN,Hood JA,Dhariwal D,et al.Effects of peroxide bleaches on resin-enamel bond.
Quintessence Int,1993,23：769-771.
(收稿：1997-10-16 修回：1998-01-25), http://www.100md.com
单位：100011 国防科工委北京黄寺美容外科医院口腔科
关键词：
中华医学美容/980123.htm
四环素牙严重影响美观，临床上长期以来应用各种方法进行漂白。Klusmier[1]早在60年代末期就将10%的过氧化脲置于特制的托盘中，患者可在家自行漂白。1989年，Haywood等[2]报道了活髓牙夜间漂白技术(nightguard vital bleaching, NGVB)，因其方便、有效、安全而深受医患双方的欢迎。
一、方法
患者从牙医得到特制的塑料托盘和漂白药物，该药物通常是含10%～16 %过氧化脲的漂白液或漂白凝胶，也有的含6 %或10 %的过氧化氢。使用时将漂白药物置于托盘的药囊中，每晚戴用，次日清晨取出，连续2～5周[2]，即是NGVB，也称医生指导下的家用漂白(dentist-prescribed home-applied bleaching)。患者还可以直接从商店购得一套漂白药物和用具，依说明自行操作，用法与NGVB基本相同，称为OCT技术over-the-countertechnique)[1]。过氧化脲较过氧化氢温和，专家推荐使用高粘稠度的过氧化脲凝胶，因其可在口腔中保持较强的活性[3]。
, 百拇医药
二、四环素牙着色机理
四环素类药物是广谱抗生素，曾广泛用于临床。1950年，人们发现四环素类药物可使牙着色，并导致釉质发育不全。在牙齿发育的矿化期，四环素分子可与牙体组织内的钙结合，形成极稳定的螯合物，沉积于牙体组织中，使牙着色。由于羟基磷灰石晶体的表面积在牙本质中远大于在釉质，因此着色主要发生在牙本质中。着色牙齿初呈黄色，在阳光照射下呈现黄色荧光，以后颜色逐渐加深。由于阳光的催化作用，切牙唇面首先变暗，而后在较长的时间内保持黄色[4]。
不同种类的四环素类药物可使牙齿染着不同颜色，例如去甲金霉素使牙齿呈黄色，金霉素使牙呈灰棕色，土霉素使牙齿呈浅黄色[5]。
三、漂白机理
过氧化氢作为强氧化剂用于牙齿漂白已有100多年的历史，过氧化脲分解后生成过氧化氢、脲、二氧化碳和氨等，其漂白活性成分是过氧化氢[6]，10 %的过氧化脲大致与3 %的过氧化氢相当[1]。漂白机理目前有两种解释：一种认为漂白剂使釉质表面脱矿，透光性减弱，从而遮住牙本质的颜色[7]。扫描电镜研究显示，漂白剂可使釉质表面呈蜂窝状结构，出现一定程度的脱钙溶解和微孔[8，9]。这种类似酸蚀样的改变使釉质呈白垩色，降低了釉质的透明度，使着色的牙本质不反映出来或反映度降低[10]。随着釉质的再矿化，牙色又反映出来，因此，漂白一段时间后牙色复原[5]。另一种解释是氧化物小分子穿透釉质，与牙本质中的色系基团结合、反应，改变牙釉质和牙本质的颜色而达到漂白的目的。Haywood[1]研究发现，过氧化脲可渗透釉质，不与漂白剂接触的部位同样可以变白，说明漂白剂在牙釉质和牙本质中有运动。有研究发现，漂白后对牙齿的光泽基本没有影响，漂白的牙齿在1个月后可恢复光泽。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉质的再矿化，使之填平釉质表面的微孔，牙齿的光泽恢复更快[7]。表明釉质的脱矿和再矿化并不是决定漂白后牙色改变的唯一因素，漂白剂在牙本质中也有作用。
, 百拇医药
四、效果
活髓牙夜间漂白技术对四环素牙的漂白效果肯定，但受众多因素的影响，如牙齿着色的程度、年龄、用药量、用药时间、牙着色的部位及托盘的工艺等[11]。研究发现，釉质无缺损、牙面有光泽、均匀一致的浅黄、灰黄色牙，20岁以下的患者及轻、中度四环素牙等效果较好。目前远期疗效观察至漂白后3年左右，牙色复原多有发生，牙色复原主要与着色轻重有关，多发生在治疗半年至1年内。再次漂白只需较短的时间即可显效[7，12]。深灰、蓝和棕色的四环素牙以及切端和颈部反差大者效果较差，Haywood[1]认为，四环素牙漂白只是使原来的牙色变浅而不是变白。托盘密封差，釉质薄，间断戴用等也会影响漂白效果。
五、安全性
使用漂白剂后，有些患者可有牙齿敏感、牙龈激惹等症状。但继续用药或缩短用药时间，治疗结束时症状消失，这种副作用是短暂而可逆的[12]。临床实践证明，漂白剂对牙龈和牙髓没有损害[13，14]，在牙医指导下进行漂白是安全的。有报道使用OCT技术致使釉质溶解，认为这是患者用缺乏OCT技术指导和自控所致，应该慎重[1]。Dahl[15]和Cherry[16]对大鼠摄入过氧化脲后的毒性做了研究，发现可引起胃溃疡等急性反应，甚至可致死。儿童摄入27 %～40 %过氧化氢可引起死亡[6]。患者进行漂白时不可避免地会吞入一些漂白剂，但药物浓度和剂量都很有限，至今还没有发现人类对上述药物出现毒性反应的报道。
, 百拇医药
六、漂白剂对口腔的影响
漂白剂可使牙龈指数和菌斑指数降低，对牙周组织有益[17，18]，可降低复合树脂与釉质的粘结强度，故必须在漂白结束2周后才能进行树脂与釉质的粘结[1，19]，对玻璃离子和磷酸锌粘固粉有侵蚀，而复合树脂表面无明显改变[3]。
综观四环素牙的过氯化脲漂白，可以得出结论：在牙医指导下进行漂白方便、安全、有效，且对牙周组织有益。10%的过氧化脲凝胶是轻、中度四环素牙的首选药物。漂白机理和长期效果有待进一步研究和观察。对重度四环素牙漂白后的贴面治疗，应考虑间隔一段时间后进行，并需延长酸蚀时间。
参考文献
1Haywood VB.History,safety,and effectiveness of current bleaching techniques and applications
, 百拇医药
of the nightguard vital bleaching techniques.Quintessence Int,1992,23:471-488.
2Haywood VB,Heymann HO.Nightguard vital bleaching.Quintessence Int,1989,20：173-176.
3陈柯,罗渝宁.活髓牙漂白的研究及进展.国外医学口腔医学分册,1993,20：257-260.
4张举之主编.口腔内科学.第三版.北京：人民卫生出版社,1995.91-92.
5陈吉华.活髓变色牙的化学脱色法(Ⅱ).口腔医学纵横,1992,8：39-42.
6陈铁楼,许兵.过氧化氢在牙漂白中的作用及研究进展.国外医学口腔医学分册,1997,24：156-158.
, http://www.100md.com
7朱松槐.外漂白四环素牙及其远期效果.广东牙病防治,1996,4：13.
8李颖超,侯康林,庞劲凡,等.牙齿漂白剂对釉质表面影响的扫描电镜观察.牙体牙髓牙周病
学杂志,1996,6：95.
9陈柯,罗渝宁,任煜光.漂白剂对牙颈部硬组织影响的扫描电镜研究.牙体牙髓牙周病学
杂志,1996,6：70-71.
10王晓仪,徐晓,孔冬古,等.浅评四环素牙的脱色治疗.华西口腔医学杂志,1989,7：1-3.
11李友谊,洪法廉,郑珑荪.关于好白净凝胶漂白剂应用中几个问题的商榷.牙体牙髓牙周病
学杂志,1996,6：233-234.
, 百拇医药
12Haywood VB,Leonard RH,Nelson CF,et al.Effectiveness,side effects and long-term status of nightguard
vital bleaching.J Am Dent Assoc,1994,125:1219-1226.
13Schulte JR,Morrissette DB,Gasior EJ,et al. Clinical changes in the gingiva as a result of at-home bleaching.
Compendium, 1993,14：1362-1366.
14Schulte JR,Morrissette DB,Gasior EJ,et al. The effects of bleaching application time on the dental pulp.
, 百拇医药
J Am Dent Assoc,1994,125:1330-1335.
15Dahl JE,Becher R.Acute toxicity of carbamide peroxide and a commercially available tooth-bleaching
agent in rats.J Dent Res,1995, 74：710-714.
16Cherry DV, Bowers DE Jr, Thomas L, et al.Acute toxicological effects of ingested tooth whiteners in
femalerats.J Dent Res,1993,72：1298-1303.
17Reinhardt JW, Eivins SE, Swift EJ, et al.A Clinical study of nightguard vital bleaching.
, 百拇医药
Quintessence Int,1993,24：379-384.
18Scherer W,Palat M,Hittelman E,et al.At-home bleaching system：effect on gingival tissue.J Esthet Dent,1992,4：86-89.
19Stokes AN,Hood JA,Dhariwal D,et al.Effects of peroxide bleaches on resin-enamel bond.
Quintessence Int,1993,23：769-771.
(收稿：1997-10-16 修回：1998-01-25), http://www.100md.com