鼻耳部砂粒性骨化性纤维瘤
作者：卢志达 李艳梅 张盛忠 王植平 张勇 崔顺九
单位：100730北京 首都医科大学附属同仁医院病理科(卢志达、李艳梅、张盛忠、王植平、张勇)，耳鼻咽喉科(崔顺九)
关键词：鼻窦肿瘤；纤维瘤；骨化；骨细胞
中华耳鼻咽喉科杂志980211 【摘要】 目的 澄清砂粒性骨化性纤维瘤(psammomatoid ossifying fibroma, POF)的组织学特点、生物学特性、临床行为和骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良的关系。方法 对我院1956年6月～1996年12月40年期间的31例POF的组织切片，临床和病理记录资料进行回顾性分析。10例作网织纤维染色、Masson三色染色(MS)和碱性磷酸酶免疫酶染色(AP)，5例作波纹蛋白，结蛋白，上皮膜抗体和平滑肌肌动蛋白免疫组化染色。 1例作了透射电镜。 结果 11例完整标本有薄壁骨壳和大小不等的囊腔，触之有砂粒感。组织学上，肿瘤中心区有丰富的肿瘤性间叶细胞和大量的砂粒骨，无骨小梁。肿瘤和正常骨之间有“三带”(肿瘤-反应性骨增生-正常骨)，反应性骨增生带可不明显，肿瘤附近骨组织有被吸收、消失乃致肿瘤进入软组织的现象，但无恶性浸润的性质。12例复发。无转移。本瘤好发出血和囊性变。结论 鼻耳部POF是生长缓慢的良性肿瘤，是不同于骨化纤维瘤和骨纤维结构不良的独立实体，因为有一定的侵蚀性，可复发，治疗为手术切除。
, http://www.100md.com
Psammomatoid ossifying fibroma
Lu Zhida, Wang Yanmei, Zhang Shengzhong, et al. Tongren Hospital,Capital Medical University. Beijing,100730.
【Abstract】 Objective To clarify the histopathological, clinical behavior biological characterics and the relationship among the psammomatoid ossifying fibroma (POF), ossifying fibroma and fibrous dysplasia of bone. Methods Thirty-one cases of POF in the ear and sinonasal region were studied retrospectively. The sections, clinicopathological records from June,1956 to November,1996 were reviewed. The reticulum fiber and Masson's stain and alkaline phosphatase immunostain were done in 10 cases, Vimentin, Desmin, EMA and smooth actin immunohistochemical stain were done in 5 cases. One case was studied by transmission electron microscope. Results The specimens were broken tissue with the sand-like felling. eleven specimens with intact thin shell consisted of bone tissue were used to study the changes in the area between tumor and normal bone. Histopathologically they were rich in mesenchymal tumor cells and a lot of calcifying psammomatoid-like osteoid and a few of calcified bodies similar to those described by Shafer, and the bony trabecula was not found in the center of the tumor. In addition, three zones were noted at the junction of normal bone and tumor, namely, the normal bone- reactive proliferative bone-tumor. In some cases , the reactive bony proliferation may be not marked. The normal bone adjacent to the tumor may be absorbed and disappeared, and were then replaced by the tumor, and finally led to tumor tissue invasion into the soft tissue, but the infiltration appearance is not present. Conclusion POF is the slowly growing benign tumor and is different from ossifying fibroma and fibrous dysplasia of bone.
, 百拇医药
【Key words】 Paranasal sinus neoplasms Fibroma, ossifying Osteocytes.
砂粒性骨化性纤维瘤(psammomatoid ossifying fibroma, POF)少见，主要发生在鼻腔、鼻窦和乳突区的颅面骨。现就其组织病理，特别是肿瘤与正常组织交接处的病变，结合组化、免疫组化、电镜和偏振光观察探讨POF的病理特点和生物学特性、临床行为与骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良等的鉴别。
材料和方法
复习1956年6月～1996年12月资料较全的31例HE切片及有关文字材料(均来自北京同仁医院)。年龄6～44岁，平均18.3岁，其中20岁以内22例(70.97%)，青少年多见。 男 24例，女 7例，男∶女=3.42∶1。
10例作了网织纤维(AG)、Masson三色染色(MS)和碱性磷酸酶(AP)免疫酶标，5例作波纹蛋白、结蛋白、上皮膜抗体、平滑肌肌动蛋白和抗胰蛋白酶抗体免疫酶标,并结合HE切片与骨化性纤维瘤 (22例)、骨纤维结构不良(6例)和脑膜瘤(5例)进行了对比观察。 1例作常规透射电镜观察。
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结果
一、临床资料
病程： 1个月～12年，其中< 6个月13例，7～12个月7例， 2、4、6年各2例，3、5、12年各1例，平均23.7个月(29例，2例无记录)。 原发部位：筛窦19例，占61.29% ，鼻腔4例，额窦3例，上颌窦和乳突各2例，筛、额窦1例。原发于筛窦者2例波及前颅底，1例侵及前颅窝。1例乳突肿瘤侵及中颅窝并与脑膜粘连。
患者常以肿物进行性缓慢进展或近期进展加快而就诊，鼻部肿瘤主要有眼球突出和移位(21例次)、 鼻堵(13例次)、失嗅(10例次)、鼻出血(6例次)、视力障碍(5例次)。乳突肿瘤波及中耳，致听力障碍。原发病变易波及邻近结构，如筛窦肿瘤可波及额窦、蝶窦、鼻腔、眼眶和上颌窦等。
31例全部手术，术后12例复发。6例复发1次，5例2次，有记载的2例，分别在2、9年和4、9年复发，余3例不详。1例3次，在2、5、9年复发。一年内复发者有5例，最早复发时间是术后3个月。无复发8例，其中随访时间为 1～2年3例，5年2例，7、8和10年各1例。11例无记录。
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二、病理资料
大体检查：刮出的不等量砂粒样碎组织，灰白和灰褐色，硬韧。11例标本完整，表面有薄层骨壳，有的有1个或1个以上大小不一的囊腔，内有血性或黄色液体，肿瘤大小：2 cm ×1 cm×1 cm～14 cm ×20 cm ×4 cm。
显微镜观察：肿瘤中心部，成分和形态一致。瘤细胞丰富，胞浆少，境界不清，瘤细胞有漩涡状排列，或绕砂粒骨和血管走行。核圆形，卵圆形，梭形，染色质丰富。瘤细胞无异型性和核分裂。瘤细胞之间有骨样基质和不规则的圆形或类圆形的部分有钙化的骨样组织即砂粒骨(图1)，小滴状到80 μm直径大小，大部分为25～50 μm 。无典型的骨小梁，砂粒骨,可有一、两个骨细胞，周围有梭形瘤细胞紧贴。砂粒骨占50%以上，部分区域达90%，也有稀少区。偏振光下为骨基质和骨样组织(不见或有少数折光)。还有一种数量少的小体，圆形或椭圆形，边缘光滑清楚，周围有人工间隙，呈均匀的蓝黑色或红色，部分有同心圆结构，散在分布，偶见较密集在某区。本组31例中19例有此小体。血管丰富，有的壁薄扩张。有小灶状淋巴细胞浸润。有的有灶状泡沫细胞(抗胰蛋白酶抗体阳性)。中心区未见不规则波纹状骨小梁。
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肿瘤与周围组织交界处的情况(图2，3)：15例有瘤组织-反应性骨增生-正常骨和粘膜三个带(三带区)，有的反应性骨增生不明显，肿瘤直接与正常骨交界。反应性增生骨为不规则骨小梁，骨细胞较多，有骨母细胞镶边，骨小梁间为结缔组织。偏振光下反应性增生骨为波纹状骨和骨样组织。 该区破骨细胞较多，吸收分割的增生骨小梁可混入肿瘤组织内，颇似肿瘤性砂粒骨，正常骨甚至可消失，肿瘤到达软组织。如有囊肿形成，上述三带则变为：囊腔 - 纤维性囊壁-肿瘤-反应性增生骨-正常骨和粘膜。肿瘤与骨组织界限基本清楚，无恶性肿瘤浸润性生长破坏的特点。
常继发出血、囊肿和灶状纤维化，纤维灶内常见正在机化中的出血病变。本组发现18例有囊肿。囊壁为不同厚度的纤维组织并有机化中的出血区，囊壁与瘤组织移行。2例有胆固醇结晶及胆固醇性肉芽肿。有的有粘液变性。
组化和免疫组化结果： 瘤组织内AG丰富，围绕每个细胞。MS显示胶原纤维很少，间质和砂粒骨呈绿色，AP: 砂粒骨周围明显棕色，部分瘤细胞阳性，波纹蛋白阳性，上皮膜抗体和平滑肌肌动蛋白抗体阴性，抗胰蛋白酶抗体部分瘤细胞及反应性增生的骨母细胞和破骨细胞阳性。
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骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良和脑膜瘤的结果见鉴别诊断。
电镜结果： 瘤细胞有线粒体，粗面内质网较丰富，核染色质呈团块状，砂粒骨为无序的胶原纤维团块，与周围的胶原纤维移行，中央有钙盐沿胶原纤维沉积，瘤细胞之间有小胶原纤维(骨基质)集积灶，并融合成大的团块(砂粒骨)，胶原纤维灶挤压瘤细胞，致部分胞体或整个细胞埋在其中成为骨细胞(图4)。
图1 瘤组织中央由瘤性纤维母细胞和砂粒骨构成，箭头指钙化颗粒，边界清楚，人工间隙明显，可见有同心圆结构。HE左×80，右×60 图2 交界处肿瘤与正常骨之间有宽阔的反应性骨增生，肿瘤边界无浸润性生长特点。HE×25 图3 交界处肿瘤与正常骨之间反应性骨增生不明显，左侧瘤组织与软组织交接，边缘整齐。HE×25 图4 左侧为砂粒骨，A示未钙化，B示骨样组织，C示瘤细胞，部分胞体埋入骨样组织中。EM×2600
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讨论
POF名称很多，不少POF是在骨化性纤维瘤名称下报告的。除砂粒状骨样纤维瘤外,有青年性纤维瘤，青年性骨化性纤维瘤[1]、侵袭性骨化性纤维瘤[2]、牙骨质性纤维瘤、牙骨质骨化纤维瘤[3]。青年性侵袭性牙骨质骨化性纤维瘤[4] ,侵袭性砂粒性骨化性纤维瘤[5] ，活动性青年性骨化性纤维瘤等。从文献上看，上述疾病都是同一个疾病。同意Margo等[6,7]的意见，称POF比较确切和适用，因为POF符合形态学命名原则。
POF很少见。1968～1990年国外文献上共报道70例[5]。 主要分布在鼻窦、鼻腔和乳突区等颅骨。长管状骨也可发生 ，但很少。本组31例中29例发生在鼻腔、鼻窦，2例在乳突部。以青少年男性最多，事实上，POF可发生在成人[5,7]，但很少。
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POF是进行性缓慢生长的良性骨肿瘤。主要肿瘤成分是瘤性纤维母细胞，因有活跃的成骨活性，形成钙化性骨样组织即砂粒骨。瘤细胞无异型性，几乎不见核分裂，“三带区”病变显示肿瘤虽可有局部侵及软组织，但无恶性肿瘤浸润性生长特点。
由于鼻腔、鼻窦局部解剖特性及较多用搔刮术治疗，肿瘤切除不彻底，导致复发，但不转移。复发的病变形态与原发者无异。送检标本往往不全，无可靠资料阐明肿瘤“三带区”的情况与肿瘤大小、病期和预后的关系，但分析估计病程长者，瘤体可能大，“三带区”的反应骨乃至正常骨可能部分或大部分消失，这对选择手术方式，减少和防止复发有一定参考价值。
Damjanov等[1] 在电镜中发现一种与钙化性骨样组织不同的钙化小体。本组中所见的“钙化小体”与前者不完全相同，很象Shafer等[8]描写的“牙骨质颗粒 ( cementicle )”，他认为可能是细胞退行性变性的产物。
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本组资料显示POF内的多发性纤维病灶和囊肿的形成与出血有关。前者是小出血的结果，后者是较大出血的结果，因为在纤维灶内和囊壁上有正在机化中的血液或血栓。囊肿可被临床和X线摄片检查误为粘液囊肿。甚至认为是动脉瘤性骨囊肿。
本组资料表明POF可以通过常规病理HE染色作出组织学诊断，组化和免疫组化有助于诊断和鉴别诊断。肿瘤中央的病变是POF的最本质的特点，在鉴别诊断时要注意有骨小梁的病变是不是交界区的病变,因为多数送检的标本是搔刮出耒的碎组织。必要时参考临床和X线摄片，在病理学上POF与下列疾病鉴别：
1.骨化性纤维瘤：可发生在身体各部位的骨组织，长骨最多，年轻人好发，生长慢，无自限性，境界清楚。组织学上与POF不同：间叶性纤维组织成熟，细胞少而分散，胶原纤维丰富，网织纤维很少，骨成分为边缘较平直的富以骨细胞的骨小梁，有骨母细胞镶边，骨小梁周围人工间隙明显，偏振光下为波纹状骨，MS：骨小梁为橙红色。AP:阴性。
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2.骨纤维结构不良：可发生于不同年龄和不同部位，生长慢，有自限性，间质成分成熟，胶原纤维丰富，网织纤维很少，骨成分为很不规则、宽阔的骨小梁，边缘弯曲，易见破骨细胞吸收所致的“C”或“Y”形缺损，或在骨小梁内形成“洞穴”，偏振光下为波纹状骨或板层状骨，无骨母细胞镶边，与正常骨境界不清。AP阴性。
3.砂粒性脑膜瘤：瘤细胞为上皮样细胞，呈片状或巢状排列，纤维组织丰富，有较多同心圆样砂粒体，瘤细胞表达EMA。电镜下有桥粒、微绒毛和基底膜。AG：上皮样细胞间无嗜银纤维，砂粒体内有同心圆排列的嗜银线。
POF的组织发生和病因不明。认为与牙周韧带或牙周膜有关。也有认为来自骨膜或骨小梁旁未分化的间叶细胞。亦曾发现POF患者有染色体异常[9]。
参考文献
1 Damjanov I, Maenza RM, Snyder III GG, et al. Juvenile ossifying fibroma: an ultrastructural study. Cancer, 1978, 42:2668-2674.
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2 Morris MR, Blakeslee DB,Jaitchuk JT, et al. Aggressive paranasal sinus ossifying fibroma. ENT J, 1989，68:260-264.
3 Bendet E, Bakon M, Yalmi Y, et al. Juvenile cemento-ossifying fibroma of the maxilla. Ann Otol Rhinol Laryngol,1997, 106 : 75-78.
4 Bertrand B, Eloy, Conelis, et al. Juvenile aggressive cemento-ossifying fibroma: case report and review of literature. Laryngoscope ,1993,103:1385-1390.
, http://www.100md.com
5 Wenig BM, Vinh TN, Smirniotopoulos JG， et al. Aggressive psammomatoid ossifying fibromas of the sinonasal region: a clinicopathologic study of a district group of fibro-osseous lesions. Cancer, 1995, 76 :1155-1165.
6 Margo CE, Weiss A, Habal MB. Psammomatoid ossifying fibroma. Arch Ophthalmol,1986, 104 :1347-1351.
7 Sissons HA, Steiner GC, Dorfman HD. Calcified sphericle in fibrous osseous lesions of bone. Arch Pathol Lab Med, 1993,117:284-290.
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8 Shafer WG, Hine MK, Levy BM, et al. A textbook of oral pathology. 4th ed. London: Saunders 1983.336.
9 Sawyer JR, Tryka AF, Bell JM, et al. Nonrandom chromosome breakpoints at xq26 and 2q33 characterize cemento-ossifying fibromas of the orbit. Cancer, 1995, 76 : 1853-1853.
(收稿：1997-10-23 修回：1998-01-05), 百拇医药
单位：100730北京 首都医科大学附属同仁医院病理科(卢志达、李艳梅、张盛忠、王植平、张勇)，耳鼻咽喉科(崔顺九)
关键词：鼻窦肿瘤；纤维瘤；骨化；骨细胞
中华耳鼻咽喉科杂志980211 【摘要】 目的 澄清砂粒性骨化性纤维瘤(psammomatoid ossifying fibroma, POF)的组织学特点、生物学特性、临床行为和骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良的关系。方法 对我院1956年6月～1996年12月40年期间的31例POF的组织切片，临床和病理记录资料进行回顾性分析。10例作网织纤维染色、Masson三色染色(MS)和碱性磷酸酶免疫酶染色(AP)，5例作波纹蛋白，结蛋白，上皮膜抗体和平滑肌肌动蛋白免疫组化染色。 1例作了透射电镜。 结果 11例完整标本有薄壁骨壳和大小不等的囊腔，触之有砂粒感。组织学上，肿瘤中心区有丰富的肿瘤性间叶细胞和大量的砂粒骨，无骨小梁。肿瘤和正常骨之间有“三带”(肿瘤-反应性骨增生-正常骨)，反应性骨增生带可不明显，肿瘤附近骨组织有被吸收、消失乃致肿瘤进入软组织的现象，但无恶性浸润的性质。12例复发。无转移。本瘤好发出血和囊性变。结论 鼻耳部POF是生长缓慢的良性肿瘤，是不同于骨化纤维瘤和骨纤维结构不良的独立实体，因为有一定的侵蚀性，可复发，治疗为手术切除。
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Psammomatoid ossifying fibroma
Lu Zhida, Wang Yanmei, Zhang Shengzhong, et al. Tongren Hospital,Capital Medical University. Beijing,100730.
【Abstract】 Objective To clarify the histopathological, clinical behavior biological characterics and the relationship among the psammomatoid ossifying fibroma (POF), ossifying fibroma and fibrous dysplasia of bone. Methods Thirty-one cases of POF in the ear and sinonasal region were studied retrospectively. The sections, clinicopathological records from June,1956 to November,1996 were reviewed. The reticulum fiber and Masson's stain and alkaline phosphatase immunostain were done in 10 cases, Vimentin, Desmin, EMA and smooth actin immunohistochemical stain were done in 5 cases. One case was studied by transmission electron microscope. Results The specimens were broken tissue with the sand-like felling. eleven specimens with intact thin shell consisted of bone tissue were used to study the changes in the area between tumor and normal bone. Histopathologically they were rich in mesenchymal tumor cells and a lot of calcifying psammomatoid-like osteoid and a few of calcified bodies similar to those described by Shafer, and the bony trabecula was not found in the center of the tumor. In addition, three zones were noted at the junction of normal bone and tumor, namely, the normal bone- reactive proliferative bone-tumor. In some cases , the reactive bony proliferation may be not marked. The normal bone adjacent to the tumor may be absorbed and disappeared, and were then replaced by the tumor, and finally led to tumor tissue invasion into the soft tissue, but the infiltration appearance is not present. Conclusion POF is the slowly growing benign tumor and is different from ossifying fibroma and fibrous dysplasia of bone.
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【Key words】 Paranasal sinus neoplasms Fibroma, ossifying Osteocytes.
砂粒性骨化性纤维瘤(psammomatoid ossifying fibroma, POF)少见，主要发生在鼻腔、鼻窦和乳突区的颅面骨。现就其组织病理，特别是肿瘤与正常组织交接处的病变，结合组化、免疫组化、电镜和偏振光观察探讨POF的病理特点和生物学特性、临床行为与骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良等的鉴别。
材料和方法
复习1956年6月～1996年12月资料较全的31例HE切片及有关文字材料(均来自北京同仁医院)。年龄6～44岁，平均18.3岁，其中20岁以内22例(70.97%)，青少年多见。 男 24例，女 7例，男∶女=3.42∶1。
10例作了网织纤维(AG)、Masson三色染色(MS)和碱性磷酸酶(AP)免疫酶标，5例作波纹蛋白、结蛋白、上皮膜抗体、平滑肌肌动蛋白和抗胰蛋白酶抗体免疫酶标,并结合HE切片与骨化性纤维瘤 (22例)、骨纤维结构不良(6例)和脑膜瘤(5例)进行了对比观察。 1例作常规透射电镜观察。
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结果
一、临床资料
病程： 1个月～12年，其中< 6个月13例，7～12个月7例， 2、4、6年各2例，3、5、12年各1例，平均23.7个月(29例，2例无记录)。 原发部位：筛窦19例，占61.29% ，鼻腔4例，额窦3例，上颌窦和乳突各2例，筛、额窦1例。原发于筛窦者2例波及前颅底，1例侵及前颅窝。1例乳突肿瘤侵及中颅窝并与脑膜粘连。
患者常以肿物进行性缓慢进展或近期进展加快而就诊，鼻部肿瘤主要有眼球突出和移位(21例次)、 鼻堵(13例次)、失嗅(10例次)、鼻出血(6例次)、视力障碍(5例次)。乳突肿瘤波及中耳，致听力障碍。原发病变易波及邻近结构，如筛窦肿瘤可波及额窦、蝶窦、鼻腔、眼眶和上颌窦等。
31例全部手术，术后12例复发。6例复发1次，5例2次，有记载的2例，分别在2、9年和4、9年复发，余3例不详。1例3次，在2、5、9年复发。一年内复发者有5例，最早复发时间是术后3个月。无复发8例，其中随访时间为 1～2年3例，5年2例，7、8和10年各1例。11例无记录。
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二、病理资料
大体检查：刮出的不等量砂粒样碎组织，灰白和灰褐色，硬韧。11例标本完整，表面有薄层骨壳，有的有1个或1个以上大小不一的囊腔，内有血性或黄色液体，肿瘤大小：2 cm ×1 cm×1 cm～14 cm ×20 cm ×4 cm。
显微镜观察：肿瘤中心部，成分和形态一致。瘤细胞丰富，胞浆少，境界不清，瘤细胞有漩涡状排列，或绕砂粒骨和血管走行。核圆形，卵圆形，梭形，染色质丰富。瘤细胞无异型性和核分裂。瘤细胞之间有骨样基质和不规则的圆形或类圆形的部分有钙化的骨样组织即砂粒骨(图1)，小滴状到80 μm直径大小，大部分为25～50 μm 。无典型的骨小梁，砂粒骨,可有一、两个骨细胞，周围有梭形瘤细胞紧贴。砂粒骨占50%以上，部分区域达90%，也有稀少区。偏振光下为骨基质和骨样组织(不见或有少数折光)。还有一种数量少的小体，圆形或椭圆形，边缘光滑清楚，周围有人工间隙，呈均匀的蓝黑色或红色，部分有同心圆结构，散在分布，偶见较密集在某区。本组31例中19例有此小体。血管丰富，有的壁薄扩张。有小灶状淋巴细胞浸润。有的有灶状泡沫细胞(抗胰蛋白酶抗体阳性)。中心区未见不规则波纹状骨小梁。
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肿瘤与周围组织交界处的情况(图2，3)：15例有瘤组织-反应性骨增生-正常骨和粘膜三个带(三带区)，有的反应性骨增生不明显，肿瘤直接与正常骨交界。反应性增生骨为不规则骨小梁，骨细胞较多，有骨母细胞镶边，骨小梁间为结缔组织。偏振光下反应性增生骨为波纹状骨和骨样组织。 该区破骨细胞较多，吸收分割的增生骨小梁可混入肿瘤组织内，颇似肿瘤性砂粒骨，正常骨甚至可消失，肿瘤到达软组织。如有囊肿形成，上述三带则变为：囊腔 - 纤维性囊壁-肿瘤-反应性增生骨-正常骨和粘膜。肿瘤与骨组织界限基本清楚，无恶性肿瘤浸润性生长破坏的特点。
常继发出血、囊肿和灶状纤维化，纤维灶内常见正在机化中的出血病变。本组发现18例有囊肿。囊壁为不同厚度的纤维组织并有机化中的出血区，囊壁与瘤组织移行。2例有胆固醇结晶及胆固醇性肉芽肿。有的有粘液变性。
组化和免疫组化结果： 瘤组织内AG丰富，围绕每个细胞。MS显示胶原纤维很少，间质和砂粒骨呈绿色，AP: 砂粒骨周围明显棕色，部分瘤细胞阳性，波纹蛋白阳性，上皮膜抗体和平滑肌肌动蛋白抗体阴性，抗胰蛋白酶抗体部分瘤细胞及反应性增生的骨母细胞和破骨细胞阳性。
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骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良和脑膜瘤的结果见鉴别诊断。
电镜结果： 瘤细胞有线粒体，粗面内质网较丰富，核染色质呈团块状，砂粒骨为无序的胶原纤维团块，与周围的胶原纤维移行，中央有钙盐沿胶原纤维沉积，瘤细胞之间有小胶原纤维(骨基质)集积灶，并融合成大的团块(砂粒骨)，胶原纤维灶挤压瘤细胞，致部分胞体或整个细胞埋在其中成为骨细胞(图4)。
图1 瘤组织中央由瘤性纤维母细胞和砂粒骨构成，箭头指钙化颗粒，边界清楚，人工间隙明显，可见有同心圆结构。HE左×80，右×60 图2 交界处肿瘤与正常骨之间有宽阔的反应性骨增生，肿瘤边界无浸润性生长特点。HE×25 图3 交界处肿瘤与正常骨之间反应性骨增生不明显，左侧瘤组织与软组织交接，边缘整齐。HE×25 图4 左侧为砂粒骨，A示未钙化，B示骨样组织，C示瘤细胞，部分胞体埋入骨样组织中。EM×2600
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讨论
POF名称很多，不少POF是在骨化性纤维瘤名称下报告的。除砂粒状骨样纤维瘤外,有青年性纤维瘤，青年性骨化性纤维瘤[1]、侵袭性骨化性纤维瘤[2]、牙骨质性纤维瘤、牙骨质骨化纤维瘤[3]。青年性侵袭性牙骨质骨化性纤维瘤[4] ,侵袭性砂粒性骨化性纤维瘤[5] ，活动性青年性骨化性纤维瘤等。从文献上看，上述疾病都是同一个疾病。同意Margo等[6,7]的意见，称POF比较确切和适用，因为POF符合形态学命名原则。
POF很少见。1968～1990年国外文献上共报道70例[5]。 主要分布在鼻窦、鼻腔和乳突区等颅骨。长管状骨也可发生 ，但很少。本组31例中29例发生在鼻腔、鼻窦，2例在乳突部。以青少年男性最多，事实上，POF可发生在成人[5,7]，但很少。
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POF是进行性缓慢生长的良性骨肿瘤。主要肿瘤成分是瘤性纤维母细胞，因有活跃的成骨活性，形成钙化性骨样组织即砂粒骨。瘤细胞无异型性，几乎不见核分裂，“三带区”病变显示肿瘤虽可有局部侵及软组织，但无恶性肿瘤浸润性生长特点。
由于鼻腔、鼻窦局部解剖特性及较多用搔刮术治疗，肿瘤切除不彻底，导致复发，但不转移。复发的病变形态与原发者无异。送检标本往往不全，无可靠资料阐明肿瘤“三带区”的情况与肿瘤大小、病期和预后的关系，但分析估计病程长者，瘤体可能大，“三带区”的反应骨乃至正常骨可能部分或大部分消失，这对选择手术方式，减少和防止复发有一定参考价值。
Damjanov等[1] 在电镜中发现一种与钙化性骨样组织不同的钙化小体。本组中所见的“钙化小体”与前者不完全相同，很象Shafer等[8]描写的“牙骨质颗粒 ( cementicle )”，他认为可能是细胞退行性变性的产物。
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本组资料显示POF内的多发性纤维病灶和囊肿的形成与出血有关。前者是小出血的结果，后者是较大出血的结果，因为在纤维灶内和囊壁上有正在机化中的血液或血栓。囊肿可被临床和X线摄片检查误为粘液囊肿。甚至认为是动脉瘤性骨囊肿。
本组资料表明POF可以通过常规病理HE染色作出组织学诊断，组化和免疫组化有助于诊断和鉴别诊断。肿瘤中央的病变是POF的最本质的特点，在鉴别诊断时要注意有骨小梁的病变是不是交界区的病变,因为多数送检的标本是搔刮出耒的碎组织。必要时参考临床和X线摄片，在病理学上POF与下列疾病鉴别：
1.骨化性纤维瘤：可发生在身体各部位的骨组织，长骨最多，年轻人好发，生长慢，无自限性，境界清楚。组织学上与POF不同：间叶性纤维组织成熟，细胞少而分散，胶原纤维丰富，网织纤维很少，骨成分为边缘较平直的富以骨细胞的骨小梁，有骨母细胞镶边，骨小梁周围人工间隙明显，偏振光下为波纹状骨，MS：骨小梁为橙红色。AP:阴性。
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2.骨纤维结构不良：可发生于不同年龄和不同部位，生长慢，有自限性，间质成分成熟，胶原纤维丰富，网织纤维很少，骨成分为很不规则、宽阔的骨小梁，边缘弯曲，易见破骨细胞吸收所致的“C”或“Y”形缺损，或在骨小梁内形成“洞穴”，偏振光下为波纹状骨或板层状骨，无骨母细胞镶边，与正常骨境界不清。AP阴性。
3.砂粒性脑膜瘤：瘤细胞为上皮样细胞，呈片状或巢状排列，纤维组织丰富，有较多同心圆样砂粒体，瘤细胞表达EMA。电镜下有桥粒、微绒毛和基底膜。AG：上皮样细胞间无嗜银纤维，砂粒体内有同心圆排列的嗜银线。
POF的组织发生和病因不明。认为与牙周韧带或牙周膜有关。也有认为来自骨膜或骨小梁旁未分化的间叶细胞。亦曾发现POF患者有染色体异常[9]。
参考文献
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2 Morris MR, Blakeslee DB,Jaitchuk JT, et al. Aggressive paranasal sinus ossifying fibroma. ENT J, 1989，68:260-264.
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8 Shafer WG, Hine MK, Levy BM, et al. A textbook of oral pathology. 4th ed. London: Saunders 1983.336.
9 Sawyer JR, Tryka AF, Bell JM, et al. Nonrandom chromosome breakpoints at xq26 and 2q33 characterize cemento-ossifying fibromas of the orbit. Cancer, 1995, 76 : 1853-1853.
(收稿：1997-10-23 修回：1998-01-05), 百拇医药