单侧空间忽略与康复治疗
作者：张竹青 孙启良 杨文琳 侯来永
单位：100029北京，中日友好医院物理康复科
关键词：
单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一 单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。患者完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应。如请他读报纸上的标题他只读右侧而忽视左侧；请他数床前的人，他只数站在右边的和前面的。在日常生活中他们可以表现出穿衣困难、忘记吃盘中一侧的菜，甚至可以撞在忽略侧的物体上。给日常生活带来诸多困难。妨碍他们获得生活自理能力。单侧空间忽略的存在影响康复效果，我们应当认识它并给予适当的治疗。
一、概念
1.定义:单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。多见于右半球病变〔1〕 。主要以视觉形式表现。而视觉是远体外空间认知的特定方式。也可表现在近体周空间的触觉探测上及空间表象上。
, 百拇医药
USN与同向偏盲的区别：USN在视线随意活动时，对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。同向偏盲，在固定视线时，不可能看到单侧视野。
2.病灶
定侧:Brain(1945)提出，这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。这一观点受到广泛支持。Benson(1976)报道右脑损伤174例中有36例有USN，左脑损伤者286例中只有1例〔2〕。Oxbury等(1974)发现17名右半球中风者有7例有忽视，而左半球受损的25例中无1例有此症〔3〕。1991年我们研究的右脑损伤者26例中有10例有USN,左脑受损的25例中无1例〔4〕。1996年经我科治疗的右半球受损的48例中有14例有此症，左半球受损的43例中无1例〔5〕。
定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下：基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答〔2～4〕。
, 百拇医药
以下是我们研究的结果(表1)。
表1 USN患者的病变部位
右半球损伤部位
例 数
1991年
1996年
基底节
4
2
内囊
1
颞叶、顶叶、枕叶
1
, 百拇医药
3
颞叶、顶叶
2
2
顶叶、基底节
1
1
顶叶
1
1
顶叶、枕叶、额叶
2
枕叶、基底节
, 百拇医药 1
基底节、内囊、颞叶、顶叶
1
基底节、额叶
1
合 计
10
14
3.发病机制的学说 注意不均衡说：Kinsbourne提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强〔3〕。
激活意向性缺陷(activation-intention defect)或觉醒-注意性缺陷(arousal-attention defect):Watson，Helman等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒-注意性活动系二个由多种结构参予的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象〔2〕。
, 百拇医药
右半球在感情活动方面比左半球占优势学说。Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应〔2〕。
介于忽视并非只限于视觉模式，所以De Penzi Faglion感到忽视的基础是一种认知缺陷。他们认为是一种残缺不全的空间表象〔3〕。
至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势,可能与它没有言语功能的重要任务有关〔2〕。
感觉对消：同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视〔2〕。
二、临床症状〔2,3,5,6〕
单侧空间忽略是以体轴为中心,离体轴越远越容易忽视。
, 百拇医药
1.书面作业表现单侧空间忽略(图1～3)
图1 临摹试验
图2 删除试验
图3 线段二等分试验
一般特征(左USN):线段越偏左侧，二等分越偏右;线段越长，二等分越偏右。
, 百拇医药
2.阅读、书写障碍
阅读障碍:①漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”clever-ever或lever。②混淆词尾相同的单词或右边相同的字:inging-something,衬-村,特-持。③难从一行换到另一行。书写障碍:①笔划重复
。②写的行失去水平性，而成阶梯形:
XXXX
XX
X
③只在一张纸的右手边写。④单词间失去结构，出现空白: 新( )闻。⑤抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。
, 百拇医药
计算障碍:是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号。运算原则仍保留。
3.日常生活中的忽略行为(见表2)。
三、合并症
1.视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高。
2.运动维持困难：如闭眼、伸舌、凝视、开口等。
3.体象障碍：半侧身体失认，疾病否认。
表2 日常生活中的忽略行为
ADL
忽略行为
整体反应
, 百拇医药
脸眼偏向健侧
对忽略侧的刺激无反应
与人说话不目视对方
进食
残留忽略侧食物
遗漏忽略侧餐具
整洁
忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净
遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物
更衣
漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿
漏系扣子
, http://www.100md.com
穿衣困难
轮椅转移
忽略侧足未蹬踏板
忽略侧手闸未掣动
移乘动作完成困难
入厕
手纸末扔纸篓
忽略左侧冲水把手
便在外面
行走
走过左侧目标
迷路
无视左侧行人及建筑物
, 百拇医药
不走直线，撞在忽略侧物体上
行为特征
疾病否认
思维能力下降(计划性、综合能力、解决问题的能力下降)
精神异常(欣快、急躁、固执、抑郁)
4.感觉减弱。
5.注意障碍。
6.偏瘫。
7.智力障碍。
8.精神异常。
9.穿衣失用。
, 百拇医药 四、评价方法〔2,6,7〕
1.二等分试验:
偏离百分数＝(测出左侧半-实际左侧半)/(实际左侧半)×100%
异常标准：向左偏离百分数>1.16%
向右偏离百分数>2.51%
2.临摹试验：画花、人体、立方体等。
3.自由画：钟表、房屋、花等。
4.删除试验：随机分布的40条短线、字母或图形删除。
5.字体试验：含左右偏旁的10个汉字横排。令患者抄写或阅读。
, 百拇医药 6.空间表象测验：要求病人想象他熟悉的一条线路并说出道路两边的主要建筑物。如忽略的建筑左右之差大于2个以上为表象性忽略。
7.行为检查：轻症病人在临床上可无明显表现，不易发现。但许多病人在ADL中会出现问题。因此仅作书面检查是不够的。
五、康复治疗〔1,4,5,8,9〕
1.感觉输入:浅感觉：对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。深感觉：主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。视觉：训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像，进行梳洗等。
2.交叉促进训练：健侧上肢越过中线在患侧进行作业。
3.注意力训练：如删除作业。
, http://www.100md.com 4.右眼遮避：遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。
5.暗示：暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示，在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示，在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。
6.躯干旋转：有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。
7.改变环境:与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧，促使他注意。
8.激发警觉：可用蜂鸣器，5～20 s鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉。效果良好。
, 百拇医药
9.早期步行:觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高，但二组步行能力无差别。
10.口头回忆法，亦有人称关键词。在ADL训练中，将复杂的动作分解，让患者记住每一动作的各个步骤，完成动作前令患者背出，以指导行动。1997年张竹青报道，用该法训练14例患者，忽略程度有改善的占59%。ADL积分较治疗前有显著提高。该法对提高患者自理能力行之有效。
参 考 文 献
1 汪萍编译.中风后的认知障碍.国外医学物理医学与康复分册,1996,16(4):157-158.
2 王荪,薄道学.临床神经心理学.昆明：云南科技出版社，1990.90-100,170-178.
, 百拇医药
3 Walsh,Kevin W.Neuropsychology.Second edition.Longman Singapore Pubishers(Pte)Ltd:Longman Group UK Limited,1987.233-239.
4 张竹青,孙启良.偏瘫患者的半侧空间失认与作业治疗.中国康复医学杂志,1992,7(5):211-212.
5 张竹青,孙启良,杨文琳,等.单侧空间忽略对左侧偏瘫患者ADL的影响及其康复.中国康复医学杂志，1997,12(4):167-168.
6 福井圊彦,河内十郎监 .失行*失认の评仳と治疗.第二版.东京:株式会社,医学书院,1992.233-239.
7 范继中.大脑半球中风后的视空间忽视及有关神经心理学检查方法的评价.中华神经精神科杂志,1988,21(6):337-338.
8 Lennon S.Transfer training of wheelchair for stroke patients with spatial neglect.Physiotherapy Theroy and Practice,1991,(7):51-55.
9 网本和.半侧空间无视へのリハビリテションアプロチ*JPN J Rehabil Med,1996,33(8):544-546
(收稿 1997-10-15 修回 1998-03-10), http://www.100md.com
单位：100029北京，中日友好医院物理康复科
关键词：
单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一 单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。患者完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应。如请他读报纸上的标题他只读右侧而忽视左侧；请他数床前的人，他只数站在右边的和前面的。在日常生活中他们可以表现出穿衣困难、忘记吃盘中一侧的菜，甚至可以撞在忽略侧的物体上。给日常生活带来诸多困难。妨碍他们获得生活自理能力。单侧空间忽略的存在影响康复效果，我们应当认识它并给予适当的治疗。
一、概念
1.定义:单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。多见于右半球病变〔1〕 。主要以视觉形式表现。而视觉是远体外空间认知的特定方式。也可表现在近体周空间的触觉探测上及空间表象上。
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USN与同向偏盲的区别：USN在视线随意活动时，对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。同向偏盲，在固定视线时，不可能看到单侧视野。
2.病灶
定侧:Brain(1945)提出，这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。这一观点受到广泛支持。Benson(1976)报道右脑损伤174例中有36例有USN，左脑损伤者286例中只有1例〔2〕。Oxbury等(1974)发现17名右半球中风者有7例有忽视，而左半球受损的25例中无1例有此症〔3〕。1991年我们研究的右脑损伤者26例中有10例有USN,左脑受损的25例中无1例〔4〕。1996年经我科治疗的右半球受损的48例中有14例有此症，左半球受损的43例中无1例〔5〕。
定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下：基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答〔2～4〕。
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以下是我们研究的结果(表1)。
表1 USN患者的病变部位
右半球损伤部位
例 数
1991年
1996年
基底节
4
2
内囊
1
颞叶、顶叶、枕叶
1
, 百拇医药
3
颞叶、顶叶
2
2
顶叶、基底节
1
1
顶叶
1
1
顶叶、枕叶、额叶
2
枕叶、基底节
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基底节、内囊、颞叶、顶叶
1
基底节、额叶
1
合 计
10
14
3.发病机制的学说 注意不均衡说：Kinsbourne提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强〔3〕。
激活意向性缺陷(activation-intention defect)或觉醒-注意性缺陷(arousal-attention defect):Watson，Helman等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒-注意性活动系二个由多种结构参予的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象〔2〕。
, 百拇医药
右半球在感情活动方面比左半球占优势学说。Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应〔2〕。
介于忽视并非只限于视觉模式，所以De Penzi Faglion感到忽视的基础是一种认知缺陷。他们认为是一种残缺不全的空间表象〔3〕。
至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势,可能与它没有言语功能的重要任务有关〔2〕。
感觉对消：同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视〔2〕。
二、临床症状〔2,3,5,6〕
单侧空间忽略是以体轴为中心,离体轴越远越容易忽视。
, 百拇医药
1.书面作业表现单侧空间忽略(图1～3)
图1 临摹试验
图2 删除试验
图3 线段二等分试验
一般特征(左USN):线段越偏左侧，二等分越偏右;线段越长，二等分越偏右。
, 百拇医药
2.阅读、书写障碍
阅读障碍:①漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”clever-ever或lever。②混淆词尾相同的单词或右边相同的字:inging-something,衬-村,特-持。③难从一行换到另一行。书写障碍:①笔划重复
。②写的行失去水平性，而成阶梯形:XXXX
XX
X
③只在一张纸的右手边写。④单词间失去结构，出现空白: 新( )闻。⑤抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。
, 百拇医药
计算障碍:是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号。运算原则仍保留。
3.日常生活中的忽略行为(见表2)。
三、合并症
1.视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高。
2.运动维持困难：如闭眼、伸舌、凝视、开口等。
3.体象障碍：半侧身体失认，疾病否认。
表2 日常生活中的忽略行为
ADL
忽略行为
整体反应
, 百拇医药
脸眼偏向健侧
对忽略侧的刺激无反应
与人说话不目视对方
进食
残留忽略侧食物
遗漏忽略侧餐具
整洁
忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净
遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物
更衣
漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿
漏系扣子
, http://www.100md.com
穿衣困难
轮椅转移
忽略侧足未蹬踏板
忽略侧手闸未掣动
移乘动作完成困难
入厕
手纸末扔纸篓
忽略左侧冲水把手
便在外面
行走
走过左侧目标
迷路
无视左侧行人及建筑物
, 百拇医药
不走直线，撞在忽略侧物体上
行为特征
疾病否认
思维能力下降(计划性、综合能力、解决问题的能力下降)
精神异常(欣快、急躁、固执、抑郁)
4.感觉减弱。
5.注意障碍。
6.偏瘫。
7.智力障碍。
8.精神异常。
9.穿衣失用。
, 百拇医药 四、评价方法〔2,6,7〕
1.二等分试验:
偏离百分数＝(测出左侧半-实际左侧半)/(实际左侧半)×100%
异常标准：向左偏离百分数>1.16%
向右偏离百分数>2.51%
2.临摹试验：画花、人体、立方体等。
3.自由画：钟表、房屋、花等。
4.删除试验：随机分布的40条短线、字母或图形删除。
5.字体试验：含左右偏旁的10个汉字横排。令患者抄写或阅读。
, 百拇医药 6.空间表象测验：要求病人想象他熟悉的一条线路并说出道路两边的主要建筑物。如忽略的建筑左右之差大于2个以上为表象性忽略。
7.行为检查：轻症病人在临床上可无明显表现，不易发现。但许多病人在ADL中会出现问题。因此仅作书面检查是不够的。
五、康复治疗〔1,4,5,8,9〕
1.感觉输入:浅感觉：对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。深感觉：主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。视觉：训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像，进行梳洗等。
2.交叉促进训练：健侧上肢越过中线在患侧进行作业。
3.注意力训练：如删除作业。
, http://www.100md.com 4.右眼遮避：遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。
5.暗示：暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示，在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示，在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。
6.躯干旋转：有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。
7.改变环境:与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧，促使他注意。
8.激发警觉：可用蜂鸣器，5～20 s鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉。效果良好。
, 百拇医药
9.早期步行:觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高，但二组步行能力无差别。
10.口头回忆法，亦有人称关键词。在ADL训练中，将复杂的动作分解，让患者记住每一动作的各个步骤，完成动作前令患者背出，以指导行动。1997年张竹青报道，用该法训练14例患者，忽略程度有改善的占59%。ADL积分较治疗前有显著提高。该法对提高患者自理能力行之有效。
参 考 文 献
1 汪萍编译.中风后的认知障碍.国外医学物理医学与康复分册,1996,16(4):157-158.
2 王荪,薄道学.临床神经心理学.昆明：云南科技出版社，1990.90-100,170-178.
, 百拇医药
3 Walsh,Kevin W.Neuropsychology.Second edition.Longman Singapore Pubishers(Pte)Ltd:Longman Group UK Limited,1987.233-239.
4 张竹青,孙启良.偏瘫患者的半侧空间失认与作业治疗.中国康复医学杂志,1992,7(5):211-212.
5 张竹青,孙启良,杨文琳,等.单侧空间忽略对左侧偏瘫患者ADL的影响及其康复.中国康复医学杂志，1997,12(4):167-168.
6 福井圊彦,河内十郎监 .失行*失认の评仳と治疗.第二版.东京:株式会社,医学书院,1992.233-239.
7 范继中.大脑半球中风后的视空间忽视及有关神经心理学检查方法的评价.中华神经精神科杂志,1988,21(6):337-338.
8 Lennon S.Transfer training of wheelchair for stroke patients with spatial neglect.Physiotherapy Theroy and Practice,1991,(7):51-55.
9 网本和.半侧空间无视へのリハビリテションアプロチ*JPN J Rehabil Med,1996,33(8):544-546
(收稿 1997-10-15 修回 1998-03-10), http://www.100md.com