神经心理康复系列讲座(三)单侧空间忽略的评价与治疗
作者：张竹青1 孙启良1 杨文琳1
单位：1 中日友好医院，北京和平街北口，100029
关键词：
New Page 2 单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。1918年首先由G Holmes 提出，但直到1941年R Braim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣〔1〕，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。患者在完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应，给日常生活带来诸多不便，妨碍他们获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。
1 概念
1.1 定义
, 百拇医药 单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。多见于右半球病变〔2〕。主要以视觉形式表现。而视觉是远体外空间认知的特定方式。也可表现在近体周空间的触觉探测上及空间表象上。
USN与同向偏盲的区别在于，USN在视线随意活动时， 对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。而同向偏盲在固定视线时，不可能看到单侧视野。
1.2 病灶
1.2.1 定侧：这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生USN比左半球病人明显地多而严重。
1.2.2 定位：大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答〔3，4〕。
, 百拇医药
1.3 发病机制的学说
1.3.1 注意不均衡说：Kinsbourne 提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强〔5〕。
1.3.2 激活意向性缺陷(activation-intention defect )或觉醒-注意性缺陷(arousal-attention defect)： Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒-注意性活动系二个由多种结构参予的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象〔3〕。
1.3.3 右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应〔3〕。
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1.3.4 认识缺陷说：介于忽视并非只限于视觉模式， 所以De Penzi Faglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象〔5〕。
1.3.5 解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说：Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。Heilmon 的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样，右半球也能很好地发展它的注意能力。特别指出右顶叶区的警觉比左顶区占优势。无论来自左右的视觉刺激，右顶区均出现α活动的去同步化，而左顶区的同步化在右视野受刺激明显。所以当右半球受损时左侧的不注意更明显，这是由于左半球对左方来的刺激相对无能为力。
至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势，可能与它没有言语功能的重要任务有关〔3〕。
1.3.6 感觉对消：同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视〔3〕。
, 百拇医药
2 临床症状〔3，6，7〕
单侧空间忽略以体轴为中心，离体轴越远越容易忽视。
2.1 单侧空间忽略的书面作业表现，见图1～3。
单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN)：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。
在这些检查中，除典型病人外，不一定各项都表现异常。且问题的严重程度不一定相同。
2.2 阅读、书写障碍
阅读障碍的表现在漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。混淆词尾相同的单词或右边相同的字，如singing-something、衬-村、特-持。难从一行换到另一行。书写障碍表现在笔划重复，见图4。写的行失去水平性，而成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去结构，出现空白。如新( )闻；抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。
, 百拇医药
计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号，运算原则仍保留。
2.3 日常生活中的忽略行为见附表。
3 合并症
视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高。
运动维持困难：如闭眼、伸舌、 凝视、开口等。
体象障碍：半侧身体失认，疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。
图1 单侧空间忽略者书面临摹试验的表现
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图2 单侧空间忽略者书面删除试验的表现
图3 单侧空间忽略者线段二等分试验的表现
图4 单侧空间忽略者书写障碍者的笔划康复
附表 单侧空间忽略者日常生活中的忽略行为
ADL
忽略行为
, http://www.100md.com 整体反应
脸眼偏向健侧
对忽略侧的刺激无反应
与人说话不目视对方
进食
残留忽略侧食物
遗漏忽略侧餐具
整洁
忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净
遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物
更衣
漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿
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漏系扣子
穿衣困难
轮椅转移
忽略侧足未蹬踏板
忽略侧手闸未掣动
移乘动作完成困难
入厕
手纸未扔纸篓
忽略左侧冲水把手
便在外面
行走
走过左侧目标
迷路
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无视左侧行人及建筑物
不走直线，撞在忽略侧物体上
行为特征
疾病否认
思维能力下降(计划性、综合能力、解决问题的能力下降)
精神异常(欣快、急躁、固执、抑郁)
4 评价方法〔3，7～9〕
4.1 二等分试验
在纸的中央画一条水平直线，患者目测找出中点。
, 百拇医药
异常标准：向左偏离百分数>1.16%，向右偏离百分数<2.51%。
本方法代偿少，无其他干扰因素。同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法。且易首先选用。
在一张纸上画数条水平线的方法，因受删除试验的影响，现在不常使用。
4.2 删除试验
将随机分布的40条短线逐一删除。左侧一条未删即可定为左侧USN。
另外可使用图形、字母等组成各种频度和密度的图进行删除。
4.3 临摹试验
利用左右大致对称含有多种因素的图形，如花、人体、立方体。如果出现笔画遗漏可判为阳性。该试验定量较难。
, 百拇医药
4.4 二点发现试验
纸中有间隔20cm的二个点，置患者正前方。首先令患者口答纸上点数，回答正确后用直线连接二点。正确完成为阴性；如回答错误，检查者给指出这二个点，提示后可连接者为轻度阳性；给提示仍无法连接者为重度阳性。
4.5 自由画
选择大致左右对称的图形自由画出。如钟表、人体。
但有报导认为该项检查与智力低下的关系较半侧空间忽略更大。
4.6 反问画图试验
给出一个左右不对称的图形，以二种方式画出。首先临摹。然后在头脑中将图形反转。凭印象画出。最后分析未反转与反转的二个图中所遗漏的问题是知觉障碍还是行为障碍。此项检查可作为USN的分型。
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4.7 字体试验
给出含左右偏旁的10个汉字，横板排列。令患者读出或抄写。若有遗漏偏旁或笔画的为阳性。
4.8 空间表象测验
要求病人想象他熟悉的一条线路并说出道路两边的主要建筑物。如忽略的建筑左右之差大于2个以上为表象性忽略。
4.9 行为检查
轻症病人在临床上可无明显表现，不易发现。但许多病人在ADL 中会出现问题。因此仅作书面检查是不够的。
神经心理学检查结果与ADL 中的问题不一定相关。
5 康复治疗〔2，4，6，7，9〕
, 百拇医药
5.1 感觉输入
浅感觉：对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。
深感觉：主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意-运动相互作用的某种内在脑机能。
视觉：训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像，进行梳洗等。
5.2 交叉促进训练
健侧上肢越过中线在患侧进行作业。
5.3 注意力训练
如删除作业。
5.4 右眼遮避
遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。
, 百拇医药
5.5 暗示
暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示，在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示，在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。
5.6 躯干旋转
有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。
5.7 改变环境
与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧，促使他注意。
5.8 激发警觉
, 百拇医药
可用蜂鸣器，5～20s鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉。
5.9 早期步行
觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高， 但二组步行能力无差别。
5.10 口头回忆法，亦有人称关键词。在ADL训练中，将复杂的动作分解，让患者记住每一动作的各个步骤，完成动作前令患者背出，以指导行动。1997年张竹青报导，用该法训练14例患者，忽略程度有改善的占59%。ADL 积分较治疗前有显著提高。该法对提高患者自理能力行之有效。
6 参考文献
1 杨国枢主编.神经心理学.第1版.台湾桂冠图书股份有限公司，1991.149，150.
, 百拇医药
2 汪萍编译.中风后的认知障碍.国外医学*物理医学与康复分册，1996，4：157.
3 王荪，薄道学.临床神经心理学.第1版.昆明：云南科技出版社，1990.90～100.170～178.
4 张竹青.偏瘫患者的半侧空间失认与作业治疗.中国康复医学杂志，1992，8(5)：212.
5 Walsh, KW. Neuropsychology. Second edition. Longman Signapore Pubishers (Pte) Ltd: Longman Group UK Limited, 1987: 233～239.
6 张竹青.单侧空间忽略对左侧偏瘫患者ADL的影响及其康复.中国康复医学杂志，1997，12(4)：167-198.
7 エレン.シ—ブ失行*失认の评价と治疗.东京：株式会社，医学书院.1992，71～73.
8 范继中.大脑半球中风后的视空间忽视及有关神经心理学检查方法的评价.中华神经精神科杂志，1988，1(6)：373.
9 纲本和.半侧空间无视へのリハビリテヨミシアプロ-チ JNP J Rehabil Med, 1996,33(8):544.
收稿日期：1997-12-24, http://www.100md.com(作者：张竹青1 孙启良1 杨文琳1)
单位：1 中日友好医院，北京和平街北口，100029
关键词：
New Page 2 单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。1918年首先由G Holmes 提出，但直到1941年R Braim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣〔1〕，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。患者在完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应，给日常生活带来诸多不便，妨碍他们获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。
1 概念
1.1 定义
, 百拇医药 单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。多见于右半球病变〔2〕。主要以视觉形式表现。而视觉是远体外空间认知的特定方式。也可表现在近体周空间的触觉探测上及空间表象上。
USN与同向偏盲的区别在于，USN在视线随意活动时， 对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。而同向偏盲在固定视线时，不可能看到单侧视野。
1.2 病灶
1.2.1 定侧：这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生USN比左半球病人明显地多而严重。
1.2.2 定位：大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答〔3，4〕。
, 百拇医药
1.3 发病机制的学说
1.3.1 注意不均衡说：Kinsbourne 提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强〔5〕。
1.3.2 激活意向性缺陷(activation-intention defect )或觉醒-注意性缺陷(arousal-attention defect)： Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒-注意性活动系二个由多种结构参予的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象〔3〕。
1.3.3 右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应〔3〕。
, http://www.100md.com
1.3.4 认识缺陷说：介于忽视并非只限于视觉模式， 所以De Penzi Faglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象〔5〕。
1.3.5 解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说：Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。Heilmon 的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样，右半球也能很好地发展它的注意能力。特别指出右顶叶区的警觉比左顶区占优势。无论来自左右的视觉刺激，右顶区均出现α活动的去同步化，而左顶区的同步化在右视野受刺激明显。所以当右半球受损时左侧的不注意更明显，这是由于左半球对左方来的刺激相对无能为力。
至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势，可能与它没有言语功能的重要任务有关〔3〕。
1.3.6 感觉对消：同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视〔3〕。
, 百拇医药
2 临床症状〔3，6，7〕
单侧空间忽略以体轴为中心，离体轴越远越容易忽视。
2.1 单侧空间忽略的书面作业表现，见图1～3。
单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN)：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。
在这些检查中，除典型病人外，不一定各项都表现异常。且问题的严重程度不一定相同。
2.2 阅读、书写障碍
阅读障碍的表现在漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。混淆词尾相同的单词或右边相同的字，如singing-something、衬-村、特-持。难从一行换到另一行。书写障碍表现在笔划重复，见图4。写的行失去水平性，而成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去结构，出现空白。如新( )闻；抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。
, 百拇医药
计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号，运算原则仍保留。
2.3 日常生活中的忽略行为见附表。
3 合并症
视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高。
运动维持困难：如闭眼、伸舌、 凝视、开口等。
体象障碍：半侧身体失认，疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。
图1 单侧空间忽略者书面临摹试验的表现
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图2 单侧空间忽略者书面删除试验的表现
图3 单侧空间忽略者线段二等分试验的表现
图4 单侧空间忽略者书写障碍者的笔划康复
附表 单侧空间忽略者日常生活中的忽略行为
ADL
忽略行为
, http://www.100md.com 整体反应
脸眼偏向健侧
对忽略侧的刺激无反应
与人说话不目视对方
进食
残留忽略侧食物
遗漏忽略侧餐具
整洁
忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净
遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物
更衣
漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿
, http://www.100md.com
漏系扣子
穿衣困难
轮椅转移
忽略侧足未蹬踏板
忽略侧手闸未掣动
移乘动作完成困难
入厕
手纸未扔纸篓
忽略左侧冲水把手
便在外面
行走
走过左侧目标
迷路
, http://www.100md.com
无视左侧行人及建筑物
不走直线，撞在忽略侧物体上
行为特征
疾病否认
思维能力下降(计划性、综合能力、解决问题的能力下降)
精神异常(欣快、急躁、固执、抑郁)
4 评价方法〔3，7～9〕
4.1 二等分试验
在纸的中央画一条水平直线，患者目测找出中点。
, 百拇医药
异常标准：向左偏离百分数>1.16%，向右偏离百分数<2.51%。
本方法代偿少，无其他干扰因素。同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法。且易首先选用。
在一张纸上画数条水平线的方法，因受删除试验的影响，现在不常使用。
4.2 删除试验
将随机分布的40条短线逐一删除。左侧一条未删即可定为左侧USN。
另外可使用图形、字母等组成各种频度和密度的图进行删除。
4.3 临摹试验
利用左右大致对称含有多种因素的图形，如花、人体、立方体。如果出现笔画遗漏可判为阳性。该试验定量较难。
, 百拇医药
4.4 二点发现试验
纸中有间隔20cm的二个点，置患者正前方。首先令患者口答纸上点数，回答正确后用直线连接二点。正确完成为阴性；如回答错误，检查者给指出这二个点，提示后可连接者为轻度阳性；给提示仍无法连接者为重度阳性。
4.5 自由画
选择大致左右对称的图形自由画出。如钟表、人体。
但有报导认为该项检查与智力低下的关系较半侧空间忽略更大。
4.6 反问画图试验
给出一个左右不对称的图形，以二种方式画出。首先临摹。然后在头脑中将图形反转。凭印象画出。最后分析未反转与反转的二个图中所遗漏的问题是知觉障碍还是行为障碍。此项检查可作为USN的分型。
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4.7 字体试验
给出含左右偏旁的10个汉字，横板排列。令患者读出或抄写。若有遗漏偏旁或笔画的为阳性。
4.8 空间表象测验
要求病人想象他熟悉的一条线路并说出道路两边的主要建筑物。如忽略的建筑左右之差大于2个以上为表象性忽略。
4.9 行为检查
轻症病人在临床上可无明显表现，不易发现。但许多病人在ADL 中会出现问题。因此仅作书面检查是不够的。
神经心理学检查结果与ADL 中的问题不一定相关。
5 康复治疗〔2，4，6，7，9〕
, 百拇医药
5.1 感觉输入
浅感觉：对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。
深感觉：主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意-运动相互作用的某种内在脑机能。
视觉：训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像，进行梳洗等。
5.2 交叉促进训练
健侧上肢越过中线在患侧进行作业。
5.3 注意力训练
如删除作业。
5.4 右眼遮避
遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。
, 百拇医药
5.5 暗示
暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示，在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示，在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。
5.6 躯干旋转
有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。
5.7 改变环境
与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧，促使他注意。
5.8 激发警觉
, 百拇医药
可用蜂鸣器，5～20s鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉。
5.9 早期步行
觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高， 但二组步行能力无差别。
5.10 口头回忆法，亦有人称关键词。在ADL训练中，将复杂的动作分解，让患者记住每一动作的各个步骤，完成动作前令患者背出，以指导行动。1997年张竹青报导，用该法训练14例患者，忽略程度有改善的占59%。ADL 积分较治疗前有显著提高。该法对提高患者自理能力行之有效。
6 参考文献
1 杨国枢主编.神经心理学.第1版.台湾桂冠图书股份有限公司，1991.149，150.
, 百拇医药
2 汪萍编译.中风后的认知障碍.国外医学*物理医学与康复分册，1996，4：157.
3 王荪，薄道学.临床神经心理学.第1版.昆明：云南科技出版社，1990.90～100.170～178.
4 张竹青.偏瘫患者的半侧空间失认与作业治疗.中国康复医学杂志，1992，8(5)：212.
5 Walsh, KW. Neuropsychology. Second edition. Longman Signapore Pubishers (Pte) Ltd: Longman Group UK Limited, 1987: 233～239.
6 张竹青.单侧空间忽略对左侧偏瘫患者ADL的影响及其康复.中国康复医学杂志，1997，12(4)：167-198.
7 エレン.シ—ブ失行*失认の评价と治疗.东京：株式会社，医学书院.1992，71～73.
8 范继中.大脑半球中风后的视空间忽视及有关神经心理学检查方法的评价.中华神经精神科杂志，1988，1(6)：373.
9 纲本和.半侧空间无视へのリハビリテヨミシアプロ-チ JNP J Rehabil Med, 1996,33(8):544.
收稿日期：1997-12-24, http://www.100md.com(作者：张竹青1 孙启良1 杨文琳1)