颈椎手术引起的睡眠呼吸暂停综合征
作者：赵楷生1 陈仲强2
单位：1 江苏省泗洪县人民医院骨科 223900；2 北京医科大学第三临床医院骨科
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980315 睡眠呼吸暂停综合征〔1〕(Sleep apnea syndrome,SAS)是指每晚7h睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数(平均每小时的睡眠呼吸暂停+低通气次数，简称AHI)超过5次以上；呼吸暂停系指口和鼻气流停止至少10s以上；呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有4%氧饱和度下降称为低通气。SAS是呼吸系统较为常见的一种疾患，美国的流行病学调查表明，40岁以上男性的患病率高达1.24%〔1〕；可分为三型：阻塞型、中枢型和混合型。临床上阻塞型报道很多，发病机理明确，而中枢型报道较少，机理尚不十分清楚，可见于多种疾患，如神经系统、运动系统的病变，脊髓前侧切断术，血管栓塞或变性病变引起的双后侧脊髓病变。
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颈椎手术引起的SAS较为少见，Krieger〔2〕1974年首先报道2例，分别发生于颈C3～C4和C3～C5前路术后。1975年Fielding等〔3〕报道C1～C2后路融合术后发生者1例，称为“Ondines Curse 综合征”。国内党耕町等〔4〕于1981年首次报道2例，都是C1～C2后路融合术后。至今，国内外总共报道仅11例，死亡1例，实际发病数可能更多，因为临床对该病不熟悉而误诊、漏诊。现整理文献，综述如下。
1 发病机理
呼吸调节是人体一种很复杂的机能，机体通过中枢神经系统、神经性反射和体液化学变化三个中心环节来调节呼吸运动(图示)。网状脊髓束位于脊髓腹外侧柱，是呼吸中枢的下行传导束，也是心血管调节反射和呕吐反射的神经纤维传导束。脊髓网状束位于脊髓侧索，将外周感觉冲动传递于脑干网状结构，主要与维持意识和觉醒状态有关。网状脊髓束与脊髓网状束彼此相互联系，相互作用。Belmusto等〔5〕认为脊髓前侧柱切断术后,出现SAS是由于损伤了呼吸中枢的下行传
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附图 呼吸运动调节机制
导束。Krieger等〔2、6〕在报道脊髓前侧柱切断术和颈椎病前路手术并发SAS病例中，有嗜睡、呕吐反射消失及低血压、心动过缓症状，指出脊髓的呼吸上下行纤维都受到损害，而上行纤维损害是主要的。文献指出〔7〕，呼吸运动最终都要经网状结构内呼吸中枢的下行纤维传递而产生，其下行性脊髓通路包括意识性和非意识性，分别位于脊髓背侧柱和脊髓腹外侧柱。因此，损伤脊髓腹外侧柱，即网状脊髓束和脊髓网状束，影响非意识性呼吸功能。
维持大脑皮层觉醒状态的是脑干的网状结构。各种刺激通过脑干网状结构的上行激活系统所产生的兴奋冲动使大脑皮层维持一定的兴奋水平，反之产生睡眠。患者睡眠时，脑干网状结构处于抑制状态，加上颈脊髓侧索传导束——网状脊髓束和脊髓网状束的损伤，不仅呼吸冲动不能下达，也减弱了网状核来自躯体冲动的传入，加重了网状核的抑制。
呼吸径路的传导束，与支配痛觉、排尿功能传导束相混合或相邻，并且相互联系〔5、6〕。下行纤维由C1～C4颈髓，少数可达C7段；当一侧或下颈椎脊髓损伤时，产生的 SAS较轻，可以是暂时性的〔5〕。
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此外，上呼吸道正常时保持开放。颈椎前路手术，因牵拉气管致咽部水肿，上气道狭窄；咽痛使患者畏忌呼吸而屏气〔8〕；睡眠时又缺乏对抗上气道内阻力增加时的补偿呼吸，因而可发生上气道阻塞。因此，颈椎手术并发的睡眠呼吸暂停综合征，既是阻塞性的，又是中枢性的。
2 临床表现
SAS多发生于上颈椎手术，下颈椎较少〔9〕。Krieger等〔6〕指出，SAS一般发生于术后24～48h,最早1h，最晚术后第6天，持续时间3～32d；党耕町等〔4〕认为术中也可以发生。
SAS早期症状隐匿，常有乏力、嗜睡表现。而Krieger等〔8〕报道患者有恶心、失眠、焦虑及忧惧的不典型表现。呼吸抑制的典型表现：患者开始叹气呼吸，继之发生昏睡，同时伴有呼吸功能减退，直至窒息。有的患者憋气后醒来，常感心慌、胸闷；有的呼吸暂停窒息时间较长者，出现呼吸衰竭。实际上，当患者出现叹气呼吸，已处于较低的肺换气过程。据报道〔2〕，肺功能监测显示肺通气对CO2反应明显减弱,PaCO2高于6.0kPa，呼吸频率虽为20～22次/min，但潮气量降低至150～220ml，肺活量明显降低，可达500ml。在昏睡中，若被唤醒，呼吸功能可恢复到接近正常，但潜在的肺换气不足仍存在，继续睡眠时，呼吸抑制仍相当危险。同时，可伴有直立性低血压、低血钠、心动过缓、尿潴留和抗利尿激素分泌异常。
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3 预防和治疗
Krieger等〔6〕报道3例脊髓前侧柱切断术后因SAS死亡者，其中2例死于夜间突发，未及时处理；1例死于纯氧吸入。殷明等〔9〕报道1例颈椎后纵韧带骨化，C4～C6连续型，全麻下行前路长开窗椎管扩大减压术，术后当天夜间发生SAS，抢救无效死亡。因此，SAS是具有一定潜在危险的疾患，早期预防和正确治疗是关键。综合各家报道，措施主要包括：(1)在颈椎手术中尽量维持病人的颈部稳定，操作准确、轻柔，严禁强烈震荡，术后颈部制动，防止脊髓再损伤，常规应用激素或利尿、脱水药物减轻脊髓反应性水肿。(2)麻醉期应特别注意呼吸、心率和肺功能的变化，术中也会发生SAS，术中术后应避免使用抑制呼吸中枢的镇静药物，如吗啡、巴比妥类等。(3)正确选择术式，这不仅直接影响疗效，而且与是否发生SAS有相当大的关系。(4)术后床边备有急救设备，患者出现SAS前驱症状时须密切观察，行肺功能监测，准备处理随时可能发生的肺换气不足；一旦出现呼吸抑制，早期“唤醒”或用中枢兴奋性药物，呼吸可恢复正常；当患者深度昏睡，发生窒息，应紧急辅助呼吸，对于反复发作，相当虚弱，不能入睡者，夜间也应辅助呼吸。(5)应用呼吸机指征〔10〕：肺活量<1L或15ml/kg，可作选择性插管和机械通气；肺活量<10ml/kg或PaCO2高于6.0kPa应立即气管插管和机械通气。(6)拔管、停辅助呼吸的指征：患者神志清醒，呼吸频率和肺换气功能正常，潮气量500ml，肺活量2000ml以上，肺通气对CO2反应恢复到接近正常。又有学者认为〔10〕，自主呼吸频率<30次/min，呼吸系统顺应性>25ml/cmH2O，肺活量>15ml/kg，作为撤离通气机的参数。(7)辅助呼吸,不宜给纯氧，因为高分压氧减低外周化学感受器对碳酸血症和酸血症的反应,所以应给空气氧混合气体，最好开始用30%～40%的氧气。(8)SAS合并低血压、低血钠、心动过缓、尿潴留，应积极对症处理，支持治疗。
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4 参考文献
1 董声焕主编.呼吸衰竭基础与临床.北京:人民军医出版社,1992.259-265.
2 Krieger AJ,Rosomoff HL.Sleep-induced apnea,Part 2:Respiratory failure after anterior spinal surgery.J Neurosurg,1974,39:181.
3 Fiellding JW,Tuul A,Hawkins RJ."Ondines Curse"：A complication of upper cervical spine surgery.J Bone and Joint Surgery,1975,57A:1000.
4 党耕町,张之虎,蒋建渝.上部颈椎手术的一种严重并发症——睡眠性呼吸抑制.中华外科杂志,1981,19:507.
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5 Belmusto L,Brown E,Owens G.Clinical observations on respiratory and vasomotor disturbance as related to cervical cordotomies.J Neurosurg,1963,20:225.
6 Krieger AJ,Rosomoff HL.Sleep-induced apnea,Part 1:A respiratary and autonomic dysfunction syndrome following bilateral percutaneons cervical cordotomy.J Neurosurg,1974,39:168.
7 徐丰彦,张镜如主编.人体生理学.北京:人民卫生出版社,1978.1383-1395.
8 蔡钦林,王少波,李迈,等.颈椎病手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志,1995,5:200.
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9 殷明,邹志云.颈椎管手术并发中枢呼吸抑制的原因和预防.江西医药,1995,30:19.
10 俞森洋,张进川主编.当代呼吸疗法.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994.50-75.
11 J.康姆罗著.北京市结核病肺部肿瘤研究所译.呼吸生理学.北京:人民卫生出版社,1981.250-251.
(本文承蒙北京医科大学第三临床医学院蔡钦林教授指导、审阅，特表感谢)收稿日期：1996-12-30 末次修回日期：1998-04-28
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单位：1 江苏省泗洪县人民医院骨科 223900；2 北京医科大学第三临床医院骨科
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980315 睡眠呼吸暂停综合征〔1〕(Sleep apnea syndrome,SAS)是指每晚7h睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数(平均每小时的睡眠呼吸暂停+低通气次数，简称AHI)超过5次以上；呼吸暂停系指口和鼻气流停止至少10s以上；呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有4%氧饱和度下降称为低通气。SAS是呼吸系统较为常见的一种疾患，美国的流行病学调查表明，40岁以上男性的患病率高达1.24%〔1〕；可分为三型：阻塞型、中枢型和混合型。临床上阻塞型报道很多，发病机理明确，而中枢型报道较少，机理尚不十分清楚，可见于多种疾患，如神经系统、运动系统的病变，脊髓前侧切断术，血管栓塞或变性病变引起的双后侧脊髓病变。
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颈椎手术引起的SAS较为少见，Krieger〔2〕1974年首先报道2例，分别发生于颈C3～C4和C3～C5前路术后。1975年Fielding等〔3〕报道C1～C2后路融合术后发生者1例，称为“Ondines Curse 综合征”。国内党耕町等〔4〕于1981年首次报道2例，都是C1～C2后路融合术后。至今，国内外总共报道仅11例，死亡1例，实际发病数可能更多，因为临床对该病不熟悉而误诊、漏诊。现整理文献，综述如下。
1 发病机理
呼吸调节是人体一种很复杂的机能，机体通过中枢神经系统、神经性反射和体液化学变化三个中心环节来调节呼吸运动(图示)。网状脊髓束位于脊髓腹外侧柱，是呼吸中枢的下行传导束，也是心血管调节反射和呕吐反射的神经纤维传导束。脊髓网状束位于脊髓侧索，将外周感觉冲动传递于脑干网状结构，主要与维持意识和觉醒状态有关。网状脊髓束与脊髓网状束彼此相互联系，相互作用。Belmusto等〔5〕认为脊髓前侧柱切断术后,出现SAS是由于损伤了呼吸中枢的下行传
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附图 呼吸运动调节机制
导束。Krieger等〔2、6〕在报道脊髓前侧柱切断术和颈椎病前路手术并发SAS病例中，有嗜睡、呕吐反射消失及低血压、心动过缓症状，指出脊髓的呼吸上下行纤维都受到损害，而上行纤维损害是主要的。文献指出〔7〕，呼吸运动最终都要经网状结构内呼吸中枢的下行纤维传递而产生，其下行性脊髓通路包括意识性和非意识性，分别位于脊髓背侧柱和脊髓腹外侧柱。因此，损伤脊髓腹外侧柱，即网状脊髓束和脊髓网状束，影响非意识性呼吸功能。
维持大脑皮层觉醒状态的是脑干的网状结构。各种刺激通过脑干网状结构的上行激活系统所产生的兴奋冲动使大脑皮层维持一定的兴奋水平，反之产生睡眠。患者睡眠时，脑干网状结构处于抑制状态，加上颈脊髓侧索传导束——网状脊髓束和脊髓网状束的损伤，不仅呼吸冲动不能下达，也减弱了网状核来自躯体冲动的传入，加重了网状核的抑制。
呼吸径路的传导束，与支配痛觉、排尿功能传导束相混合或相邻，并且相互联系〔5、6〕。下行纤维由C1～C4颈髓，少数可达C7段；当一侧或下颈椎脊髓损伤时，产生的 SAS较轻，可以是暂时性的〔5〕。
, http://www.100md.com
此外，上呼吸道正常时保持开放。颈椎前路手术，因牵拉气管致咽部水肿，上气道狭窄；咽痛使患者畏忌呼吸而屏气〔8〕；睡眠时又缺乏对抗上气道内阻力增加时的补偿呼吸，因而可发生上气道阻塞。因此，颈椎手术并发的睡眠呼吸暂停综合征，既是阻塞性的，又是中枢性的。
2 临床表现
SAS多发生于上颈椎手术，下颈椎较少〔9〕。Krieger等〔6〕指出，SAS一般发生于术后24～48h,最早1h，最晚术后第6天，持续时间3～32d；党耕町等〔4〕认为术中也可以发生。
SAS早期症状隐匿，常有乏力、嗜睡表现。而Krieger等〔8〕报道患者有恶心、失眠、焦虑及忧惧的不典型表现。呼吸抑制的典型表现：患者开始叹气呼吸，继之发生昏睡，同时伴有呼吸功能减退，直至窒息。有的患者憋气后醒来，常感心慌、胸闷；有的呼吸暂停窒息时间较长者，出现呼吸衰竭。实际上，当患者出现叹气呼吸，已处于较低的肺换气过程。据报道〔2〕，肺功能监测显示肺通气对CO2反应明显减弱,PaCO2高于6.0kPa，呼吸频率虽为20～22次/min，但潮气量降低至150～220ml，肺活量明显降低，可达500ml。在昏睡中，若被唤醒，呼吸功能可恢复到接近正常，但潜在的肺换气不足仍存在，继续睡眠时，呼吸抑制仍相当危险。同时，可伴有直立性低血压、低血钠、心动过缓、尿潴留和抗利尿激素分泌异常。
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3 预防和治疗
Krieger等〔6〕报道3例脊髓前侧柱切断术后因SAS死亡者，其中2例死于夜间突发，未及时处理；1例死于纯氧吸入。殷明等〔9〕报道1例颈椎后纵韧带骨化，C4～C6连续型，全麻下行前路长开窗椎管扩大减压术，术后当天夜间发生SAS，抢救无效死亡。因此，SAS是具有一定潜在危险的疾患，早期预防和正确治疗是关键。综合各家报道，措施主要包括：(1)在颈椎手术中尽量维持病人的颈部稳定，操作准确、轻柔，严禁强烈震荡，术后颈部制动，防止脊髓再损伤，常规应用激素或利尿、脱水药物减轻脊髓反应性水肿。(2)麻醉期应特别注意呼吸、心率和肺功能的变化，术中也会发生SAS，术中术后应避免使用抑制呼吸中枢的镇静药物，如吗啡、巴比妥类等。(3)正确选择术式，这不仅直接影响疗效，而且与是否发生SAS有相当大的关系。(4)术后床边备有急救设备，患者出现SAS前驱症状时须密切观察，行肺功能监测，准备处理随时可能发生的肺换气不足；一旦出现呼吸抑制，早期“唤醒”或用中枢兴奋性药物，呼吸可恢复正常；当患者深度昏睡，发生窒息，应紧急辅助呼吸，对于反复发作，相当虚弱，不能入睡者，夜间也应辅助呼吸。(5)应用呼吸机指征〔10〕：肺活量<1L或15ml/kg，可作选择性插管和机械通气；肺活量<10ml/kg或PaCO2高于6.0kPa应立即气管插管和机械通气。(6)拔管、停辅助呼吸的指征：患者神志清醒，呼吸频率和肺换气功能正常，潮气量500ml，肺活量2000ml以上，肺通气对CO2反应恢复到接近正常。又有学者认为〔10〕，自主呼吸频率<30次/min，呼吸系统顺应性>25ml/cmH2O，肺活量>15ml/kg，作为撤离通气机的参数。(7)辅助呼吸,不宜给纯氧，因为高分压氧减低外周化学感受器对碳酸血症和酸血症的反应,所以应给空气氧混合气体，最好开始用30%～40%的氧气。(8)SAS合并低血压、低血钠、心动过缓、尿潴留，应积极对症处理，支持治疗。
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4 参考文献
1 董声焕主编.呼吸衰竭基础与临床.北京:人民军医出版社,1992.259-265.
2 Krieger AJ,Rosomoff HL.Sleep-induced apnea,Part 2:Respiratory failure after anterior spinal surgery.J Neurosurg,1974,39:181.
3 Fiellding JW,Tuul A,Hawkins RJ."Ondines Curse"：A complication of upper cervical spine surgery.J Bone and Joint Surgery,1975,57A:1000.
4 党耕町,张之虎,蒋建渝.上部颈椎手术的一种严重并发症——睡眠性呼吸抑制.中华外科杂志,1981,19:507.
, 百拇医药
5 Belmusto L,Brown E,Owens G.Clinical observations on respiratory and vasomotor disturbance as related to cervical cordotomies.J Neurosurg,1963,20:225.
6 Krieger AJ,Rosomoff HL.Sleep-induced apnea,Part 1:A respiratary and autonomic dysfunction syndrome following bilateral percutaneons cervical cordotomy.J Neurosurg,1974,39:168.
7 徐丰彦,张镜如主编.人体生理学.北京:人民卫生出版社,1978.1383-1395.
8 蔡钦林,王少波,李迈,等.颈椎病手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志,1995,5:200.
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9 殷明,邹志云.颈椎管手术并发中枢呼吸抑制的原因和预防.江西医药,1995,30:19.
10 俞森洋,张进川主编.当代呼吸疗法.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994.50-75.
11 J.康姆罗著.北京市结核病肺部肿瘤研究所译.呼吸生理学.北京:人民卫生出版社,1981.250-251.
(本文承蒙北京医科大学第三临床医学院蔡钦林教授指导、审阅，特表感谢)收稿日期：1996-12-30 末次修回日期：1998-04-28
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