贲门失弛缓症患者食管动力学、超声内镜及气囊扩张治疗临床研究
作者：李兆申 许国铭 邹多武 尹 宁 金震东 邹晓平
单位：
关键词：贲门失弛缓症；食管动力；超声检查；气囊扩张
第二军医大学学报980509 摘要 目的：探讨贲门失弛缓症患者食管动力学、贲门部括约肌结构及气囊扩张的疗效。方法：用瑞典CTD PC Polyraf液压毛细灌注系统对15例患者分别于扩张治疗前后作了下食管括约肌(LES)压力及其松弛率、食管体腔内压力、干咽蠕动以及食管内24 h pH检测，并用超声内镜(EUS)探查贲门部括约肌结构，在内镜及X线监视下，用OTW气囊扩张，压力为138 kPa，维持时间10～30 s，反复2～3次。并联合Ca2+通道拮抗剂及胃肠动力药治疗。结果：15例患者治疗前LES压力为(7.59±1.43) kPa，松弛率为35.6%，食管体腔内压为(6.08±2.37) kPa，干咽时食管无蠕动，扩张治疗后LES压力为(3.12±1.57) kPa，食管体腔内压力为(5.16±2.19) kPa，均明显降低，松弛率明显升高(P<0.01)。EUS检查未发现贲门部结构明显异常，扩张治疗前后食管24 h pH检测显示无异常反流，临床症状明显改善，可进半流质及普食。1例患者扩张后食管下端穿孔而手术治疗，其余14例均未发生任何并发症。结论：贲门失弛缓症患者存在明显的食管动力障碍，但EUS显示贲门部结构未见明显异常，扩张疗效显著，不会造成胃食管反流。食管穿孔是扩张治疗的严重并发症。
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中国图书资料分类法分类号 R573.705
A clinical studies of achalasia on esophageal motility, endoscopic ultrasonography and balloon dilatation
Li Zhaoshen, Xu Guoming, Zou Duowu, Yin Ning, Jin Zhendong, Zou Xiaoping (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To study the changes of esophageal motility, constructure of cardia sphincter and effects of balloon dilatation on achalasia. Methods: The lower esophageal sphincter pressure (LESP), intraesophageal pressure, upper esophageal sphincter pressure (UESP), and 24 h esophageal pH were measured with esophageal manometry and 24 h esophageal pH metry (CTD Synectics PC polyraf), and the constructure of the cardia sphincter was scanned with endoscopic ultrasonography before and after balloon dilatation in 15 patients with achalasia. Results: LESP and intraesophageal pressure decreased significantly after dilatation therapy (P<0.01). Constructure of the cardia sphincter was normal. No marked changes of esophageal 24 h pH were found before and after dilatation. Fourteen of 15 patients with achalasia were successfully dilated with balloon and symptoms of dysphagia and regurgitation were disappear. One patient was operated after dilatation because of perforation of lower esophagus. Conclusion: There are marked abnormality of the esophageal motility in the achalasia, but no changes of constructure of the cardia sphincter and intraesophageal 24 h pH were observed, and balloon dilatation of the cardia sphincter is a good therapeutic method for achalasia.
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Key wards achalasia; esophageal motility; ultrasonography; balloon dilatation
贲门失弛缓症是一种原发性食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病，其确切病因尚不十分清楚，但多认为此病与局部组织内神经元病变、食管平滑肌损害及下食管括约肌(LES)对内、外源性消化道分泌激素有超敏感性等因素有关。为了探讨贲门失弛缓症患者食管动力学、贲门括约肌结构的变化及气囊扩张的疗效，我院自1995年1月至1998年2月间对15例贲门失弛缓症患者作了食管运动功能检测及贲门部超声内镜的检查，并进行气囊扩张治疗，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 15例患者中，男性7例，女性8例，年龄19～76岁，平均34.5岁，病程3个月至20年，平均12.5个月，全部患者均有较明确的精神受刺激诱因而无食管、胃手术病史。
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1.2 临床表现 15例患者均有吞咽困难、反食，其中10例患者伴有胸骨后疼痛；12例患者体质量较发病前下降5～10 kg，平均下降5.4 kg；7例患者伴有咳嗽、咳痰及气促等呼吸道症状。内镜检查见15例患者均有不同程度的食管扩张、食物潴留；10例患者有轻、中度食管炎和贲门部痉挛，但内镜均可通过并进入胃内；仅1例患者表现为胃窦部糜烂性胃炎，其余14例胃及十二指肠未见明显异常。全部患者上消化道钡餐检查均表现为食管中、重度扩张，食物残留，贲门部痉挛并呈鸟嘴样或圆锥样狭窄，蠕动消失或明显减少。
1.3 食管动力学检查 所有患者治疗前及气囊扩张治疗后用瑞典CTD PC Polyraf动力检测仪检测上食管括约肌(UES)、下食管括约肌(LES)压力及食管体腔内压、干咽时蠕动情况，同时检测胃食管反流情况。检测前停用全部药物，某些特殊药物，如H2受体阻滞剂、胃肠动力药、抗精神病药、解痉镇痛药及麻醉药至少停用3 d以上。计算食管内24 h pH<4.0反流次数，pH<4.0总时间百分比、反流时间>5 min次数及总分值。
, 百拇医药
1.4 超声内镜探查 采用Olympus GF-UM 200型或UM-2R型超声内镜探查贲门部括约肌层次、结构及括约肌厚度。
1.5 治疗 15例患者在内镜、X线监视及钢丝引导下用OTW气囊(美国Microvasive公司)进行贲门扩张治疗，气囊最大扩张直径35 mm，压力138 kPa，每次维持时间10～30 s，反复2～3次。扩张后即胃镜复查，观察贲门部损伤情况。并给予硝苯吡啶10 mg，西沙必利 10 mg，3/d，餐前30 min口服。
1.6 统计学处理 数据以±s表示， 采用t检验。
2 结 果
2.1 食管压力改变 15例患者气囊扩张治疗前后LES压力、松弛率、食管体腔内压力、干咽时蠕动、UES压力及松弛率结果详见表1，可见气囊扩张治疗后，LES压力明显降低，松弛率明显升高(P<0.01)。
, 百拇医药
表 1 15例贲门失弛缓症患者气囊扩张治疗前后动力学改变
Tab 1 The changes of the esophageal motility of the achalasia before and after balloon dilatation Time
n
LESP
(p/kPa)
LESRR
(%)
UESP
(p/kPa)
UESRR
, 百拇医药
(%)
Intraesophageal
pressure(p/kPa)
Esophgeal peristalsis
(dry swallows)
Pre-dilatation
15
7.58±1.43**
4.75±2.29**
6.43±2.27
12.63±3.07
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6.08±2.37
no
Post-dilatation
14
3.12±1.57
12.51±2.56
6.60±2.51
12.89±2.09
5.16±2.19
no
LESP: LES pressure; UESP: UES pressure; LESRR: LES relaxing rate; UESRR: UES relaxing rate; **P<0.01 vs post-dilatation
, 百拇医药
2.2 食管内24 h pH的改变 气囊扩张前食管内24 h pH<4.0反流次数平均为1.5，总时间百分比为0.17%，反流时间>5 min次数为0，总分值为1。气囊扩张治疗后总分值为3.0，各项指标治疗前后相差不显著，均无异常胃食管反流情况。
2.3 贲门部括约肌结构层次改变 所有患者贲门部括约肌超声内镜探查均未发现明显异常，层次清楚、结构明显、括约肌厚度为1～4 mm。
2.4 气囊扩张治疗效果 15例中的14例成功，未见贲门部损伤。于扩张后第2天开始进半流质及普通饮食，无反食，1周后胸骨后疼痛明显缓解。1例患者因食管下端撕裂、穿孔而施行手术治疗。
3 讨 论
贲门失弛缓症主要表现为食管无蠕动和LES压力升高，确切病因不明确，可能与精神受刺激有关。本病占食管疾病的4.2%，并非罕见[1]。由于LES压力过高，导致食物不能进入胃内，而引起食物潴留、食管扩张，出现胸骨后疼痛及反食等症状，长期反食、呕吐常并发呼吸道症状。此外，患者因营养不良可出现消瘦等表现[2]。本组15例患者内镜及X线钡餐检查可见食管明显扩张，食物潴留，食管炎症及贲门痉挛、狭窄改变。食管压力测定表明，15例患者扩张前LES压力、食管体腔内压均明显高于正常水平，松弛率则低于正常水平。干咽时食管无蠕动，表明食管体无蠕动功能，而UES压力及松弛率与正常人相比无明显改变。本组15例患者超声内镜检查示贲门部括约肌层次、结构分明清晰，括约肌厚度为1～4 mm，未见明显的增厚。
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贲门失弛缓症治疗方法较多，包括药物治疗，如Ca2+拮抗剂、硝酸盐制剂及胆碱能阻滞剂，3类药物均能降低LES压力，用药后可使原基础压力降低28%～63%[3～5]，但因维持时间较短及药物副反应，单纯临床疗效并不令人满意。气囊扩张治疗是目前最主要治疗方法之一，疗效确切，有效率为60%～85%，75%的患者1次扩张可维持5年以上，但并发症发生率较高，穿孔发生率达5.2%[6～8]。本组15例患者均行气囊扩张治疗，其中14例成功，1例发生食管下端穿孔，采用外科手术治疗，14例中扩张后临床症状缓解显著，均可进半流质及普通饮食。LES压力较治疗前降低约41.07%(P<0.01)，松弛率由治疗前的35.6%升高至95.8%，食管体腔压力也有所降低。气囊扩张治疗后食管内24 h pH 检测显示pH<4.0反流次数、总时间、反流时间>5 min的次数总分值均在正常范围内，表明气囊扩张没有严重损坏贲门括约肌的功能，无导致胃食管反流的潜在的危险性。
参 考 文 献
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1 倪春鸿. 贲门失弛缓症治疗研究进展. 国外医学*消化分册, 1998,18(1):5
2 罗金燕，龚 均 主编. 胃肠运动与疾病. 西安:陕西科学技术出版社, 1996.45～158
3 Morris T. On drug and dilators for achalasia. Dig Dis Sci, 1991,6(3):257
4 Meir G, Paul R, Tuvia G. Isosorbide dinitrate nifedipine treat- ment of achalasia: a clinical manometric and raolionuclide evaluation. Gastroenterology, 1982,3(5):963
5 Mazio L, Grossi L, Delanretiis MF, et al. Effect of cimetropium bromide on esophageal motility and transit in patients affected by primary achalasia. Dig Dis Sci, 1994,9(7):1389
, 百拇医药
6 Reynolds JC, Parkman HP. Achalasia. Gastroenterol Clin North Am, 1989,8(2):223
7 Ponce J, Garrigues V, Pertejo V, et al. Individual prediction of response to pneumatic dilation in patients with achalasia. Dig Dis Sci, 1996,1(11):2135
8 Borotto E, Gaudric M, Danel B, et al. Risk factors of eso- phageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia. Gut, 1996,9(1):9
(1998-04-07收稿，1998-07-18修回)
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关键词：贲门失弛缓症；食管动力；超声检查；气囊扩张
第二军医大学学报980509 摘要 目的：探讨贲门失弛缓症患者食管动力学、贲门部括约肌结构及气囊扩张的疗效。方法：用瑞典CTD PC Polyraf液压毛细灌注系统对15例患者分别于扩张治疗前后作了下食管括约肌(LES)压力及其松弛率、食管体腔内压力、干咽蠕动以及食管内24 h pH检测，并用超声内镜(EUS)探查贲门部括约肌结构，在内镜及X线监视下，用OTW气囊扩张，压力为138 kPa，维持时间10～30 s，反复2～3次。并联合Ca2+通道拮抗剂及胃肠动力药治疗。结果：15例患者治疗前LES压力为(7.59±1.43) kPa，松弛率为35.6%，食管体腔内压为(6.08±2.37) kPa，干咽时食管无蠕动，扩张治疗后LES压力为(3.12±1.57) kPa，食管体腔内压力为(5.16±2.19) kPa，均明显降低，松弛率明显升高(P<0.01)。EUS检查未发现贲门部结构明显异常，扩张治疗前后食管24 h pH检测显示无异常反流，临床症状明显改善，可进半流质及普食。1例患者扩张后食管下端穿孔而手术治疗，其余14例均未发生任何并发症。结论：贲门失弛缓症患者存在明显的食管动力障碍，但EUS显示贲门部结构未见明显异常，扩张疗效显著，不会造成胃食管反流。食管穿孔是扩张治疗的严重并发症。
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中国图书资料分类法分类号 R573.705
A clinical studies of achalasia on esophageal motility, endoscopic ultrasonography and balloon dilatation
Li Zhaoshen, Xu Guoming, Zou Duowu, Yin Ning, Jin Zhendong, Zou Xiaoping (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To study the changes of esophageal motility, constructure of cardia sphincter and effects of balloon dilatation on achalasia. Methods: The lower esophageal sphincter pressure (LESP), intraesophageal pressure, upper esophageal sphincter pressure (UESP), and 24 h esophageal pH were measured with esophageal manometry and 24 h esophageal pH metry (CTD Synectics PC polyraf), and the constructure of the cardia sphincter was scanned with endoscopic ultrasonography before and after balloon dilatation in 15 patients with achalasia. Results: LESP and intraesophageal pressure decreased significantly after dilatation therapy (P<0.01). Constructure of the cardia sphincter was normal. No marked changes of esophageal 24 h pH were found before and after dilatation. Fourteen of 15 patients with achalasia were successfully dilated with balloon and symptoms of dysphagia and regurgitation were disappear. One patient was operated after dilatation because of perforation of lower esophagus. Conclusion: There are marked abnormality of the esophageal motility in the achalasia, but no changes of constructure of the cardia sphincter and intraesophageal 24 h pH were observed, and balloon dilatation of the cardia sphincter is a good therapeutic method for achalasia.
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Key wards achalasia; esophageal motility; ultrasonography; balloon dilatation
贲门失弛缓症是一种原发性食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病，其确切病因尚不十分清楚，但多认为此病与局部组织内神经元病变、食管平滑肌损害及下食管括约肌(LES)对内、外源性消化道分泌激素有超敏感性等因素有关。为了探讨贲门失弛缓症患者食管动力学、贲门括约肌结构的变化及气囊扩张的疗效，我院自1995年1月至1998年2月间对15例贲门失弛缓症患者作了食管运动功能检测及贲门部超声内镜的检查，并进行气囊扩张治疗，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 15例患者中，男性7例，女性8例，年龄19～76岁，平均34.5岁，病程3个月至20年，平均12.5个月，全部患者均有较明确的精神受刺激诱因而无食管、胃手术病史。
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1.2 临床表现 15例患者均有吞咽困难、反食，其中10例患者伴有胸骨后疼痛；12例患者体质量较发病前下降5～10 kg，平均下降5.4 kg；7例患者伴有咳嗽、咳痰及气促等呼吸道症状。内镜检查见15例患者均有不同程度的食管扩张、食物潴留；10例患者有轻、中度食管炎和贲门部痉挛，但内镜均可通过并进入胃内；仅1例患者表现为胃窦部糜烂性胃炎，其余14例胃及十二指肠未见明显异常。全部患者上消化道钡餐检查均表现为食管中、重度扩张，食物残留，贲门部痉挛并呈鸟嘴样或圆锥样狭窄，蠕动消失或明显减少。
1.3 食管动力学检查 所有患者治疗前及气囊扩张治疗后用瑞典CTD PC Polyraf动力检测仪检测上食管括约肌(UES)、下食管括约肌(LES)压力及食管体腔内压、干咽时蠕动情况，同时检测胃食管反流情况。检测前停用全部药物，某些特殊药物，如H2受体阻滞剂、胃肠动力药、抗精神病药、解痉镇痛药及麻醉药至少停用3 d以上。计算食管内24 h pH<4.0反流次数，pH<4.0总时间百分比、反流时间>5 min次数及总分值。
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1.4 超声内镜探查 采用Olympus GF-UM 200型或UM-2R型超声内镜探查贲门部括约肌层次、结构及括约肌厚度。
1.5 治疗 15例患者在内镜、X线监视及钢丝引导下用OTW气囊(美国Microvasive公司)进行贲门扩张治疗，气囊最大扩张直径35 mm，压力138 kPa，每次维持时间10～30 s，反复2～3次。扩张后即胃镜复查，观察贲门部损伤情况。并给予硝苯吡啶10 mg，西沙必利 10 mg，3/d，餐前30 min口服。
1.6 统计学处理 数据以±s表示， 采用t检验。
2 结 果
2.1 食管压力改变 15例患者气囊扩张治疗前后LES压力、松弛率、食管体腔内压力、干咽时蠕动、UES压力及松弛率结果详见表1，可见气囊扩张治疗后，LES压力明显降低，松弛率明显升高(P<0.01)。
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表 1 15例贲门失弛缓症患者气囊扩张治疗前后动力学改变
Tab 1 The changes of the esophageal motility of the achalasia before and after balloon dilatation Time
n
LESP
(p/kPa)
LESRR
(%)
UESP
(p/kPa)
UESRR
, 百拇医药
(%)
Intraesophageal
pressure(p/kPa)
Esophgeal peristalsis
(dry swallows)
Pre-dilatation
15
7.58±1.43**
4.75±2.29**
6.43±2.27
12.63±3.07
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6.08±2.37
no
Post-dilatation
14
3.12±1.57
12.51±2.56
6.60±2.51
12.89±2.09
5.16±2.19
no
LESP: LES pressure; UESP: UES pressure; LESRR: LES relaxing rate; UESRR: UES relaxing rate; **P<0.01 vs post-dilatation
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2.2 食管内24 h pH的改变 气囊扩张前食管内24 h pH<4.0反流次数平均为1.5，总时间百分比为0.17%，反流时间>5 min次数为0，总分值为1。气囊扩张治疗后总分值为3.0，各项指标治疗前后相差不显著，均无异常胃食管反流情况。
2.3 贲门部括约肌结构层次改变 所有患者贲门部括约肌超声内镜探查均未发现明显异常，层次清楚、结构明显、括约肌厚度为1～4 mm。
2.4 气囊扩张治疗效果 15例中的14例成功，未见贲门部损伤。于扩张后第2天开始进半流质及普通饮食，无反食，1周后胸骨后疼痛明显缓解。1例患者因食管下端撕裂、穿孔而施行手术治疗。
3 讨 论
贲门失弛缓症主要表现为食管无蠕动和LES压力升高，确切病因不明确，可能与精神受刺激有关。本病占食管疾病的4.2%，并非罕见[1]。由于LES压力过高，导致食物不能进入胃内，而引起食物潴留、食管扩张，出现胸骨后疼痛及反食等症状，长期反食、呕吐常并发呼吸道症状。此外，患者因营养不良可出现消瘦等表现[2]。本组15例患者内镜及X线钡餐检查可见食管明显扩张，食物潴留，食管炎症及贲门痉挛、狭窄改变。食管压力测定表明，15例患者扩张前LES压力、食管体腔内压均明显高于正常水平，松弛率则低于正常水平。干咽时食管无蠕动，表明食管体无蠕动功能，而UES压力及松弛率与正常人相比无明显改变。本组15例患者超声内镜检查示贲门部括约肌层次、结构分明清晰，括约肌厚度为1～4 mm，未见明显的增厚。
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贲门失弛缓症治疗方法较多，包括药物治疗，如Ca2+拮抗剂、硝酸盐制剂及胆碱能阻滞剂，3类药物均能降低LES压力，用药后可使原基础压力降低28%～63%[3～5]，但因维持时间较短及药物副反应，单纯临床疗效并不令人满意。气囊扩张治疗是目前最主要治疗方法之一，疗效确切，有效率为60%～85%，75%的患者1次扩张可维持5年以上，但并发症发生率较高，穿孔发生率达5.2%[6～8]。本组15例患者均行气囊扩张治疗，其中14例成功，1例发生食管下端穿孔，采用外科手术治疗，14例中扩张后临床症状缓解显著，均可进半流质及普通饮食。LES压力较治疗前降低约41.07%(P<0.01)，松弛率由治疗前的35.6%升高至95.8%，食管体腔压力也有所降低。气囊扩张治疗后食管内24 h pH 检测显示pH<4.0反流次数、总时间、反流时间>5 min的次数总分值均在正常范围内，表明气囊扩张没有严重损坏贲门括约肌的功能，无导致胃食管反流的潜在的危险性。
参 考 文 献
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1 倪春鸿. 贲门失弛缓症治疗研究进展. 国外医学*消化分册, 1998,18(1):5
2 罗金燕，龚 均 主编. 胃肠运动与疾病. 西安:陕西科学技术出版社, 1996.45～158
3 Morris T. On drug and dilators for achalasia. Dig Dis Sci, 1991,6(3):257
4 Meir G, Paul R, Tuvia G. Isosorbide dinitrate nifedipine treat- ment of achalasia: a clinical manometric and raolionuclide evaluation. Gastroenterology, 1982,3(5):963
5 Mazio L, Grossi L, Delanretiis MF, et al. Effect of cimetropium bromide on esophageal motility and transit in patients affected by primary achalasia. Dig Dis Sci, 1994,9(7):1389
, 百拇医药
6 Reynolds JC, Parkman HP. Achalasia. Gastroenterol Clin North Am, 1989,8(2):223
7 Ponce J, Garrigues V, Pertejo V, et al. Individual prediction of response to pneumatic dilation in patients with achalasia. Dig Dis Sci, 1996,1(11):2135
8 Borotto E, Gaudric M, Danel B, et al. Risk factors of eso- phageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia. Gut, 1996,9(1):9
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