产后出血性尿毒症的血浆置换治疗
作者：陆军 严道珍 杨秀平 谢翠红
单位：224100 江苏省大丰市人民医院肾内科(陆军)，妇产科(严道珍，杨秀平，谢翠红)
关键词：
中华妇产科杂志980817 产后出血性尿毒症也称为溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)，其临床特点是微血管性溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血小板减少。如果伴有神经系统症状和发热时，则称为血栓性血小板减少性紫癜(thrombocytic throm-brocytopenic pupara,TTP)[1] 。HUS的产后发生率尚无明确报道。我院自1994年以来采用血浆置换(plsma exchange,PE)疗法治愈5例产后HUS患者，现总结如下。
一、临床资料
, 百拇医药 1.一般资料：5例患者年龄22～28岁(平均24.5岁)，HUS发生在产后3～14天(平均5.5天)。5例均系孕1产1，足月顺产；3例病因不明，1例合并产后宫腔感染、1例产后宫内胎盘碎片滞留。产前均无妊高征史、无肾毒性药物应用史及心肾疾病。
2.临床表现：5例均有产后进行性少尿、无尿、贫血、皮肤及巩膜黄染伴出血倾向、腹痛，3例伴有胸、腹水，1例伴有发热，1例伴有癫痫发作。
3.实验室检查：3例血红蛋白60～80g/L，2例低于60g/L；外周血均可见破碎红细胞；网织红细胞4%～7%；白细胞总数为16.8～22.5×109/L；血小板12～44×109/L；纤维蛋白原降低，为0.98～2.3g/L；总胆红素及非结合胆红素升高；尿蛋白(+～+++)；尿素氮(BUN)14.49～21.33 mmol/L，肌酐(Cr)667～1 120 μmol/L；B超检查双侧肾体积均轻度增大。
, 百拇医药
4.病理检查：3例在出血控制后行经皮肾活组织检查，病理结果为微血管病变。广泛的小血管内纤维素性血栓、毛细血管闭塞、伴系膜细胞增殖。免疫病理可见IgM、IgG及C3，C1q于系膜区及基底膜区沉积。
5.诊断标准：出现产后严重溶血性贫血、血小板减少、肾功能衰竭者，结合病史进行诊断。
二、治疗方法及仪器
治疗方法包括抗感染、支持治疗及水电解质平衡的维护，少尿、无尿者可给予利尿剂。对产科原因如胎盘碎片滞留的1例及时行刮宫处理。对病情严重如脑水肿、肺水肿、高血钾、BUN、Cr进行性增高及估计不能耐受PE的3例患者，行股静脉插管。应用日本生产Nikk ISODBB-22B型血液透析装置，行无肝素血液透析，隔日1次，每次3小时。血液透析后立即行PE。溶血及出血倾向严重、肾功能损害明显均应视为PE的适应证。本组5例均行PE治疗；已血液透析的3例采用股静脉导管作为体外循环的起源，另2例行临时股静脉穿刺，静脉回路均选择上肢的静脉。使用日本生产Nikk ISODBG-01血泵，瑞典生产Gambro Fiber Plasmtilter血浆分离器，每次置换血浆2 500 ml，置换液以等量新鲜冰冻血浆经静脉壶以同样速度输入。PE术每日1次，行血液透析者在透析结束后进行。
, 百拇医药
附表 5例HUS患者PE治疗前、后实验室指标比较 例号
血小板(×109/L)
肌酐(μmol/L)
尿量(ml/d)
总胆红素(μmol/L)
纤维蛋白原(g/L)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
, 百拇医药 治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
1
12.3
90.4
667
100
250
2 500
31.3
, 百拇医药
16.8
1.12
2.01
2
20.0
110.6
1 120
120
300
3 000
46.4
14.5
0.98
, 百拇医药
2.20
3
44.0
124.7
884
96
50
2 600
50.2
20.9
1.43
3.12
4
, 百拇医药
36.3
88.5
609
87
450
2 300
62.3
18.7
1.88
2.44
5
38.8
90.3
, 百拇医药
702
101
500
2 700
38.5
16.4
2.30
2.86
P值
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
, 百拇医药
0.01
三、结果
5例患者分别行PE 3、4、4、6、9次(平均5.2)后，病情迅速好转，出血倾向停止，黄疸消退，进入多尿期，肾功能逐渐好转(血浆置换后7～14天内恢复正常)。3例因无尿行PE加血液透析者与2例单纯行PE者恢复情况无差异。PE治疗前后患者实验室指标比较见附表。
四、讨论
HUS的病因不明，预后极差，80%的患者发展为慢性肾功能衰竭[1]而死亡。HUS与下列因素有关：(1)妊娠期处于高凝状态，血中纤维蛋白原、第Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ因子均升高，纤溶能力降低，在流产、分娩时由胎盘释放的凝血活酶能导致高凝状态下发生血管内凝血[2]；(2)前列腺素I2(PGI2)水平降低，PGI2对血小板凝集有很强的抑制作用[3]；(3)血小板活化因子(PAF)的作用：PAF能由胎盘释放引起血小板的凝集[4]；(4)红细胞超氧化物歧化酶(SOD)的减少[2]；(5)细菌内毒素的作用及细胞因子如白介素1(IL-1)的影响[2]。基于HUS的病因不明，目前尚缺少特异的治疗方法。主要给予输新鲜血浆以补充抑制血小板凝集因子[1]；PE能去除血浆中合成PGI2的抑制物，并能从新鲜血浆中补充抑制血小板凝集的因子，因而为治疗本病的有效手段。使用的新鲜血浆最好放于-25℃冷冻后使用[5]。对高血钾、肺水肿、严重酸中毒的患者在PE治疗同时，行血液透析有利于安全渡过肾功能衰竭期。本组5例患者经PE治疗均治愈，随访6～24个月，病情无反复。Lindheimer等[4]报道，再次妊娠会引起HUS复发[4]，故临床医师应指导患者避孕。 参考文献
, 百拇医药
1 Ives HE, Daniel TO. Vascular disease of kidney. In: Brenner BM, Rector FC. The kidney. 4th ed, Philadelphia: Saunders, 1991.1519-1530.
2 Guy N. Hemolytic-uremic syndrome. In: Cameron S, Davison AM. Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford: Oxford Medical, 1992.1041-1045.
3 杨霁云.溶血性尿毒综合征.中华肾脏病杂志，1986，2：316-318.
4 Lindheimer MD, Katy AI. Kidney and hypertension in pregnancy. In: Brenner BM, Rector FC. The kidney. 4th ed, Philadelphia: Saunders, 1991.1551-1554.
5 陆军，陆健.抗GBM抗体肾炎的血浆置换治疗.临床荟萃，1995，10：165-166.
(收稿：1997-07-04 修回：1998-03-20), http://www.100md.com
单位：224100 江苏省大丰市人民医院肾内科(陆军)，妇产科(严道珍，杨秀平，谢翠红)
关键词：
中华妇产科杂志980817 产后出血性尿毒症也称为溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)，其临床特点是微血管性溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血小板减少。如果伴有神经系统症状和发热时，则称为血栓性血小板减少性紫癜(thrombocytic throm-brocytopenic pupara,TTP)[1] 。HUS的产后发生率尚无明确报道。我院自1994年以来采用血浆置换(plsma exchange,PE)疗法治愈5例产后HUS患者，现总结如下。
一、临床资料
, 百拇医药 1.一般资料：5例患者年龄22～28岁(平均24.5岁)，HUS发生在产后3～14天(平均5.5天)。5例均系孕1产1，足月顺产；3例病因不明，1例合并产后宫腔感染、1例产后宫内胎盘碎片滞留。产前均无妊高征史、无肾毒性药物应用史及心肾疾病。
2.临床表现：5例均有产后进行性少尿、无尿、贫血、皮肤及巩膜黄染伴出血倾向、腹痛，3例伴有胸、腹水，1例伴有发热，1例伴有癫痫发作。
3.实验室检查：3例血红蛋白60～80g/L，2例低于60g/L；外周血均可见破碎红细胞；网织红细胞4%～7%；白细胞总数为16.8～22.5×109/L；血小板12～44×109/L；纤维蛋白原降低，为0.98～2.3g/L；总胆红素及非结合胆红素升高；尿蛋白(+～+++)；尿素氮(BUN)14.49～21.33 mmol/L，肌酐(Cr)667～1 120 μmol/L；B超检查双侧肾体积均轻度增大。
, 百拇医药
4.病理检查：3例在出血控制后行经皮肾活组织检查，病理结果为微血管病变。广泛的小血管内纤维素性血栓、毛细血管闭塞、伴系膜细胞增殖。免疫病理可见IgM、IgG及C3，C1q于系膜区及基底膜区沉积。
5.诊断标准：出现产后严重溶血性贫血、血小板减少、肾功能衰竭者，结合病史进行诊断。
二、治疗方法及仪器
治疗方法包括抗感染、支持治疗及水电解质平衡的维护，少尿、无尿者可给予利尿剂。对产科原因如胎盘碎片滞留的1例及时行刮宫处理。对病情严重如脑水肿、肺水肿、高血钾、BUN、Cr进行性增高及估计不能耐受PE的3例患者，行股静脉插管。应用日本生产Nikk ISODBB-22B型血液透析装置，行无肝素血液透析，隔日1次，每次3小时。血液透析后立即行PE。溶血及出血倾向严重、肾功能损害明显均应视为PE的适应证。本组5例均行PE治疗；已血液透析的3例采用股静脉导管作为体外循环的起源，另2例行临时股静脉穿刺，静脉回路均选择上肢的静脉。使用日本生产Nikk ISODBG-01血泵，瑞典生产Gambro Fiber Plasmtilter血浆分离器，每次置换血浆2 500 ml，置换液以等量新鲜冰冻血浆经静脉壶以同样速度输入。PE术每日1次，行血液透析者在透析结束后进行。
, 百拇医药
附表 5例HUS患者PE治疗前、后实验室指标比较 例号
血小板(×109/L)
肌酐(μmol/L)
尿量(ml/d)
总胆红素(μmol/L)
纤维蛋白原(g/L)
治疗前
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16.8
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2 700
38.5
16.4
2.30
2.86
P值
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0.01
三、结果
5例患者分别行PE 3、4、4、6、9次(平均5.2)后，病情迅速好转，出血倾向停止，黄疸消退，进入多尿期，肾功能逐渐好转(血浆置换后7～14天内恢复正常)。3例因无尿行PE加血液透析者与2例单纯行PE者恢复情况无差异。PE治疗前后患者实验室指标比较见附表。
四、讨论
HUS的病因不明，预后极差，80%的患者发展为慢性肾功能衰竭[1]而死亡。HUS与下列因素有关：(1)妊娠期处于高凝状态，血中纤维蛋白原、第Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ因子均升高，纤溶能力降低，在流产、分娩时由胎盘释放的凝血活酶能导致高凝状态下发生血管内凝血[2]；(2)前列腺素I2(PGI2)水平降低，PGI2对血小板凝集有很强的抑制作用[3]；(3)血小板活化因子(PAF)的作用：PAF能由胎盘释放引起血小板的凝集[4]；(4)红细胞超氧化物歧化酶(SOD)的减少[2]；(5)细菌内毒素的作用及细胞因子如白介素1(IL-1)的影响[2]。基于HUS的病因不明，目前尚缺少特异的治疗方法。主要给予输新鲜血浆以补充抑制血小板凝集因子[1]；PE能去除血浆中合成PGI2的抑制物，并能从新鲜血浆中补充抑制血小板凝集的因子，因而为治疗本病的有效手段。使用的新鲜血浆最好放于-25℃冷冻后使用[5]。对高血钾、肺水肿、严重酸中毒的患者在PE治疗同时，行血液透析有利于安全渡过肾功能衰竭期。本组5例患者经PE治疗均治愈，随访6～24个月，病情无反复。Lindheimer等[4]报道，再次妊娠会引起HUS复发[4]，故临床医师应指导患者避孕。 参考文献
, 百拇医药
1 Ives HE, Daniel TO. Vascular disease of kidney. In: Brenner BM, Rector FC. The kidney. 4th ed, Philadelphia: Saunders, 1991.1519-1530.
2 Guy N. Hemolytic-uremic syndrome. In: Cameron S, Davison AM. Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford: Oxford Medical, 1992.1041-1045.
3 杨霁云.溶血性尿毒综合征.中华肾脏病杂志，1986，2：316-318.
4 Lindheimer MD, Katy AI. Kidney and hypertension in pregnancy. In: Brenner BM, Rector FC. The kidney. 4th ed, Philadelphia: Saunders, 1991.1551-1554.
5 陆军，陆健.抗GBM抗体肾炎的血浆置换治疗.临床荟萃，1995，10：165-166.
(收稿：1997-07-04 修回：1998-03-20), http://www.100md.com