腹腔镜手术致腹腔恶性肿瘤漏诊2例
作者：孙小林 郭宏讯
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：腹部肿瘤/诊断；外科学，腹腔镜；误诊
华人消化杂志981040中国图书资料分类号 R735
1 病例报告
例1 女，32岁. 因脐周、下腹部间断性隐痛1wk，加重呈持续性绞痛3d入院. 伴恶心呕吐、腹胀，伴腰背部牵涉痛，伴停止自肛门排气排便. 查体腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹均压痛反跳痛，轻度肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声. 腹部X线检查提示符合肠梗阻X线征象改变. 急诊在全麻下行腹腔镜探查术. 腹腔镜下见小肠充血水肿扩张，呈暗紫红色，排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻，腹腔内有约300mL余淡黄色液体，诊断为小肠扭转，行腹腔镜小肠扭转复位术，小肠扭转为顺时针方向扭转360°. 小肠扭转复位后检查小肠色泽转红润，未失去生机，腹腔内余下脏器未见明显异常征象，结束手术. 术后给予抗感染对症治疗，术后6d痊愈出院. 术后2wk该患者出现发热，体温波动于38.0℃～39.0℃之间，并出现腹水、腹痛腹胀再次入院，经检查疑为腹膜后恶性肿瘤，在全麻下开腹手术治疗. 开腹探查见肠系膜淋巴结弥漫性肿大，呈灰白色，小肠系膜根部、腹膜后触及质硬肿块，约10.0cm×8.0cm大，呈弥漫性浸润生长，边界不清楚，表面凹凸不平，腹腔内有淡黄色渗液约1500mL余，吸出腹腔内渗液，术中取肠系膜肿大之淋巴结及腹膜后包块组织行术中快速冰冻切片病理检查诊断为腹膜后恶性淋巴瘤，行姑息性腹膜后恶性淋巴瘤切除、腹腔灌注化疗术. 术后辅以化疗. 术后病理诊断为腹膜后恶性淋巴瘤，于二次手术后2mo死亡.
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例2 女，50岁. 因腹部阵发性绞痛反复发作1mo余，加重7d伴停止自肛门排气排便1d入院. 伴恶心呕吐、腹胀. 查体腹部膨隆，可见胃肠型，全腹均压痛反跳痛肌紧张，无明显移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声. X线检查提示符合肠梗阻X线征象改变. 给予观察治疗6h后症状无缓解，且渐加重，急诊在全麻下行腹腔镜探查术. 腹腔镜下见腹腔内有淡黄色液体约500mL余，分布于盆腔及肠管间，小肠充血水肿扩张，暗紫色，排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻，诊断为小肠扭转，行腹腔镜小肠扭转复位术，小肠扭转为顺时针方向扭转360°. 小肠扭转复位后小肠色泽转红润，未失去生机，探查腹腔内余下脏器未见有明显异常征象，结束手术. 术后给予补液抗感染对症治疗，痊愈出院. 术后1mo再次出现肠梗阻症状，经保守治疗无效， 在全麻下开腹手术治疗. 术中见升结肠、横结肠均充血水肿扩张，结肠脾曲腹后壁侧肠腔内可触及一约8.0cm×6.0cm×6.0cm大包块，质硬，表面凹凸不平，局部肠系膜淋巴结肿大，术中诊断为脾曲结肠癌，行左半结肠切除术. 术后病理检查证实为脾曲结肠癌，低分化腺癌. 术后6mo随访，存活，无肠粘连、肠梗阻等并发症.
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2 讨论
腹腔镜手术作为一种新型的微创伤治疗手段，在世界各地迅速而广泛地开展起来，其应用范围不断扩大. 但腹腔镜只能观察到腹内脏器的表面，难以了解位于实质器官内、中空器官或腹膜后的病变情况，对腹膜后、部分腹膜间位器官等存在观察死角，同时，腹腔镜手术中医生不能用手对腹内脏器进行触诊和探查，丧失了手的触觉，易造成腹膜后，部分腹膜间位器官，及部分腹内脏器等的病变的遗漏. 虽然腹腔镜超声扫描技术可直接与腹内器官表面接触，对其进行详细的检查，可在一定程度上避免腹内病变的漏诊，但其价格较昂贵，短期内尚难以在基层医院内普及开展.
通过本组2例腹腔镜肠扭转手术致腹腔内恶性肿瘤漏诊的教训，我们认识到，除在腹腔镜手术前进行必要的B超、CT等影像学全面检查外，在腹腔镜手术中，要仔细检查腹内脏器情况，对可疑者，尤其对于不明原因的肠扭转肠梗阻者，在腹腔镜监视引导下，于腹壁上选择性地作一长约4.0cm～6.0cm的小切口，将手伸入腹腔内进行触诊探查，或将可疑病变提出切口外探查，与给患者遗漏腹内病变相比，腹壁切口小，对患者干扰亦轻，亦不明显增加患者的痛苦，不失为一种避免腹腔镜手术遗漏腹内病变的良策.
通讯作者 孙小林
收稿日期 1998-07-30, http://www.100md.com
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：腹部肿瘤/诊断；外科学，腹腔镜；误诊
华人消化杂志981040中国图书资料分类号 R735
1 病例报告
例1 女，32岁. 因脐周、下腹部间断性隐痛1wk，加重呈持续性绞痛3d入院. 伴恶心呕吐、腹胀，伴腰背部牵涉痛，伴停止自肛门排气排便. 查体腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹均压痛反跳痛，轻度肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声. 腹部X线检查提示符合肠梗阻X线征象改变. 急诊在全麻下行腹腔镜探查术. 腹腔镜下见小肠充血水肿扩张，呈暗紫红色，排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻，腹腔内有约300mL余淡黄色液体，诊断为小肠扭转，行腹腔镜小肠扭转复位术，小肠扭转为顺时针方向扭转360°. 小肠扭转复位后检查小肠色泽转红润，未失去生机，腹腔内余下脏器未见明显异常征象，结束手术. 术后给予抗感染对症治疗，术后6d痊愈出院. 术后2wk该患者出现发热，体温波动于38.0℃～39.0℃之间，并出现腹水、腹痛腹胀再次入院，经检查疑为腹膜后恶性肿瘤，在全麻下开腹手术治疗. 开腹探查见肠系膜淋巴结弥漫性肿大，呈灰白色，小肠系膜根部、腹膜后触及质硬肿块，约10.0cm×8.0cm大，呈弥漫性浸润生长，边界不清楚，表面凹凸不平，腹腔内有淡黄色渗液约1500mL余，吸出腹腔内渗液，术中取肠系膜肿大之淋巴结及腹膜后包块组织行术中快速冰冻切片病理检查诊断为腹膜后恶性淋巴瘤，行姑息性腹膜后恶性淋巴瘤切除、腹腔灌注化疗术. 术后辅以化疗. 术后病理诊断为腹膜后恶性淋巴瘤，于二次手术后2mo死亡.
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例2 女，50岁. 因腹部阵发性绞痛反复发作1mo余，加重7d伴停止自肛门排气排便1d入院. 伴恶心呕吐、腹胀. 查体腹部膨隆，可见胃肠型，全腹均压痛反跳痛肌紧张，无明显移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声. X线检查提示符合肠梗阻X线征象改变. 给予观察治疗6h后症状无缓解，且渐加重，急诊在全麻下行腹腔镜探查术. 腹腔镜下见腹腔内有淡黄色液体约500mL余，分布于盆腔及肠管间，小肠充血水肿扩张，暗紫色，排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻，诊断为小肠扭转，行腹腔镜小肠扭转复位术，小肠扭转为顺时针方向扭转360°. 小肠扭转复位后小肠色泽转红润，未失去生机，探查腹腔内余下脏器未见有明显异常征象，结束手术. 术后给予补液抗感染对症治疗，痊愈出院. 术后1mo再次出现肠梗阻症状，经保守治疗无效， 在全麻下开腹手术治疗. 术中见升结肠、横结肠均充血水肿扩张，结肠脾曲腹后壁侧肠腔内可触及一约8.0cm×6.0cm×6.0cm大包块，质硬，表面凹凸不平，局部肠系膜淋巴结肿大，术中诊断为脾曲结肠癌，行左半结肠切除术. 术后病理检查证实为脾曲结肠癌，低分化腺癌. 术后6mo随访，存活，无肠粘连、肠梗阻等并发症.
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2 讨论
腹腔镜手术作为一种新型的微创伤治疗手段，在世界各地迅速而广泛地开展起来，其应用范围不断扩大. 但腹腔镜只能观察到腹内脏器的表面，难以了解位于实质器官内、中空器官或腹膜后的病变情况，对腹膜后、部分腹膜间位器官等存在观察死角，同时，腹腔镜手术中医生不能用手对腹内脏器进行触诊和探查，丧失了手的触觉，易造成腹膜后，部分腹膜间位器官，及部分腹内脏器等的病变的遗漏. 虽然腹腔镜超声扫描技术可直接与腹内器官表面接触，对其进行详细的检查，可在一定程度上避免腹内病变的漏诊，但其价格较昂贵，短期内尚难以在基层医院内普及开展.
通过本组2例腹腔镜肠扭转手术致腹腔内恶性肿瘤漏诊的教训，我们认识到，除在腹腔镜手术前进行必要的B超、CT等影像学全面检查外，在腹腔镜手术中，要仔细检查腹内脏器情况，对可疑者，尤其对于不明原因的肠扭转肠梗阻者，在腹腔镜监视引导下，于腹壁上选择性地作一长约4.0cm～6.0cm的小切口，将手伸入腹腔内进行触诊探查，或将可疑病变提出切口外探查，与给患者遗漏腹内病变相比，腹壁切口小，对患者干扰亦轻，亦不明显增加患者的痛苦，不失为一种避免腹腔镜手术遗漏腹内病变的良策.
通讯作者 孙小林
收稿日期 1998-07-30, http://www.100md.com