体外循环术后出血的预防和治疗
作者：张顺业 任梅慧 甄兰英 梁法禹
单位：山西医科大学第一临床医学院心血管外科 太原 030001
关键词：体外循环；出血，手术后；预防；治疗
山西医科大学学报990144 摘要 目的 回顾性总结 1 080 例体外循环(CPB)术后出血防治经验。方法 1 080 例均在全麻低温 CPB 下行心内直视手术，先心病 876 例，瓣膜置换 204 例，二尖瓣置换 152 例，双瓣置换 52 例。升主阻断时间：先心病 10～89 min(28.6±14.9)，瓣膜置换 34～98 min(43±17.2)。结果 1 080 例术中出血 18 例(1.65%)，死亡 4 例(占术后出血病例 22.2%)，儿童出血 8 例(0.91%)，成人 10 例(4.9%)，后者术后出血发生率高于儿童(P<0.01)，术后出血常见原因：活动性出血(11/18)、DIC(3/18)、鱼精蛋白用量不足(2/18)、左室破裂(1/18)和主动脉后壁损伤(1/18)。结论 CPB术后出血量小者可采用保守治疗。有下述情况应开胸探查：术后出血量持续增多，成人连续 3 h，出血量>200 ml/h，儿童>100 ml/h；术后 8～24 h，胸片上示纵隔影明显增宽；心包纵隔引流量突然增加，提示心脏、大血管切口出血或左室破裂；出现急性心包填塞。
, http://www.100md.com
中图号 R654.2
Prevention and treatment of postoperative bleeding after CPB surgery
Zhang Shunye, Ren Meihui, Zhen Lanying,et al
(Dept.of Cardiovascular Surgery, 1st Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001)
Abstract Objective To summerize the experience of prevention and treatment of early postoperative bleeding in 1 080 patients with cardiopulmonary(CPB)surgery.Material There were 1 080 patients including 876 with congenital heart disease(CHD),204 with rheumatic heart disease(RHD).All patients were operated on under general anesthesia and hypothermic CPB.The aorta clamp time was 10～89 min(28.6±14.9)in CHD and 34～98 min (43±17.2) in RHD. Results Eighteen patients(1.65%)complicated major postoperative bleeding which needed reoperation including 8 children (0.91%) and 10 adults (4.9%).The incidence of postoperative bleeding of the adults was significantly higher than that of the children (P<0.01).Four cases(22.2%) out of the 18 major bleeding cases died.The main causes of the bleeding included active bleeding (11/18),DIC(3/18),underdosage of protamine (3/18),rupture of posterior LV Wall(1/18) and iatrogenic injury in the back wall of ascending aorta(1/18).Conclusion Most postoperative bleeding could be handled easy. Reoperation should be done if the following situations exist: bleeding is continuouse and major,the drainage was more than 200 ml/h in adults and 100 ml/h in children for 3 hours, the sillouette of mediastine is widened remarkably,and the drainage increased in great amount suddenly,indicating LV rupture or major bleeding from the heart or great vessel incisions,and ACT has formed.
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Key words extracorporeal circulation; hemorrahge,postoperative; prevention; treatment
本文总结我科 1988-11～1995-12 共1 080 例体外循环(CPB)心脏直视手术后心包、纵隔引流管管理及术后出血的防治经验。
1 临床资料
全组 1 080 例(不包括术中死亡 6 例)，其中先心病 876 例，瓣膜置换 204 例(二尖瓣置换 152 例，双瓣置换 52 例)。全部手术均在全麻低温 CPB 下完成。前正中切口，常规 CPB 下完成各外心内操作，升主动脉阻断时间：先心病 10～89 min(28.6±14.9)，瓣膜置换 34～98 min(43.2±17.2)。因术后出血(成人>200 ml/h，儿童>100 ml/h，或影响术后血压者)需二次开胸探查者 18 例(1.65%)，其中儿童 8 例(占儿童患者 0.91%)，成人 10 例(占成人患者 4.9%)。常见出血原因和出血部位：①活动性出血(11/18)，出血部位多见于胸骨后骨膜、纵隔胸膜、胸腺和剑突小血管及心脏和大血管切口；②弥漫性毛细血管内凝血(DIC，3/18)；③鱼精蛋白中和量不足(2/18)，创面多处渗血，无血凝块形成，追加鱼精蛋白后出血停止；④左室后壁破裂(Ⅱ型，1/18，二尖瓣置换术后)；⑤升主动脉后壁出血(1/18，术中冷灌针头穿破升主动脉后壁)。
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2 讨论
CPB 过程中血液经过人工心肺系统的机械性损伤[1～3]，可致使血小板数量减少及其功能抑制，以及各种凝血因子的大量消耗，同时产生纤维蛋白降解产物(FDP)。这些损伤随着 CPB 时间延长而加重，CPB 结束后鱼精蛋白用量不足或超量，可引起鱼精蛋白-血小板相互作用，使血小板聚集异常，并使 FDP 增加，因而 CPB 后，所有病人都存在不同程度的出血倾向。尽管如此，绝大多数患者通过手术台上的严密止血和 CPB 结束后恰当的鱼精蛋白中和体内肝素(在 ACT 体内肝素活动度测定指导下进行)，可以获得满意的止血效果，尤其是近两年多来我们通过术中应用抑肽酶、术后机器血回输体内、及时补充血小板和凝血因子等综合措施，使术后出血量明显减少。
对于紫绀型心脏病、二次手术或估计手术时间较长的患者，可于 CPB 结束后预防性应用血小板制剂(成人 8～12 IU，儿童 4～8 IU)[4，5]，纤维蛋白原或新鲜血浆等，同时，可在 CPB 开始前预先抽取自体血液保存(成人 300～500 ml，儿童 150～300 ml)，在手术结束后回输体内，均可有效地预防术后出血。术后早期输入大量库存血，可致术后出血量明显增加，甚至产生 DIC，因而除手术过程中严密止血和其他预防措施外，应在拨除动脉插管前最大限度地将机器血输回体内，可有效地减少术后出血量，同时术后早期因出血需补充血量时，应使用新鲜血。
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手术后动脉血压过高，可致主动脉或/和左心室切口出血，甚至导致左心室破裂。术中转机时间过长，术后出血量过多或/和输入大量库存血，术前合并肝功能异常或凝血功能异常，术后均有可能发生 DIC，导致患者死亡。
术后严密观察心包、纵隔(或胸腔)引流管的引流血量，引流量偏多，可先保守治疗，如重新测定 ACT，需要时追加鱼精蛋白，肌注或静注止血药物，同时静脉输注适量的新鲜血，防止血压下降，部分病例可达到控制出血的目的。若出血量过多，则需开胸探查，应争取在回到ICU 3～4 h 内病人一般情况尚好，同时又未输入大量外源血液的情况下开胸探查。CPB 术后开胸探查指征：①心包、纵隔(或胸腔)引流量持续增多，成人术后连续 3 h，每小时出血>200 ml，儿童>100 ml者；②术后 8～24 h 内胸片上示纵隔影明显增宽者，即使病人情况良好，为防止继发纵隔感染，也争取择期开胸或穿刺将积血排出；③心包、纵隔引流突然增加，提示心脏、大血管切口出血或左室破裂；④有急性心包填塞征者。
, 百拇医药
参考文献
1 Kirklin JW,Barrat-Boyes BG.Cardiac Surgery:Section 3.Special situations and controversies.New York,Wiley ＆ Son:1986.158～159
2 兰锡纯,主编.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，1985.332～337
3 朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.573～579
4 Simov TL, Murphy W.Controlled trial of routine administration of platelet concentration in cardiopulmonary bypass surgery.Ann Thorac Surg,1984,37:359～363
5 Woods JE,Taswell HF,Kirklin JW,et al.The transfusion of platelet concentrations in patients undergoing heart surgery.Mayo Clin Proc,1967,42:318～321
[1998-07-03 收稿], 百拇医药
单位：山西医科大学第一临床医学院心血管外科 太原 030001
关键词：体外循环；出血，手术后；预防；治疗
山西医科大学学报990144 摘要 目的 回顾性总结 1 080 例体外循环(CPB)术后出血防治经验。方法 1 080 例均在全麻低温 CPB 下行心内直视手术，先心病 876 例，瓣膜置换 204 例，二尖瓣置换 152 例，双瓣置换 52 例。升主阻断时间：先心病 10～89 min(28.6±14.9)，瓣膜置换 34～98 min(43±17.2)。结果 1 080 例术中出血 18 例(1.65%)，死亡 4 例(占术后出血病例 22.2%)，儿童出血 8 例(0.91%)，成人 10 例(4.9%)，后者术后出血发生率高于儿童(P<0.01)，术后出血常见原因：活动性出血(11/18)、DIC(3/18)、鱼精蛋白用量不足(2/18)、左室破裂(1/18)和主动脉后壁损伤(1/18)。结论 CPB术后出血量小者可采用保守治疗。有下述情况应开胸探查：术后出血量持续增多，成人连续 3 h，出血量>200 ml/h，儿童>100 ml/h；术后 8～24 h，胸片上示纵隔影明显增宽；心包纵隔引流量突然增加，提示心脏、大血管切口出血或左室破裂；出现急性心包填塞。
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中图号 R654.2
Prevention and treatment of postoperative bleeding after CPB surgery
Zhang Shunye, Ren Meihui, Zhen Lanying,et al
(Dept.of Cardiovascular Surgery, 1st Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001)
Abstract Objective To summerize the experience of prevention and treatment of early postoperative bleeding in 1 080 patients with cardiopulmonary(CPB)surgery.Material There were 1 080 patients including 876 with congenital heart disease(CHD),204 with rheumatic heart disease(RHD).All patients were operated on under general anesthesia and hypothermic CPB.The aorta clamp time was 10～89 min(28.6±14.9)in CHD and 34～98 min (43±17.2) in RHD. Results Eighteen patients(1.65%)complicated major postoperative bleeding which needed reoperation including 8 children (0.91%) and 10 adults (4.9%).The incidence of postoperative bleeding of the adults was significantly higher than that of the children (P<0.01).Four cases(22.2%) out of the 18 major bleeding cases died.The main causes of the bleeding included active bleeding (11/18),DIC(3/18),underdosage of protamine (3/18),rupture of posterior LV Wall(1/18) and iatrogenic injury in the back wall of ascending aorta(1/18).Conclusion Most postoperative bleeding could be handled easy. Reoperation should be done if the following situations exist: bleeding is continuouse and major,the drainage was more than 200 ml/h in adults and 100 ml/h in children for 3 hours, the sillouette of mediastine is widened remarkably,and the drainage increased in great amount suddenly,indicating LV rupture or major bleeding from the heart or great vessel incisions,and ACT has formed.
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Key words extracorporeal circulation; hemorrahge,postoperative; prevention; treatment
本文总结我科 1988-11～1995-12 共1 080 例体外循环(CPB)心脏直视手术后心包、纵隔引流管管理及术后出血的防治经验。
1 临床资料
全组 1 080 例(不包括术中死亡 6 例)，其中先心病 876 例，瓣膜置换 204 例(二尖瓣置换 152 例，双瓣置换 52 例)。全部手术均在全麻低温 CPB 下完成。前正中切口，常规 CPB 下完成各外心内操作，升主动脉阻断时间：先心病 10～89 min(28.6±14.9)，瓣膜置换 34～98 min(43.2±17.2)。因术后出血(成人>200 ml/h，儿童>100 ml/h，或影响术后血压者)需二次开胸探查者 18 例(1.65%)，其中儿童 8 例(占儿童患者 0.91%)，成人 10 例(占成人患者 4.9%)。常见出血原因和出血部位：①活动性出血(11/18)，出血部位多见于胸骨后骨膜、纵隔胸膜、胸腺和剑突小血管及心脏和大血管切口；②弥漫性毛细血管内凝血(DIC，3/18)；③鱼精蛋白中和量不足(2/18)，创面多处渗血，无血凝块形成，追加鱼精蛋白后出血停止；④左室后壁破裂(Ⅱ型，1/18，二尖瓣置换术后)；⑤升主动脉后壁出血(1/18，术中冷灌针头穿破升主动脉后壁)。
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2 讨论
CPB 过程中血液经过人工心肺系统的机械性损伤[1～3]，可致使血小板数量减少及其功能抑制，以及各种凝血因子的大量消耗，同时产生纤维蛋白降解产物(FDP)。这些损伤随着 CPB 时间延长而加重，CPB 结束后鱼精蛋白用量不足或超量，可引起鱼精蛋白-血小板相互作用，使血小板聚集异常，并使 FDP 增加，因而 CPB 后，所有病人都存在不同程度的出血倾向。尽管如此，绝大多数患者通过手术台上的严密止血和 CPB 结束后恰当的鱼精蛋白中和体内肝素(在 ACT 体内肝素活动度测定指导下进行)，可以获得满意的止血效果，尤其是近两年多来我们通过术中应用抑肽酶、术后机器血回输体内、及时补充血小板和凝血因子等综合措施，使术后出血量明显减少。
对于紫绀型心脏病、二次手术或估计手术时间较长的患者，可于 CPB 结束后预防性应用血小板制剂(成人 8～12 IU，儿童 4～8 IU)[4，5]，纤维蛋白原或新鲜血浆等，同时，可在 CPB 开始前预先抽取自体血液保存(成人 300～500 ml，儿童 150～300 ml)，在手术结束后回输体内，均可有效地预防术后出血。术后早期输入大量库存血，可致术后出血量明显增加，甚至产生 DIC，因而除手术过程中严密止血和其他预防措施外，应在拨除动脉插管前最大限度地将机器血输回体内，可有效地减少术后出血量，同时术后早期因出血需补充血量时，应使用新鲜血。
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手术后动脉血压过高，可致主动脉或/和左心室切口出血，甚至导致左心室破裂。术中转机时间过长，术后出血量过多或/和输入大量库存血，术前合并肝功能异常或凝血功能异常，术后均有可能发生 DIC，导致患者死亡。
术后严密观察心包、纵隔(或胸腔)引流管的引流血量，引流量偏多，可先保守治疗，如重新测定 ACT，需要时追加鱼精蛋白，肌注或静注止血药物，同时静脉输注适量的新鲜血，防止血压下降，部分病例可达到控制出血的目的。若出血量过多，则需开胸探查，应争取在回到ICU 3～4 h 内病人一般情况尚好，同时又未输入大量外源血液的情况下开胸探查。CPB 术后开胸探查指征：①心包、纵隔(或胸腔)引流量持续增多，成人术后连续 3 h，每小时出血>200 ml，儿童>100 ml者；②术后 8～24 h 内胸片上示纵隔影明显增宽者，即使病人情况良好，为防止继发纵隔感染，也争取择期开胸或穿刺将积血排出；③心包、纵隔引流突然增加，提示心脏、大血管切口出血或左室破裂；④有急性心包填塞征者。
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参考文献
1 Kirklin JW,Barrat-Boyes BG.Cardiac Surgery:Section 3.Special situations and controversies.New York,Wiley ＆ Son:1986.158～159
2 兰锡纯,主编.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，1985.332～337
3 朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.573～579
4 Simov TL, Murphy W.Controlled trial of routine administration of platelet concentration in cardiopulmonary bypass surgery.Ann Thorac Surg,1984,37:359～363
5 Woods JE,Taswell HF,Kirklin JW,et al.The transfusion of platelet concentrations in patients undergoing heart surgery.Mayo Clin Proc,1967,42:318～321
[1998-07-03 收稿], 百拇医药