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编号:10498007
Willis动脉环前半部动脉瘤的显微手术
http://www.100md.com 《宁夏医学院学报》 1999年第1期
     作者:胡国庆 宋家仁 夏玉成 师维宏

    单位:宁夏医学院附属医院神经外科 750004

    关键词:

    宁夏医学院学报990124 颅内动脉瘤是一种严重疾患,主要表现于中年及老年人,45~50岁为高峰[1],青年人少见。Willis动脉环前半部动脉瘤在颅内动脉瘤中约占85%左右。从1989~1998年,我科对25例该类动脉瘤行瘤蒂夹闭术,效果满意,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 男性16例,女性9例。年龄19~60岁。病情按Hunt氏分级法分级:Ⅰ级5例,Ⅱ级18例,Ⅲ级2例。手术距末次出血的时间均在2周以上。1.2 诊断及治疗 全部患者均有前裂发作性头痛、意识障碍,有1 次或2次蛛网膜下腔出血史的患者,经头颅CT扫描,15例呈SAH表现,其中2例伴脑室出血,8例为脑内血肿,合并脑积水1例。MIR检查3例,2例显示动脉瘤。25例经脑血管造影检查确诊动脉瘤位置:前交通动脉瘤10例,颈内—后交通动脉瘤10例,中动脉动脉瘤3例,前动脉动脉瘤2例。25例均在全麻下行动脉瘤颈夹闭术。
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    2 治疗结果

    2.1 21例痊愈出院。1例术后3d出现脑血管痉挛、脑积水,第14d死亡。

    3 讨论

    3.1 诊断 根据本组经验,MRI有一定筛选动脉瘤的价值,但动脉与静脉同时显现在一个平面上,有重叠和一定的假阳性,故凡SAH的病人应行全脑血管造影以确定诊断,为手术夹闭动脉瘤提供指导。同时,据情况不同加照斜位造影片,以利于显示出动脉瘤蒂及其瘤体指向。

    3.2 手术时机 颅内动脉瘤的手术时机一直围绕着早期,还是延期手术而争论。本组病人均为2周后手术。术中未见明显的脑血管痉挛及脑水肿,唯可见蛛网膜增厚及有不同程度的蛛网膜粘连,均无碍手术的显露。Kasse[2]总结研究了3521例颅内动脉瘤病人,随访6个月,比较SAH后早期手术(0~3d)及延期手术(7~14d)的结果,发现除了延期手术再出血为9%,明显多于早期手术的4%外,其它结果早期和延期两组均相似,如死亡率早期和延期分别为20%、24%,结果良好率分别为62%、56%,两组的血管痉挛、手术并发症、脑积水、第一次出血及造成的损害也相似。提示延期手术结果并非不如早期手术。早期手术能减少再出血,但不能减少缺血性神经功能缺失或其它并发症。综合上述观点,我们认为有SAH的Ⅰ~Ⅱ级病人越早期手术越好,对V级病人,除非有危及生命的血肿需要清除,否则,无论手术与否效果都不好。同时术者的经验、熟练程度、麻醉条件与手术结果也密切相关。
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    3.3 手术入路和手术要点 本组现人均采用翼点入路和经纵裂入路。翼点入路需在显微镜下解剖出侧裂静脉的底,开放颈动脉池,有粘连需锐性分离,避免用力撕拉,更不能过多牵动动脉瘤而造成出血,只要瘤蒂已经游离即可安放动脉瘤夹,不必再去暴露动脉瘤的其它部份。上夹要小心,勿伤及周围的神经、血管等,要将整个瘤蒂夹闭。纵裂入路较适合动脉瘤蒂指向前上方的动脉瘤和大脑前动脉动脉瘤,与翼点入路不同的是不能先打开脑底诸池放出脑脊液,只能穿刺脑室引流出脑脊液,有时需吸除一部分直回腔组织方能看到A1段。这种入路显露动脉瘤容易,也便于清除纵裂中和额叶内的血肿,且可避免损伤神经。本组术中瘤蒂破裂2例,经用粗吸引器吸住破口,临时阻断载瘤动脉,均能夹闭动脉瘤。

    3.4 术后处理 动脉瘤的病人发生SAH和术后均有不同程度的脑血管痉挛,严重者可致脑缺血和脑梗塞,并影响病人的预后。最近我们常规术前应用Nimoton 50ml每日1次,共1周,术后再应用10d,根据病人血压和临床反应调整滴数和浓度,停药后改为口服Nimodipine 60mg,每日3次,大大减少了由于脑血管痉挛引起的严重并发症。

    参考文献

    1 蔡振通主编.显微神经外科学.北京:人民卫生出版社,1992.59~60

    2 Kassel NF Coopetative study on timing of a neurgsm surgery:Annual Meetiny,AANS Atlanta, GA.1985.23

    收稿日期:1998—04—20,闫昱编辑, 百拇医药