超声内镜在胃肠道肿瘤中的应用
作者：许国铭
单位：200433 上海,第二军医大学长海医院消化内科
关键词：
临床外科杂志990122 超声内镜概念与器械
超声内镜(EUS)是将超声探头在内镜直视下到达靶器官进行近距离探查,从而避免了体表超声探查时遇空气等干扰的缺陷,此时靶器官的图像与结构更为清晰。EUS自1980年Dimagno和Green首次应用于临床,近20年来,随着器械的进步,目前已成为与CT、MRI同等重要的影像诊断工具。
EUS是腔内超声的一个组成部分,由于进入体内,因而超声探头甚小。常规的超声胃镜是将探头置于内镜端部,外有水囊,注入无气水后可直接探查,此类探头直径约10 mm左右。另一类探头是从内镜活检钳道伸至靶器官,故直径仅1.8～2.4 mm,这种超声胃镜实际为超声探头(USP),又称经内镜超声微探头(TEMP),由于此类探头能进行诸如胆、胰管等小管道超声探查,故又称管腔内超声(IDUS),常规EUS超声频率通常为7.5～12 MHz,主要用于消化道(如胃、结肠)及邻近脏器(如胆、胰、纵膈、腹腔淋巴结等)的检查,USP的超声频率为12～30 MHz,因而分辨率极高,主要用于表浅病变及小管道(如胆管等)的超声检查。
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按EUS应用范围,可将其分为超声胃镜(同时可查食管与十二指肠)、超声肠镜及超声腹腔镜等。按扫描方式可有二维的线阵式及扇型扫描式,晚近已有三维超声胃镜出现,为探查血管可用彩色多普勒超声内镜。常规EUS有2 mm左右之活检钳道,必要时可通过它作活组织检查及作细针针吸活检(FNA)。
EUS检查方法类同内镜检查,检查时向腔内注入无气水(灌注法)或向水囊内注水(水囊法)或两者相结合进行超声检查。
食管癌
EUS对食管癌能作出正确的TNM分期,食管癌分期对病人之处置有极大的帮助,如早期食管癌,可作局部粘膜切除,无须手术切除。如已有远处转移(Ⅲ期),亦无必要再作根除术,可作姑息性手术或作放疗〔1〕。
通常EUS探查对食管粘膜可分为五层结构:第一层(强回声)为食管表层粘液及鳞状上皮;第二层(低回声)为粘膜层(m);第三层(强回声)为粘膜下层(sm);第四层(低回声)为固有肌层(pm);第五层(强回声)为纤维膜。小探头(USP)频率高可探测出粘膜肌层及固有肌层内之环纵肌,故可描绘出9～11层组织结构〔2〕。用常规EUS检查由于水囊内注水后紧贴食管壁,因而对扁平状隆起之早期食管癌无法探测,此时可采用USP,但USP频率高,探测距离较短,对远处淋巴结扫描效果较差。一组报告用USP检测食管癌浸润深度诊断正确率为92%,而常规EUS仅76%。USP对淋巴结转移阳性率为56%,而EUS可达67%,因而对Ⅰ期肿瘤USP较好,N期则须用常规EUS检查。EUS对食管癌患者手术后或化疗(或放疗)后评价亦有较大帮助,Catalano〔3〕用EUS来判断食管癌术后有否复发敏感性为100%(内镜检查仅33%),特异性为96%。在30例无症候但EUS已证实有复发的病人,仅1/3能再手术。在化疗后,约78%病人在病理学方面得到改善。
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胃癌
EUS与CT检查是判断胃癌侵犯深度的影像学诊断金标准,国内一组报告〔4〕EUS对早期胃癌侵犯深度诊断总正确率为74.3%,对T1、T2分期正确率分别为62.5%与54.5%,T3期为90.6%,对有否淋巴转移正确率为57.0%。在病理学上有纤维化与炎性改变同样可呈现低回声,因而此时可将肿瘤侵犯深度判断误判。Yanai〔5〕用20 MHz微探头对粘膜或粘膜下早期胃癌深度诊断正确性达72.3%,但因频率太高,穿透率低,肌层侵犯判断正确率仅34%。用常规EUS诊断侵犯深度敏感性为93%,特异性86%,正确性为90%。对早期硬癌,EUS的特点是第三、四层呈现局限性不规则低回声区,而第五层结果属正常〔6〕。
胃淋巴瘤
EUS是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一,由于消化道淋巴瘤起源于粘膜淋巴组织,因而胃镜检查可正常或仅有糜烂表现,活组织检查可出现假阴性,此时若作EUS检查,可发现胃粘膜五层结构消失,代之以不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区,Lèvy〔6〕报告82例原发性非何杰金氏淋巴瘤(NHC)诊断敏感性为93%,阳性预测值91%,特异性98%,阴性预测值87%,诊断正确率为97%,深度判断正确率为87%,对周围淋巴转移诊断正确性为85%。
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由HP感染所致的胃粘膜淋巴滤泡边缘如淋巴细胞增生,可发展为淋巴瘤,此称为胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。此类增生与低恶性淋巴瘤相似,抗HP治疗后病变可减轻乃至消失,EUS是随访治疗结果最佳办法。NHC在化疗后淋巴瘤细胞可消失,EUS 检查胃粘膜五层结构,可恢复正常。
胃淋巴瘤须与硬癌、巨膜褶皱症(Mènètrier病)等相鉴别,此三类疾病均可使胃壁第二、三层增厚,出现不规则低回声,但淋巴瘤大多呈纵轴分布,Mènètrier病往往呈局限性病变,且常有强回声区。
胰腺癌
由于胰腺紧贴胃的后壁,因而检查胰头时应将超声探头置于十二指肠降部,探查胰体。胰尾部则将探头置于胃体中部。由于胰腺为实质性器官,不象消化管道能区分出五层组织结构。诊断胰腺癌最主要的依据是在胰腺扫描中发现不规则低回声区以及远端胰管扩张。因胰腺肿瘤回声之强弱须与正常组织相比较,因而肿瘤愈是晚期,愈难加以区别。各期胰腺癌EUS诊断的正确性:T1期100%,T2期78.3%,T3期78.3%,平均为83.6%,与体表超声、CT及ERCP检查相比,EUS对<2 cm小胰腺癌诊断正确率可达96%,优于其它胰腺影像检查法;ERCP可达93.1%,但不能测知肿瘤大小及血管有否侵犯。由于脾静脉位于胰腺下方,因而EUS检查时能清楚发现血管有否侵犯。在EUS检查时血管侵犯的特征是:静脉壁不规则(87%),静脉壁内膜粗糙不平(78%),肿块压迫移位(73%)等,对不同血管的敏感性:脾静脉为67%,门静脉 为60%,肠系膜静脉仅17%〔7〕。EUS对胰腺癌诊断及有否侵及邻近血管虽有较大帮助,但对胰性假瘤及某些慢性胰腺炎鉴别尚有困难。对胰腺囊腺瘤患者若发现囊壁增厚,囊膈较厚及囊腔内有不规则隆起为恶性特征;小囊肿、薄壁及单个为良性表现〔8〕。
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神经内分泌肿瘤
胃肠神经内分泌肿瘤好发部位是胰腺与消化管道,定位诊断对手术切除能否成功至关重要,定位诊断方法有相关激素受体核素标记扫描(如生长抑素受体、胃泌素受体等)及EUS检查。Zimmer〔9〕比较各类影像检查对胰岛细胞瘤诊断价值,EUS为93%,核素扫描为14%,CT为21%,MRI为7%;对胃泌素瘤EUS为79%,核素扫描为86%,CT为28%,MRI为29%。提示EUS对两种内分泌肿瘤均敏感,而核素扫描检查仅对胃泌素瘤敏感。
壶腹癌、胆管癌
无论是原发于壶腹部的肿瘤或因胆胰肿瘤侵犯壶腹部,EUS检查均能作出正确的诊断。壶腹部的组织结构类似十二指肠,在EUS检查时可清晰显示其五层结构,因而能精确判断肿瘤侵犯深度,Itoh〔10〕将微探头伸入壶腹部作管腔内超声检查(IDUS),32例壶腹癌患者深度诊断平均诊断正确率为87.5%,若局限在Oddi括约肌者,可达100%,病变愈早,五层结构愈清晰,诊断率最高,IDUS检查对壶腹癌诊断优于常规EUS(78%)及血管造影(61%)。
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EUS检查对胆管下端肿瘤诊断类似壶腹癌,对中上段之肿瘤诊断,由于受肠腔气体干扰,与CT等相比并无多大优越性,次于ERCP检查。
总之,EUS检查是消化道肿瘤的重要影像诊断学方法,尤其是对侵犯深度之判断、TNM分期诊断等优点更为突出,EUS检查亦是肿瘤随访、判断预后的一个主要方法,经EUS作FNA,可取得病理学依据。
参考文献
1 Caletti G,Fusaroli P,Bocus P.Endoscopic ultrasonography.Endoscopy,1998,20(2)∶198-221.
2 Yoshikane H,Tsukamoto Y,Niwa Y,et al.Superficial esophageal carcinoma:evaluation by endoscopic ultrasonography.Am J Gastroentrol,1994,89∶702-7.
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3 Catalano MF,Sivak MV,Rice TW,et al.Postoperative screening for anastromotic recurreuce of osophageal carcinoma by endoscopic ultrasonography.Gastrointest Endosc,1995,43∶540-4.
4 邹晓平,许国铭,金震东,等.超声内镜术前判断胃癌TNM分期的价值.中华消化杂志,1996,16(增刊)∶43-45.
5 Yanai H,Tada M,Karita M,et al.Diagnostic utility of 20 megahertz linea endoscopic ultrasonography in early gastric cancer.Gastrointest Endosc,1996,44∶29-33.
, 百拇医药 6 Tio TL,Sie LH,Kallimanis G,et al.Staging of ampullary and pancreatic carcinoma:comparison between endosonography and surgery.Gastrointest Endosc,1996,44∶706-13.
7 Brugge WK,Lee MJ,Kelsey PD,et al.The use of EUS to diagnose malignant potal venous system invasion by pancreatic cancer,Gastrointest Endosc,1996,44∶561-7.
8 Koito K,Namieno T,Nagakawa T,et al.Solitary cystic tumor of the pancreas:EUS pathologic correlation.Gastrointest Endosc,1997,45∶268-76.
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9 Zimmer T,Stolzel U,Bader M,et al.Endoscopic ultrasonography and somaatostatin-receptor scinigraphy in the preoperative localization of insulinoma and gastrinoma.Gut,1996,29∶562-8.
10 Itoh A,Goto H,Naitoh Y,et al.Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extention of cancer of the papilla of Vater.Gastrointest Endosc,1997,45∶251-60.
收稿日期:1998-07-13, 百拇医药
单位：200433 上海,第二军医大学长海医院消化内科
关键词：
临床外科杂志990122 超声内镜概念与器械
超声内镜(EUS)是将超声探头在内镜直视下到达靶器官进行近距离探查,从而避免了体表超声探查时遇空气等干扰的缺陷,此时靶器官的图像与结构更为清晰。EUS自1980年Dimagno和Green首次应用于临床,近20年来,随着器械的进步,目前已成为与CT、MRI同等重要的影像诊断工具。
EUS是腔内超声的一个组成部分,由于进入体内,因而超声探头甚小。常规的超声胃镜是将探头置于内镜端部,外有水囊,注入无气水后可直接探查,此类探头直径约10 mm左右。另一类探头是从内镜活检钳道伸至靶器官,故直径仅1.8～2.4 mm,这种超声胃镜实际为超声探头(USP),又称经内镜超声微探头(TEMP),由于此类探头能进行诸如胆、胰管等小管道超声探查,故又称管腔内超声(IDUS),常规EUS超声频率通常为7.5～12 MHz,主要用于消化道(如胃、结肠)及邻近脏器(如胆、胰、纵膈、腹腔淋巴结等)的检查,USP的超声频率为12～30 MHz,因而分辨率极高,主要用于表浅病变及小管道(如胆管等)的超声检查。
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按EUS应用范围,可将其分为超声胃镜(同时可查食管与十二指肠)、超声肠镜及超声腹腔镜等。按扫描方式可有二维的线阵式及扇型扫描式,晚近已有三维超声胃镜出现,为探查血管可用彩色多普勒超声内镜。常规EUS有2 mm左右之活检钳道,必要时可通过它作活组织检查及作细针针吸活检(FNA)。
EUS检查方法类同内镜检查,检查时向腔内注入无气水(灌注法)或向水囊内注水(水囊法)或两者相结合进行超声检查。
食管癌
EUS对食管癌能作出正确的TNM分期,食管癌分期对病人之处置有极大的帮助,如早期食管癌,可作局部粘膜切除,无须手术切除。如已有远处转移(Ⅲ期),亦无必要再作根除术,可作姑息性手术或作放疗〔1〕。
通常EUS探查对食管粘膜可分为五层结构:第一层(强回声)为食管表层粘液及鳞状上皮;第二层(低回声)为粘膜层(m);第三层(强回声)为粘膜下层(sm);第四层(低回声)为固有肌层(pm);第五层(强回声)为纤维膜。小探头(USP)频率高可探测出粘膜肌层及固有肌层内之环纵肌,故可描绘出9～11层组织结构〔2〕。用常规EUS检查由于水囊内注水后紧贴食管壁,因而对扁平状隆起之早期食管癌无法探测,此时可采用USP,但USP频率高,探测距离较短,对远处淋巴结扫描效果较差。一组报告用USP检测食管癌浸润深度诊断正确率为92%,而常规EUS仅76%。USP对淋巴结转移阳性率为56%,而EUS可达67%,因而对Ⅰ期肿瘤USP较好,N期则须用常规EUS检查。EUS对食管癌患者手术后或化疗(或放疗)后评价亦有较大帮助,Catalano〔3〕用EUS来判断食管癌术后有否复发敏感性为100%(内镜检查仅33%),特异性为96%。在30例无症候但EUS已证实有复发的病人,仅1/3能再手术。在化疗后,约78%病人在病理学方面得到改善。
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胃癌
EUS与CT检查是判断胃癌侵犯深度的影像学诊断金标准,国内一组报告〔4〕EUS对早期胃癌侵犯深度诊断总正确率为74.3%,对T1、T2分期正确率分别为62.5%与54.5%,T3期为90.6%,对有否淋巴转移正确率为57.0%。在病理学上有纤维化与炎性改变同样可呈现低回声,因而此时可将肿瘤侵犯深度判断误判。Yanai〔5〕用20 MHz微探头对粘膜或粘膜下早期胃癌深度诊断正确性达72.3%,但因频率太高,穿透率低,肌层侵犯判断正确率仅34%。用常规EUS诊断侵犯深度敏感性为93%,特异性86%,正确性为90%。对早期硬癌,EUS的特点是第三、四层呈现局限性不规则低回声区,而第五层结果属正常〔6〕。
胃淋巴瘤
EUS是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一,由于消化道淋巴瘤起源于粘膜淋巴组织,因而胃镜检查可正常或仅有糜烂表现,活组织检查可出现假阴性,此时若作EUS检查,可发现胃粘膜五层结构消失,代之以不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区,Lèvy〔6〕报告82例原发性非何杰金氏淋巴瘤(NHC)诊断敏感性为93%,阳性预测值91%,特异性98%,阴性预测值87%,诊断正确率为97%,深度判断正确率为87%,对周围淋巴转移诊断正确性为85%。
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由HP感染所致的胃粘膜淋巴滤泡边缘如淋巴细胞增生,可发展为淋巴瘤,此称为胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。此类增生与低恶性淋巴瘤相似,抗HP治疗后病变可减轻乃至消失,EUS是随访治疗结果最佳办法。NHC在化疗后淋巴瘤细胞可消失,EUS 检查胃粘膜五层结构,可恢复正常。
胃淋巴瘤须与硬癌、巨膜褶皱症(Mènètrier病)等相鉴别,此三类疾病均可使胃壁第二、三层增厚,出现不规则低回声,但淋巴瘤大多呈纵轴分布,Mènètrier病往往呈局限性病变,且常有强回声区。
胰腺癌
由于胰腺紧贴胃的后壁,因而检查胰头时应将超声探头置于十二指肠降部,探查胰体。胰尾部则将探头置于胃体中部。由于胰腺为实质性器官,不象消化管道能区分出五层组织结构。诊断胰腺癌最主要的依据是在胰腺扫描中发现不规则低回声区以及远端胰管扩张。因胰腺肿瘤回声之强弱须与正常组织相比较,因而肿瘤愈是晚期,愈难加以区别。各期胰腺癌EUS诊断的正确性:T1期100%,T2期78.3%,T3期78.3%,平均为83.6%,与体表超声、CT及ERCP检查相比,EUS对<2 cm小胰腺癌诊断正确率可达96%,优于其它胰腺影像检查法;ERCP可达93.1%,但不能测知肿瘤大小及血管有否侵犯。由于脾静脉位于胰腺下方,因而EUS检查时能清楚发现血管有否侵犯。在EUS检查时血管侵犯的特征是:静脉壁不规则(87%),静脉壁内膜粗糙不平(78%),肿块压迫移位(73%)等,对不同血管的敏感性:脾静脉为67%,门静脉 为60%,肠系膜静脉仅17%〔7〕。EUS对胰腺癌诊断及有否侵及邻近血管虽有较大帮助,但对胰性假瘤及某些慢性胰腺炎鉴别尚有困难。对胰腺囊腺瘤患者若发现囊壁增厚,囊膈较厚及囊腔内有不规则隆起为恶性特征;小囊肿、薄壁及单个为良性表现〔8〕。
, 百拇医药
神经内分泌肿瘤
胃肠神经内分泌肿瘤好发部位是胰腺与消化管道,定位诊断对手术切除能否成功至关重要,定位诊断方法有相关激素受体核素标记扫描(如生长抑素受体、胃泌素受体等)及EUS检查。Zimmer〔9〕比较各类影像检查对胰岛细胞瘤诊断价值,EUS为93%,核素扫描为14%,CT为21%,MRI为7%;对胃泌素瘤EUS为79%,核素扫描为86%,CT为28%,MRI为29%。提示EUS对两种内分泌肿瘤均敏感,而核素扫描检查仅对胃泌素瘤敏感。
壶腹癌、胆管癌
无论是原发于壶腹部的肿瘤或因胆胰肿瘤侵犯壶腹部,EUS检查均能作出正确的诊断。壶腹部的组织结构类似十二指肠,在EUS检查时可清晰显示其五层结构,因而能精确判断肿瘤侵犯深度,Itoh〔10〕将微探头伸入壶腹部作管腔内超声检查(IDUS),32例壶腹癌患者深度诊断平均诊断正确率为87.5%,若局限在Oddi括约肌者,可达100%,病变愈早,五层结构愈清晰,诊断率最高,IDUS检查对壶腹癌诊断优于常规EUS(78%)及血管造影(61%)。
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EUS检查对胆管下端肿瘤诊断类似壶腹癌,对中上段之肿瘤诊断,由于受肠腔气体干扰,与CT等相比并无多大优越性,次于ERCP检查。
总之,EUS检查是消化道肿瘤的重要影像诊断学方法,尤其是对侵犯深度之判断、TNM分期诊断等优点更为突出,EUS检查亦是肿瘤随访、判断预后的一个主要方法,经EUS作FNA,可取得病理学依据。
参考文献
1 Caletti G,Fusaroli P,Bocus P.Endoscopic ultrasonography.Endoscopy,1998,20(2)∶198-221.
2 Yoshikane H,Tsukamoto Y,Niwa Y,et al.Superficial esophageal carcinoma:evaluation by endoscopic ultrasonography.Am J Gastroentrol,1994,89∶702-7.
, http://www.100md.com
3 Catalano MF,Sivak MV,Rice TW,et al.Postoperative screening for anastromotic recurreuce of osophageal carcinoma by endoscopic ultrasonography.Gastrointest Endosc,1995,43∶540-4.
4 邹晓平,许国铭,金震东,等.超声内镜术前判断胃癌TNM分期的价值.中华消化杂志,1996,16(增刊)∶43-45.
5 Yanai H,Tada M,Karita M,et al.Diagnostic utility of 20 megahertz linea endoscopic ultrasonography in early gastric cancer.Gastrointest Endosc,1996,44∶29-33.
, 百拇医药 6 Tio TL,Sie LH,Kallimanis G,et al.Staging of ampullary and pancreatic carcinoma:comparison between endosonography and surgery.Gastrointest Endosc,1996,44∶706-13.
7 Brugge WK,Lee MJ,Kelsey PD,et al.The use of EUS to diagnose malignant potal venous system invasion by pancreatic cancer,Gastrointest Endosc,1996,44∶561-7.
8 Koito K,Namieno T,Nagakawa T,et al.Solitary cystic tumor of the pancreas:EUS pathologic correlation.Gastrointest Endosc,1997,45∶268-76.
, http://www.100md.com
9 Zimmer T,Stolzel U,Bader M,et al.Endoscopic ultrasonography and somaatostatin-receptor scinigraphy in the preoperative localization of insulinoma and gastrinoma.Gut,1996,29∶562-8.
10 Itoh A,Goto H,Naitoh Y,et al.Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extention of cancer of the papilla of Vater.Gastrointest Endosc,1997,45∶251-60.
收稿日期:1998-07-13, 百拇医药