光动力疗法防治血管成形术后再狭窄
作者：孟素荣 刘凡光 顾瑛
单位：
关键词：
第一军医大学学报990519 摘要：体内可用于冠状动脉旁路术的动脉有限。为使长度和管径不符合要求的动脉能用于该手术，作者在显微外科血管缝合技术的基础上，根据各种动脉的具体特性，设计出了相应的附加手术。本文介绍了这一附加手术的设计方案，并对其可行性及存在的问题进行了讨论。
中图分类号：R654.2
Design of complementary procedures on free arterial autografts in coronary artery bypass graftingWang Wenlin1, Zhong Shizhen1, Wang Wujun2, Cai Kaican2
, 百拇医药
1Institute of Clinical Anatomy, 2Department of Cardiothorac Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Coronary artery bypass grafting (CABG) sometimes needs more than one arterial autograft, but the number of the suitable autolagous arteries is limited. In order to make the unsuitable arterial conduits, which have neither sufficient diameter nor length, able to be used in the CABG satisfactorily, several complementary procedures to free arterial conduits were designed. In these procedures, the microsurgical technique was adopted. Thus reconstructed artery is a arterial complex and could meet the requirement of the CABG.These procedures are presented, and the feasibility and some possible problems of those procedures are also discussed in this report.
, 百拇医药
Key words: coronary artery bypass methods; arterial autograft; complementary procedure
临床冠状动脉旁路术(Coronary artery bypass grafting，CABG)已有多年的历史，可用于CABG的游离动脉移植物已发现有多种。现有的方法都要求动脉移植物有一定的长度和管径，而体内可切除的符合这些条件的动脉毕竟有限。为了使那些长度和管径不符合条件的动脉可用于CABG，丰富动脉移植物的来源，我们采用显微外科技术，设计出了针对游离动脉移植物的附加手术。以下对这种手术进行简要的介绍。
1 设计方案
在采用显微外科血管吻合技术的基础上，根据各种动脉的具体情况，设计出以下游离动脉移植物的附加手术方法：
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方法一：对于两条或多条有合适口径而长度不足的动脉，将它们进行端-端吻合，以使其长度符合CABG的要求(图1)。
图1粗短的动脉端-端吻合
Fig. 1 End-to-end anastomosis of the arteries with appropriate diameter but not enough length
方法二：对于主干粗短而分支细长的动脉，将其分支同时端-侧吻合于另一条粗短的动脉。这样，一方面可使其长度符合CABG的要求，另一方面可使各分支并行于血流通道中，使其总血流量满足CABG的要求(图2)。
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图2粗短动脉的分支端-侧吻合于另一粗短动脉
Fig. 2 End-to-end anastomosis of two branches of an artery to another artery for appropriate length
方法三：对于两条主干粗短而分支细长的动脉，将其分支分别行端-端吻合，以保证其长度和可通过的血流量均符合CABG的需要(图3)。
图3两条粗短动脉的分支分别端-端吻合
Fig. 3 Respective end-to-end anastomosis of two branches of two arteries for appropriate length
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方法四：对于管径较小但有足够长度的动脉，将两条动脉同时并列于两条粗短的动脉之间，并行端-侧吻合，以使其血流量符合CABG的需要(图4)。
图4两条细长动脉并于两条粗短动脉之间，并行端-侧吻合
Fig. 4 Two slender arteries are paralleled between two shorter large arteries, and anostomosed in an end-to-side way respectively
方法五：对于多支较细同时又没有足够长度的动脉，先将其两两端-端吻合，长度满足CABG要求之后，再将其并列于两粗短的动脉之间，行端-侧吻合以使血流量也满足CABG的要求(图5)。
, 百拇医药
图5细短动脉先端-端吻合，然后与两条粗短动脉吻合
Fig. 5 The shorter and smaller arteries are anastomosed in an end-to-end way first, then anastomosed to two shorter and larger arteries
2 讨论
临床CABG始于1962年，当时使用的血管移植物是大隐静脉[1]。1968年。胸廓内动脉开始用于临床，并很快得到推广[2]。在随访过程中，不少作者发现，胸廓内动脉术后通畅率明显高于大隐静脉，并认为根本原因在于其动脉性结构和生理特性与冠状动脉更为接近，这为进一步广泛使用动脉移植物提供了依据。此后，大量动脉移植物被用于临床，并取得了良好的效果。这些动脉移植物包括桡动脉[3]、胃网膜右动脉[4]，腹壁下动脉[5]，肠系膜下动脉[6]等。尽管病人体内可用于CABG的动脉移植物比较丰富，但往往难以满足CABG的需要，其原因包括：(1)冠状动脉病变往往为多发，要有数条动脉移植物才能满足需要；(2)不少病人术后可能出现冠状动脉新的阻塞或动脉移植物的阻塞，这往往需要进行二次手术甚至多次手术，而每次手术都需要切取动脉移植物，因此再次或多次手术后，必然出现动脉移植物的缺乏。因此，通过合理的方法，寻找充足的动脉移植物来源，是临床CABG急需解决的难题。
, 百拇医药
近年，一些作者[7，8]在进行CABG时，以一段游离动脉将胸廓内动脉远端与冠状动脉连接。由于胸廓内动脉远端距冠状动脉较近，这样可以降低手术对动脉移植物长度的要求，从而使较短的动脉也能满足CABG的需要。但是，这种方法并非完美无缺。在胸廓内动脉自身存在粥样硬化阻塞的时候，不能使用该方法。在二次手术时，开胸极易造成胸廓内动脉的损伤，此时也不宜使用该方法。另外，该方法只适用于管径足够大的动脉，对于较细的动脉，该手术无法使用。
上述针对CABG自身的方法，有一定的局限性。我们将注意力放在动脉移植物上，通过合适的方法改变血管的结构，以便使那些长度和管径不适合CABG手术的动脉能满意地用于CABG。
在CABG病人体内存在的不符合手术要求的动脉包括：(1)口径可满足CABG的要求，但长度较短的动脉；(2)主干粗短而分支细长的动脉；(3)口径较小但有足够长度的动脉；(4)口径较小，且长度也不足的动脉。这些动脉广泛存在于身体各处，尤其在大网膜和肠系膜等处更是多见。针对以上动脉的特点，我们设计了游离动脉的附加手术。采用显微外科血管吻合技术，根据具体情况进行设计，使设计后的动脉既有一定的长度，又可通过足够的血流量。这种方法不但可以使许多原来未被使用的血管满足CABG的需要，更重要的是可充分利用被切除的动脉所剩下的动脉分支，避免不必要的浪费。
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临床应用游离动脉附加手术需要以下条件：(1)充分了解全身有关动脉的解剖结构，毗邻关系；(2)掌握显微外科血管吻合技术。由于CABG本身需要显微外科血管吻合技术，故一般不需要另外训练。
本方法有如下不足：(1)需要额外的时间进行动脉吻合，不利于血管自身的保护；(2)血管吻合口过多，有可能增加血栓形成的机会。为了消除以上缺陷，在血管切取过程中，要仔细操作，以减少损伤。在吻合过程中，要用含罂粟碱和钙拮抗剂的溶液连续冲洗，以防痉挛[7，9]。手术以后，应使用抗凝剂，以减少血栓形成的可能。
综上所述，尽管CABG中游离动脉附加手术有一定的难度，并且还存在一些问题，但这种方法拓宽了动脉移植物的来源，对难以找到其它合适动脉移植物的病人，这种附加手术方法无疑是一种较为理想的方法。
作者简介：王文林，男，1967年出生；1997毕业于第一军医大学罚治医师，博士；电话85148351
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参考文献
1.Wheatley DJ. Coronary artery surgery: evolution, principles and applications. In: Wheatley DJ, eds. Surgery of coronary artery disease. London: Chapman and Hall Ltd, 1989. 1～24
2.Green GE, Sterzer SH, Reppert EH. Coronary arterial bypass grafts. Ann Thorac Surg, 1968, 5(3): 443
3.Acar C, Jebara VA, Portoghese M et al. Revival of the radial artery for coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1992, 54(4): 652
, 百拇医药
4.Mills NL, Everson CF. Right gastroepiploic artery: a third arterial conduit for cornary artery bypass. Ann Thorac Surg, 1989, 47(5): 706
5.Puig LB, Ciogolli W, Cividanes GVL et al. Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 99(2): 251
6.Shatapathy P, Aggarwal BK, Punnen J. Inferior mesenteric artery as a free arterial conduit for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 113(1): 210
, http://www.100md.com
7.Chon WE, Suen HC, Weintraub RM et al. The "H" graft: an alternative approach for performing minimally invasive direct coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 115(1): 148
8.Calafiore AM,Giammarco GD, Luciani N et al. Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization. Ann Thorac Surg, 1994, 58(1): 185
9.Bilgen F, Yapici MF, Serbetciogla A et al. Effect of normothermic papaverine to relieve intraoperative spasm of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg, 1996, 62(3): 769
(收稿日期：1999-01-20), 百拇医药
单位：
关键词：
第一军医大学学报990519 摘要：体内可用于冠状动脉旁路术的动脉有限。为使长度和管径不符合要求的动脉能用于该手术，作者在显微外科血管缝合技术的基础上，根据各种动脉的具体特性，设计出了相应的附加手术。本文介绍了这一附加手术的设计方案，并对其可行性及存在的问题进行了讨论。
中图分类号：R654.2
Design of complementary procedures on free arterial autografts in coronary artery bypass graftingWang Wenlin1, Zhong Shizhen1, Wang Wujun2, Cai Kaican2
, 百拇医药
1Institute of Clinical Anatomy, 2Department of Cardiothorac Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Coronary artery bypass grafting (CABG) sometimes needs more than one arterial autograft, but the number of the suitable autolagous arteries is limited. In order to make the unsuitable arterial conduits, which have neither sufficient diameter nor length, able to be used in the CABG satisfactorily, several complementary procedures to free arterial conduits were designed. In these procedures, the microsurgical technique was adopted. Thus reconstructed artery is a arterial complex and could meet the requirement of the CABG.These procedures are presented, and the feasibility and some possible problems of those procedures are also discussed in this report.
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Key words: coronary artery bypass methods; arterial autograft; complementary procedure
临床冠状动脉旁路术(Coronary artery bypass grafting，CABG)已有多年的历史，可用于CABG的游离动脉移植物已发现有多种。现有的方法都要求动脉移植物有一定的长度和管径，而体内可切除的符合这些条件的动脉毕竟有限。为了使那些长度和管径不符合条件的动脉可用于CABG，丰富动脉移植物的来源，我们采用显微外科技术，设计出了针对游离动脉移植物的附加手术。以下对这种手术进行简要的介绍。
1 设计方案
在采用显微外科血管吻合技术的基础上，根据各种动脉的具体情况，设计出以下游离动脉移植物的附加手术方法：
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方法一：对于两条或多条有合适口径而长度不足的动脉，将它们进行端-端吻合，以使其长度符合CABG的要求(图1)。
图1粗短的动脉端-端吻合
Fig. 1 End-to-end anastomosis of the arteries with appropriate diameter but not enough length
方法二：对于主干粗短而分支细长的动脉，将其分支同时端-侧吻合于另一条粗短的动脉。这样，一方面可使其长度符合CABG的要求，另一方面可使各分支并行于血流通道中，使其总血流量满足CABG的要求(图2)。
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图2粗短动脉的分支端-侧吻合于另一粗短动脉
Fig. 2 End-to-end anastomosis of two branches of an artery to another artery for appropriate length
方法三：对于两条主干粗短而分支细长的动脉，将其分支分别行端-端吻合，以保证其长度和可通过的血流量均符合CABG的需要(图3)。
图3两条粗短动脉的分支分别端-端吻合
Fig. 3 Respective end-to-end anastomosis of two branches of two arteries for appropriate length
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方法四：对于管径较小但有足够长度的动脉，将两条动脉同时并列于两条粗短的动脉之间，并行端-侧吻合，以使其血流量符合CABG的需要(图4)。
图4两条细长动脉并于两条粗短动脉之间，并行端-侧吻合
Fig. 4 Two slender arteries are paralleled between two shorter large arteries, and anostomosed in an end-to-side way respectively
方法五：对于多支较细同时又没有足够长度的动脉，先将其两两端-端吻合，长度满足CABG要求之后，再将其并列于两粗短的动脉之间，行端-侧吻合以使血流量也满足CABG的要求(图5)。
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图5细短动脉先端-端吻合，然后与两条粗短动脉吻合
Fig. 5 The shorter and smaller arteries are anastomosed in an end-to-end way first, then anastomosed to two shorter and larger arteries
2 讨论
临床CABG始于1962年，当时使用的血管移植物是大隐静脉[1]。1968年。胸廓内动脉开始用于临床，并很快得到推广[2]。在随访过程中，不少作者发现，胸廓内动脉术后通畅率明显高于大隐静脉，并认为根本原因在于其动脉性结构和生理特性与冠状动脉更为接近，这为进一步广泛使用动脉移植物提供了依据。此后，大量动脉移植物被用于临床，并取得了良好的效果。这些动脉移植物包括桡动脉[3]、胃网膜右动脉[4]，腹壁下动脉[5]，肠系膜下动脉[6]等。尽管病人体内可用于CABG的动脉移植物比较丰富，但往往难以满足CABG的需要，其原因包括：(1)冠状动脉病变往往为多发，要有数条动脉移植物才能满足需要；(2)不少病人术后可能出现冠状动脉新的阻塞或动脉移植物的阻塞，这往往需要进行二次手术甚至多次手术，而每次手术都需要切取动脉移植物，因此再次或多次手术后，必然出现动脉移植物的缺乏。因此，通过合理的方法，寻找充足的动脉移植物来源，是临床CABG急需解决的难题。
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近年，一些作者[7，8]在进行CABG时，以一段游离动脉将胸廓内动脉远端与冠状动脉连接。由于胸廓内动脉远端距冠状动脉较近，这样可以降低手术对动脉移植物长度的要求，从而使较短的动脉也能满足CABG的需要。但是，这种方法并非完美无缺。在胸廓内动脉自身存在粥样硬化阻塞的时候，不能使用该方法。在二次手术时，开胸极易造成胸廓内动脉的损伤，此时也不宜使用该方法。另外，该方法只适用于管径足够大的动脉，对于较细的动脉，该手术无法使用。
上述针对CABG自身的方法，有一定的局限性。我们将注意力放在动脉移植物上，通过合适的方法改变血管的结构，以便使那些长度和管径不适合CABG手术的动脉能满意地用于CABG。
在CABG病人体内存在的不符合手术要求的动脉包括：(1)口径可满足CABG的要求，但长度较短的动脉；(2)主干粗短而分支细长的动脉；(3)口径较小但有足够长度的动脉；(4)口径较小，且长度也不足的动脉。这些动脉广泛存在于身体各处，尤其在大网膜和肠系膜等处更是多见。针对以上动脉的特点，我们设计了游离动脉的附加手术。采用显微外科血管吻合技术，根据具体情况进行设计，使设计后的动脉既有一定的长度，又可通过足够的血流量。这种方法不但可以使许多原来未被使用的血管满足CABG的需要，更重要的是可充分利用被切除的动脉所剩下的动脉分支，避免不必要的浪费。
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临床应用游离动脉附加手术需要以下条件：(1)充分了解全身有关动脉的解剖结构，毗邻关系；(2)掌握显微外科血管吻合技术。由于CABG本身需要显微外科血管吻合技术，故一般不需要另外训练。
本方法有如下不足：(1)需要额外的时间进行动脉吻合，不利于血管自身的保护；(2)血管吻合口过多，有可能增加血栓形成的机会。为了消除以上缺陷，在血管切取过程中，要仔细操作，以减少损伤。在吻合过程中，要用含罂粟碱和钙拮抗剂的溶液连续冲洗，以防痉挛[7，9]。手术以后，应使用抗凝剂，以减少血栓形成的可能。
综上所述，尽管CABG中游离动脉附加手术有一定的难度，并且还存在一些问题，但这种方法拓宽了动脉移植物的来源，对难以找到其它合适动脉移植物的病人，这种附加手术方法无疑是一种较为理想的方法。
作者简介：王文林，男，1967年出生；1997毕业于第一军医大学罚治医师，博士；电话85148351
, http://www.100md.com
参考文献
1.Wheatley DJ. Coronary artery surgery: evolution, principles and applications. In: Wheatley DJ, eds. Surgery of coronary artery disease. London: Chapman and Hall Ltd, 1989. 1～24
2.Green GE, Sterzer SH, Reppert EH. Coronary arterial bypass grafts. Ann Thorac Surg, 1968, 5(3): 443
3.Acar C, Jebara VA, Portoghese M et al. Revival of the radial artery for coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1992, 54(4): 652
, 百拇医药
4.Mills NL, Everson CF. Right gastroepiploic artery: a third arterial conduit for cornary artery bypass. Ann Thorac Surg, 1989, 47(5): 706
5.Puig LB, Ciogolli W, Cividanes GVL et al. Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 99(2): 251
6.Shatapathy P, Aggarwal BK, Punnen J. Inferior mesenteric artery as a free arterial conduit for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 113(1): 210
, http://www.100md.com
7.Chon WE, Suen HC, Weintraub RM et al. The "H" graft: an alternative approach for performing minimally invasive direct coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 115(1): 148
8.Calafiore AM,Giammarco GD, Luciani N et al. Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization. Ann Thorac Surg, 1994, 58(1): 185
9.Bilgen F, Yapici MF, Serbetciogla A et al. Effect of normothermic papaverine to relieve intraoperative spasm of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg, 1996, 62(3): 769
(收稿日期：1999-01-20), 百拇医药