老年病人难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的诊治
作者：张翠萍 江月萍 赵清喜 梁永信
单位：青岛医学院附属医院消化科(青岛 266003)
关键词：梭杆菌感染；抗生素类；肠炎；老年人
青岛医学院学报990212 【摘要】 ①目的 探讨老年病人难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的病因、诊断及防治措施。②方法 对8例老年病人难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎进行回顾性分析，采用George方法对难辨梭状芽胞杆菌分离、鉴定，仿Chang法行细胞毒素测定。③结果 本组病人所用抗生素的种类繁多，以头孢菌素类和氨苄西林最多，在使用抗生素后3～14d内发生腹泻，重者伴腹膜炎。4例行纤维结肠镜检查均见有小片至大斑片假膜附着，严重者融合成片。治疗措施为停用原抗生素，应用万古霉素和(或)甲硝唑及加强支持疗法。8例中治愈7例，死亡1例。④结论 老年人特别是术后使用广谱抗生素者易诱发难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎。
, http://www.100md.com 中国图书馆分类法分类号 R574.62
CLINICAL INVESTIGATION OF CLOSTRI DIUM
DIFFICILE COLITIS IN GERIATRIC PATIENTS
Zhang Cuiping, Jiang Yue ping, Zhao Qingxi, et al
Department of Gastroenterology, The Affiliated Hospital
of Qingdao Medical College, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To investigate etiology, diagno sis, prevention and treatment of clostridium difficile colitis in geriatric pati ents. Methods A retrospective analysis on 8 cases of geriatric clostrid ium difficile colitis was made. Clostridium difficile was isolated and confirm ed by using George method. Cytotoxins were tested by adopting mimic-Chang m ethod. ResultsThe patients in this study used variety of antibiotics with the predominance of cephalosporin and ampicillin. Diarrhea appeared 3 to 4 days after using antibiotics and in severe cases peritonitis ensued. In 4 c ases, fibrocolonoscopic findings revealed small pieces or large paches of pseudo membrane. Therapeutic intervention included cessation of primary antibiotics and application of vancomycin or metronidzole with intensive supportive th erapy. Of the 8 cases, 7 recovered and 1 died. Conclusion Senile patients, especilly those using broad-spec trum antibiotics after operation were high risking for clostridium difficile colitis.
, 百拇医药
【KEY WORDS】 fusobacterium infections; antibiotics; enteritis; ag ed
近年来，因抗生素的广泛使用而诱发的难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎逐年增多。由于老年人机体抵抗力差，肠道菌群老化，在严重基础疾病使用广谱抗生素后较青年人更易发生菌群失调，致难辨梭状芽胞杆菌在肠道内大量繁殖并产生毒素,病情严重者病死率颇高。我院近10年来收治8例难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例均为住院病人，男5例，女3例;年龄60～78岁。基础疾病为恶性肿瘤5例，脑出血、开放性骨折及尿毒症各1例。8例病人全部接受过抗生素治疗,其中6例系术后应用抗生素。所用抗生素的种类：5例病人使用头孢类抗生素(包括头孢拉丁、头孢派酮钠、头孢曲松钠)，3例使用氨苄西林，1例同时应用洁霉素，2例联用庆大霉素。
, 百拇医药
1.2 致病菌分离、鉴定及毒素测定
参照George等〔1〕方法，新鲜粪便30min内送检,取粪便中央部分接种于难辨梭状芽胞杆菌培养基中，置厌氧罐内37℃孵育48h，根据菌落形态、涂片染色及生化反应鉴定细菌。采用仿Chang法进行大便无菌滤液的细胞毒素分析，试剂用Hela细胞。细胞毒试验阳性，在24h使50%以上细胞发生病变,此种组织细胞毒性可被1∶10000的索氏梭菌抗毒素中和。
1.3 内镜检查
对疑诊为该病且病情允许的4例病人行纤维结肠镜检查。
2 结果
2.1 临床特点
本组病人在应用抗生素后3～14d内发生腹泻，8例中4例为稀水样便,2例为蛋花样便,2例为血水样便，每日均2～9次4例，10～15次2例，16～28次2例。本组8例病人均有不同程度的腹部胀痛，重者伴有严重腹胀、恶心、呕吐。腹部体征较少,多为轻微腹部压痛,仅1例腹部有明显压痛、反跳痛，腹部移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。腹水常规检查示渗出液，细菌培养未见发育。发热6例，体温37.5～40.2℃.本组8例均有末梢血白细胞增高，范围为(10.0～23.6)×109/L，中性粒细胞增多。大便常规检查见少许红细胞、白细胞6例,肉眼血水样黏液便2例。伴有低蛋白血症及电解质紊乱2例。本组大便均培养出难辨梭状芽胞杆菌，细胞毒素测定及中和试验均为阳性。
, 百拇医药
2.2 内镜下所见
本组4例中，3例病人自回盲部到全结肠黏膜充血、水肿明显，偶见散在的2～10mm大小的斑片状黄白色微凸假膜，以左半结肠明显。1例小肠类癌术后合并感染使用大量抗生素后高热、腹泻病人，进镜至结肠肝曲，见肠腔扩张，有多处1～10cm大小不等的黄白色隆起假膜，部分融合成片，活检钳剥之易出血，并可见假膜脱落后大小不等的裸露区，部分肠黏膜呈暗紫色。
2.3 治疗结果
首先停用所有抗生素并加强支持对症治疗，部分病人采用万古霉素、甲硝唑等治疗。3例病人停用抗生素，加用双歧杆菌(丽珠肠乐)或酪酸梭菌(米雅BM)后腹泻停止。2例因并存其他严重感染，在应用抗生素的同时口服万古霉素,每次0.5g,3次/d,7d后腹泻停止。1例用药7d后体温下降，14d后大便培养转为阴性，复查纤维结肠镜见假膜较前明显减少，21d后消失。复发者1例，初发时服用甲硝唑治愈,60d后复发，而用万古霉素使病情得到控制。1例因恶性肿瘤广泛转移死亡。上述病人经治疗后大便培养及毒素测定均转为阴性。
, 百拇医药
3 讨论
已证实难辨梭状芽胞杆菌为抗生素诱发腹泻的主要病原菌，此菌为1岁以内婴儿肠道的正常菌群，成人检出率仅为0～3%〔2〕.难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎病理上可分为假膜性肠炎(重型)、抗生素诱发性结肠炎及抗生素诱发性腹泻(轻型)〔3〕。轻型病人临床常被忽视。假膜性肠炎可有高热、血水样便、腹胀、中毒性巨结肠等表现，其病死率可高达10%～40%，均常伴有严重基础疾病〔4,5〕。本文4例病人行内镜检查，可见有假膜，临床表现为高热、腹泻，其中1例血水样便伴急性腹膜炎，病情危重，经积极抢救后病情才得以缓解。因此，为了早期发现本病，凡用抗生素后出现腹泻的病人，应警惕假膜性肠炎的可能，及早停用或更换抗生素。
难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎，多发生于术后应用抗生素的病人，几乎所有的抗生素均可诱发，但以头孢菌素类、氨苄西林、洁霉素等为多〔6〕。本文观察的8例病人所使用抗生素的种类与文献报道一致。至于使用抗生素诱发难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的机制,可能是在严重疾病致宿主抵抗力低下的情况下,因用抗生素后抑制了肠道正常的菌群,菌群比例发生改变,使菌群之间的相互依赖、相互拮抗的局面失去平衡，造成肠道抵抗力下降,使原来携带或外袭的难辨梭状芽胞杆菌生长繁殖,产生毒素,引起腹泻或假膜性肠炎。故在应用抗生素，特别是广谱抗生素时，应警惕正常菌群失调，尤其是假膜性肠炎的发生,对老年人更为重要。
, 百拇医药
结肠镜对该病的诊断具有重要价值，如能发现特异性假膜即可诊断。关于假膜性肠炎的内镜下所见，国内报道较少〔7〕。大体上可分为以下3类：①重型：可见许多斑块状地图假膜，病灶隆起呈圆形或卵圆形，类似假性息肉,假膜呈黄色或褐色，可相互融合成大片状，假膜较难剥离，剥离易出血;②轻型：以黏膜充血水肿为主，偶见小点、片状假膜，病变呈跳跃式分布;③结肠炎改变：仅见黏膜充血、水肿等一般炎症改变。本组4例中1例属重型，3例属轻型。
对难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的治疗主要是停用原用抗生素，加强支持疗法,采用万古霉素或(和)甲硝唑治疗〔5〕,可适当加用调整菌群制剂。对轻型病人用后2种制剂治疗亦有较好效果。文献报道约3%～5%出现复发〔8〕，本文1例病人经甲硝唑治愈60d后复发，其原因可能是难辨梭状芽胞杆菌未被杀灭并产生毒素所致，再用万古霉素病情获得控制，故对重症病人万古霉素治疗应为首选。对复发病人的治疗应强调足量、足疗程。曾有人报道难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎可致腹水及黄疸〔9〕,本文1例病人出现腹水，经用万古霉素治疗肠炎治愈，腹水也消失。由于腹水与肠炎发作密切相关，不能除外难辨梭状杆芽胞菌感染,提示难辨梭状芽胞杆菌除能使结肠及相连的小肠受累外,是否可能累及其他组织或器官有待于进一步证实。
, 百拇医药
因解痉止泻药可阻止毒素排出，可诱发中毒性肠扩张从而加重病情，对于难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎病人应慎用。本文1例病人因腹泻剧烈服易蒙停后引起肠麻痹、高热、腹胀导致休克，后经积极抢救病情才得以缓解。
为预防肠道菌群失调和难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的发生，应严格掌握有关抗生素应用指征，对严重感染，特别是免疫力低下的病人，在应用抗生素的同时,可常规适当应用调整肠道菌群的药物。
参考文献
1 George WL, Sutter VL, Citron D, et al. Selective and differentia l medium for isolation of clostridium difficile. J Clin Micro-biol, 1 979,9(3):214
2 张德汶.抗生素引起的结肠炎.中华医学杂志,1982,62(7):439
, 百拇医药
3 Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, et al. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia. N Engl J Med ，1978,298(10):531
4 Sebasian JJ, Botella MT. Severe massive pseudomembranous colitis with a fulminant course. Gastroenterologiay Hepatologia，1996,19(7):363
5 Reinke CM, Mssick CR. Update on clostridium difficile-induced coliti s, part 2.American Journal of Hospital Pharmacy，1994,51(15):1892
, http://www.100md.com
6 Ho M, Yang D, Wyle FA, et al. Increased incidence of clostridium difficile-associated diarrhea following decreased restriction of antib iotic use. Clinical Infection Disease, 1996,23(Supple 1):102
7 潘令嘉,周殿元,杨希山.假膜性肠炎的内镜所见.中华消化杂志,1988,8(2):105
8 Wilcox MH, Spencer RC. Clostridium difficile infection: responses, relapses and re-infection. Journal of Hospital Infection，1992, 22(2):85
9 Cleary RK. Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Diseases of The Colon & R ectum, 1998,41(11):1435
(1998-09-14收稿 1999-05-02修回), http://www.100md.com
单位：青岛医学院附属医院消化科(青岛 266003)
关键词：梭杆菌感染；抗生素类；肠炎；老年人
青岛医学院学报990212 【摘要】 ①目的 探讨老年病人难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的病因、诊断及防治措施。②方法 对8例老年病人难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎进行回顾性分析，采用George方法对难辨梭状芽胞杆菌分离、鉴定，仿Chang法行细胞毒素测定。③结果 本组病人所用抗生素的种类繁多，以头孢菌素类和氨苄西林最多，在使用抗生素后3～14d内发生腹泻，重者伴腹膜炎。4例行纤维结肠镜检查均见有小片至大斑片假膜附着，严重者融合成片。治疗措施为停用原抗生素，应用万古霉素和(或)甲硝唑及加强支持疗法。8例中治愈7例，死亡1例。④结论 老年人特别是术后使用广谱抗生素者易诱发难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎。
, http://www.100md.com 中国图书馆分类法分类号 R574.62
CLINICAL INVESTIGATION OF CLOSTRI DIUM
DIFFICILE COLITIS IN GERIATRIC PATIENTS
Zhang Cuiping, Jiang Yue ping, Zhao Qingxi, et al
Department of Gastroenterology, The Affiliated Hospital
of Qingdao Medical College, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To investigate etiology, diagno sis, prevention and treatment of clostridium difficile colitis in geriatric pati ents. Methods A retrospective analysis on 8 cases of geriatric clostrid ium difficile colitis was made. Clostridium difficile was isolated and confirm ed by using George method. Cytotoxins were tested by adopting mimic-Chang m ethod. ResultsThe patients in this study used variety of antibiotics with the predominance of cephalosporin and ampicillin. Diarrhea appeared 3 to 4 days after using antibiotics and in severe cases peritonitis ensued. In 4 c ases, fibrocolonoscopic findings revealed small pieces or large paches of pseudo membrane. Therapeutic intervention included cessation of primary antibiotics and application of vancomycin or metronidzole with intensive supportive th erapy. Of the 8 cases, 7 recovered and 1 died. Conclusion Senile patients, especilly those using broad-spec trum antibiotics after operation were high risking for clostridium difficile colitis.
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【KEY WORDS】 fusobacterium infections; antibiotics; enteritis; ag ed
近年来，因抗生素的广泛使用而诱发的难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎逐年增多。由于老年人机体抵抗力差，肠道菌群老化，在严重基础疾病使用广谱抗生素后较青年人更易发生菌群失调，致难辨梭状芽胞杆菌在肠道内大量繁殖并产生毒素,病情严重者病死率颇高。我院近10年来收治8例难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例均为住院病人，男5例，女3例;年龄60～78岁。基础疾病为恶性肿瘤5例，脑出血、开放性骨折及尿毒症各1例。8例病人全部接受过抗生素治疗,其中6例系术后应用抗生素。所用抗生素的种类：5例病人使用头孢类抗生素(包括头孢拉丁、头孢派酮钠、头孢曲松钠)，3例使用氨苄西林，1例同时应用洁霉素，2例联用庆大霉素。
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1.2 致病菌分离、鉴定及毒素测定
参照George等〔1〕方法，新鲜粪便30min内送检,取粪便中央部分接种于难辨梭状芽胞杆菌培养基中，置厌氧罐内37℃孵育48h，根据菌落形态、涂片染色及生化反应鉴定细菌。采用仿Chang法进行大便无菌滤液的细胞毒素分析，试剂用Hela细胞。细胞毒试验阳性，在24h使50%以上细胞发生病变,此种组织细胞毒性可被1∶10000的索氏梭菌抗毒素中和。
1.3 内镜检查
对疑诊为该病且病情允许的4例病人行纤维结肠镜检查。
2 结果
2.1 临床特点
本组病人在应用抗生素后3～14d内发生腹泻，8例中4例为稀水样便,2例为蛋花样便,2例为血水样便，每日均2～9次4例，10～15次2例，16～28次2例。本组8例病人均有不同程度的腹部胀痛，重者伴有严重腹胀、恶心、呕吐。腹部体征较少,多为轻微腹部压痛,仅1例腹部有明显压痛、反跳痛，腹部移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。腹水常规检查示渗出液，细菌培养未见发育。发热6例，体温37.5～40.2℃.本组8例均有末梢血白细胞增高，范围为(10.0～23.6)×109/L，中性粒细胞增多。大便常规检查见少许红细胞、白细胞6例,肉眼血水样黏液便2例。伴有低蛋白血症及电解质紊乱2例。本组大便均培养出难辨梭状芽胞杆菌，细胞毒素测定及中和试验均为阳性。
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2.2 内镜下所见
本组4例中，3例病人自回盲部到全结肠黏膜充血、水肿明显，偶见散在的2～10mm大小的斑片状黄白色微凸假膜，以左半结肠明显。1例小肠类癌术后合并感染使用大量抗生素后高热、腹泻病人，进镜至结肠肝曲，见肠腔扩张，有多处1～10cm大小不等的黄白色隆起假膜，部分融合成片，活检钳剥之易出血，并可见假膜脱落后大小不等的裸露区，部分肠黏膜呈暗紫色。
2.3 治疗结果
首先停用所有抗生素并加强支持对症治疗，部分病人采用万古霉素、甲硝唑等治疗。3例病人停用抗生素，加用双歧杆菌(丽珠肠乐)或酪酸梭菌(米雅BM)后腹泻停止。2例因并存其他严重感染，在应用抗生素的同时口服万古霉素,每次0.5g,3次/d,7d后腹泻停止。1例用药7d后体温下降，14d后大便培养转为阴性，复查纤维结肠镜见假膜较前明显减少，21d后消失。复发者1例，初发时服用甲硝唑治愈,60d后复发，而用万古霉素使病情得到控制。1例因恶性肿瘤广泛转移死亡。上述病人经治疗后大便培养及毒素测定均转为阴性。
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3 讨论
已证实难辨梭状芽胞杆菌为抗生素诱发腹泻的主要病原菌，此菌为1岁以内婴儿肠道的正常菌群，成人检出率仅为0～3%〔2〕.难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎病理上可分为假膜性肠炎(重型)、抗生素诱发性结肠炎及抗生素诱发性腹泻(轻型)〔3〕。轻型病人临床常被忽视。假膜性肠炎可有高热、血水样便、腹胀、中毒性巨结肠等表现，其病死率可高达10%～40%，均常伴有严重基础疾病〔4,5〕。本文4例病人行内镜检查，可见有假膜，临床表现为高热、腹泻，其中1例血水样便伴急性腹膜炎，病情危重，经积极抢救后病情才得以缓解。因此，为了早期发现本病，凡用抗生素后出现腹泻的病人，应警惕假膜性肠炎的可能，及早停用或更换抗生素。
难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎，多发生于术后应用抗生素的病人，几乎所有的抗生素均可诱发，但以头孢菌素类、氨苄西林、洁霉素等为多〔6〕。本文观察的8例病人所使用抗生素的种类与文献报道一致。至于使用抗生素诱发难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的机制,可能是在严重疾病致宿主抵抗力低下的情况下,因用抗生素后抑制了肠道正常的菌群,菌群比例发生改变,使菌群之间的相互依赖、相互拮抗的局面失去平衡，造成肠道抵抗力下降,使原来携带或外袭的难辨梭状芽胞杆菌生长繁殖,产生毒素,引起腹泻或假膜性肠炎。故在应用抗生素，特别是广谱抗生素时，应警惕正常菌群失调，尤其是假膜性肠炎的发生,对老年人更为重要。
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结肠镜对该病的诊断具有重要价值，如能发现特异性假膜即可诊断。关于假膜性肠炎的内镜下所见，国内报道较少〔7〕。大体上可分为以下3类：①重型：可见许多斑块状地图假膜，病灶隆起呈圆形或卵圆形，类似假性息肉,假膜呈黄色或褐色，可相互融合成大片状，假膜较难剥离，剥离易出血;②轻型：以黏膜充血水肿为主，偶见小点、片状假膜，病变呈跳跃式分布;③结肠炎改变：仅见黏膜充血、水肿等一般炎症改变。本组4例中1例属重型，3例属轻型。
对难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的治疗主要是停用原用抗生素，加强支持疗法,采用万古霉素或(和)甲硝唑治疗〔5〕,可适当加用调整菌群制剂。对轻型病人用后2种制剂治疗亦有较好效果。文献报道约3%～5%出现复发〔8〕，本文1例病人经甲硝唑治愈60d后复发，其原因可能是难辨梭状芽胞杆菌未被杀灭并产生毒素所致，再用万古霉素病情获得控制，故对重症病人万古霉素治疗应为首选。对复发病人的治疗应强调足量、足疗程。曾有人报道难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎可致腹水及黄疸〔9〕,本文1例病人出现腹水，经用万古霉素治疗肠炎治愈，腹水也消失。由于腹水与肠炎发作密切相关，不能除外难辨梭状杆芽胞菌感染,提示难辨梭状芽胞杆菌除能使结肠及相连的小肠受累外,是否可能累及其他组织或器官有待于进一步证实。
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因解痉止泻药可阻止毒素排出，可诱发中毒性肠扩张从而加重病情，对于难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎病人应慎用。本文1例病人因腹泻剧烈服易蒙停后引起肠麻痹、高热、腹胀导致休克，后经积极抢救病情才得以缓解。
为预防肠道菌群失调和难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎的发生，应严格掌握有关抗生素应用指征，对严重感染，特别是免疫力低下的病人，在应用抗生素的同时,可常规适当应用调整肠道菌群的药物。
参考文献
1 George WL, Sutter VL, Citron D, et al. Selective and differentia l medium for isolation of clostridium difficile. J Clin Micro-biol, 1 979,9(3):214
2 张德汶.抗生素引起的结肠炎.中华医学杂志,1982,62(7):439
, 百拇医药
3 Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, et al. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia. N Engl J Med ，1978,298(10):531
4 Sebasian JJ, Botella MT. Severe massive pseudomembranous colitis with a fulminant course. Gastroenterologiay Hepatologia，1996,19(7):363
5 Reinke CM, Mssick CR. Update on clostridium difficile-induced coliti s, part 2.American Journal of Hospital Pharmacy，1994,51(15):1892
, http://www.100md.com
6 Ho M, Yang D, Wyle FA, et al. Increased incidence of clostridium difficile-associated diarrhea following decreased restriction of antib iotic use. Clinical Infection Disease, 1996,23(Supple 1):102
7 潘令嘉,周殿元,杨希山.假膜性肠炎的内镜所见.中华消化杂志,1988,8(2):105
8 Wilcox MH, Spencer RC. Clostridium difficile infection: responses, relapses and re-infection. Journal of Hospital Infection，1992, 22(2):85
9 Cleary RK. Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Diseases of The Colon & R ectum, 1998,41(11):1435
(1998-09-14收稿 1999-05-02修回), http://www.100md.com