急性白血病并院内感染的临床观察
作者：孟繁军 李广伦 赵洪国 时培瑞
单位：青岛医学院附属医院血液科(青岛 266003)
关键词：白血病；交叉感染；粒细胞缺乏
青岛医学院学报990211 【摘要】 ①目的 探讨急性白血病病人(AL)院内感染的临床特点、感染种类及治疗方法。②方法 回顾性分析188例AL并院内感染病人的临床资料，对其感染率、感染部位、病原微生物种类及易感因素等进行分析。③结果 院内感染占同期住院病人的63.5%，急性淋巴细胞性白血病(ALL)感染率高于急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)；感染部位以呼吸道、口腔、肛旁最多见；病原微生物以细菌最常见，真菌、病毒次之；在易感因素中，粒细胞减少症及其持续时间、病人年龄、AL类型、住院时间长短及空气层流与感染有关。④结论 AL病人易发生院内感染，且感染与多种因素有关，有效地预防感染是降低AL病人病死率的重要措施。
, http://www.100md.com
中国图书馆分类法分类号 R733.7
CLINICAL STUDY OF ACUTE LEUKEMIA WITH HOSPITAL INFECTION
Meng Fanjun, Li Guanglun, Zhao Hongguo, et al
Department of Hematology, The Affiliated Hospital
of Qingdao Medical Co llege, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To investigate the clinical characte ristics, type and treatment of hospital infection in acute leukemia patients. Methods A retrospective study of 188 acute leukemia(AL) patients with hospital infection was made , and the infectious rate, sites, types of inf ectious agents and susceptible factors were analyzed. Results The hospital infection rate of AL patients was 63.5%, of which the infection rate of acute lymphocyte leukemia(ALL) patients was higher than that of acute nonlymphocyte leukemia(ANLL) patients. Respiratory tract, m outh and paraanal area were the most common infectious sites. Bacteria infection s were most commonly seen, then were fungus and virus infection. Agranulocytos is and its duration, patient's age, type of AL, days of hospitalization and lami nar air flow were most susceptible factors of infection. Conclusion Patients with leukemia were susceptible to infection a nd leukemia infection was correlated with multifactors. Prevention of infection is an important way of reducing mortality of leukemia patients.
, 百拇医药
【KEY WORDS】 leukemia; cross infection; agranulocytosis
急性白血病(AL)病人由于应用化疗药物和免疫抑制剂等，机体免疫功能低下，易并发院内感染。严重感染是引起AL病人死亡的主要原因之一。为了解AL病人院内感染的特点、规律和预防方法，我们回顾性分析我院1990年1月～1997年1月住院的AL初诊病人296例，其中并发院内感染188例，对感染发生率、感染部位、病原菌种类和易感因素等进行分析。
1 资料与方法
本组188例病人,男122例(64.9%),女66例(35.1%);年龄14～76岁,平均42岁。急性淋巴细胞性白血病(ALL)57例(30.4%);急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)131例(69.6%),其中M120例，M262例，M321例，M418例，M58例，M62例。所有病人诊断均符合FAB分类法〔1〕及医院内感染诊断标准〔2〕。治疗选用哌拉西林+阿米卡星、头孢三代抗生素+阿米卡星、头孢三代抗生素+万古霉素等，疑为真菌感染者应用氟康唑200mg/d，病毒感染者应用阿昔洛韦+干扰素。粒细胞<0.5×109/L病人140例，其中80例应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗，剂量为75～300μg/d,疗程7～20d.
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2 结果
2.1 院内感染的发生率、发病时间及病死率
296例AL病人发生院内感染188例，感染率为63.5%；ALL感染率为80.0%；ANLL感染率为56.3%，两者比较，差异有极显著性(χ2=3.98,P<0.05)。发生院内感染最短时间为入院第4天，最长时间为第40天，平均16d.发生院内感染而治疗无效死亡者48例，占25.5%.
2.2 感染部位
ALL并发呼吸道感染20例(27.7%),口腔感染13例(18.1%),肛旁脓肿11例(15.3%),皮肤感染6例(8.3%),败血症25例(34.7%),无明显感染灶者17例(23.6%)。ANLL并发呼吸道感染29例(25.0%)，其中上呼吸道感染12例(6.0%),下呼吸道感染17例(14.7%)，口腔感染18例(15.5%)，胆道感染3例(2.6%)，并发败血症45例(38.8%)，病灶不明者25例(21.6%)。
, 百拇医药
2.3 致病菌种类
188例感染中，92例从血、骨髓、痰、咽拭子、脓性分泌物等中分离培养出致病菌，占48.9%，其中细菌感染81例，真菌感染11例。在细菌感染中，革兰阳性细菌43例，占53.1%，其中表皮葡萄球菌18株，金黄色葡萄球菌10株，肺炎双球菌10株，肠球菌属3株，草绿色链球菌2株；革兰阴性细菌感染38例，占46.9%，其中大肠杆菌11株，肺炎克雷白杆菌8株，阴沟肠杆菌4株，脆弱拟杆菌2株，流感嗜血杆菌2株。11例真菌感染中，10例为白色念珠菌，1例为曲霉菌。虽未进行病毒培养，但13例皮肤感染病人中，有4例明确为带状疱疹，2例为单纯疱疹，1例为水痘。
2.4 感染因素
2.4.1 与白细胞数的关系 188例AL院内感染病人中，WBC<0.5×109/L者140例，占74.5%；WBC为(0.5～2.0)×109/L者45例，占23.9%；WBC>2.0×109/L者3例，占1.6%；3组比较，差异有显著性(χ2=6.52，P<0.05)。
, 百拇医药
2.4.2 与病人年龄的关系 188例AL病人中，45岁以上者112例，感染率为同年龄组的80.0%;45岁以下者76例，感染率为同年龄组的48.7%，二者比较差异有显著性(χ2=6.72,P<0.01)。
2.4.3 与AL类型的关系 ALL院内感染72例，占同期住院ALL病人的80.0%;ANLL院内感染116例，占同期住院病人的56.3%,ALL院内感染率明显高于ANLL病人(χ2=4.24，P<0.05),ALL与ANLL各亚型之间感染率无差异(P>0.05)。
2.4.4 与住院时间的关系 188例AL并院内感染病人中位住院时间45d(20～210d),未感染组108例病人中位住院时间29d(19～190d),二者比较差异有极显著性(χ2=4.93,P<0.05)。
2.4.5 与层流室居住的关系 188例感染病人中，共发生呼吸道感染49例(26.1%)。296例AL病人中居住层流室病人61例，发生院内感染30例，其中呼吸道感染3例，占院内感染的10.0%；非层流室病人235例，院内感染158例，其中呼吸道感染46例，占院内感染的29.1%，二者呼吸道感染率比较，差异有显著性(χ2=7.12，P<0.01)。
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2.4.6 与G-CSF的关系 80例AL并院内感染病人应用G-CSF，中性粒细胞恢复至正常时间为5～20d(中位数8d)，其中因感染而死亡11例，病死率13.8%；未用G-CSF病人60例，中性粒细胞恢复至正常时间为11～48d(中位数19d)，其中因感染死亡20例，病死率为33.3%,二者比较差异有极显著性(χ2=6.86,P<0.01)。
3 讨论
AL病人易并发院内感染，感染率高达63.5%,是AL病人死亡的第2位原因。多数院内感染发生于联合化疗后的严重骨髓抑制期，院内感染与白细胞减少症的严重程度及持续时间、病人年龄、住院时间、白血病类型及病人是否居住层流病房有关。
大剂量化疗后骨髓受抑制，中性粒细胞减少，同时，由于免疫抑制剂的应用，使粒细胞的趋化作用和吞噬作用减弱，故易发生细菌、真菌感染。粒细胞缺乏症持续时间愈长，感染发生率愈高〔3〕；且由于化疗药物对皮肤黏膜的损伤，使细菌易通过受损部位而发生败血症〔4〕。故对体温>39℃，伴多汗、畏寒而无明显感染灶者，应考虑败血症的可能。本组资料显示，中性粒细胞数愈低，感染发生比例愈高，且中性粒细胞减少持续时间愈长，感染率及病死率愈高。因而，对于粒细胞缺乏的病人应尽早应用G-CSF，该药能明显缩短粒细胞缺乏症的持续时间，降低感染率及病死率。老年病人易发生感染，与其骨髓造血能力低，粒细胞缺乏持续时间较长有关，故应对老年AL病人减小化疗剂量并及早应用G-CSF.
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本组资料显示，ALL感染发生率高于ANLL，与文献报道一致〔5〕，可能与ALL病人除化疗引起粒细胞缺乏症外，还存在体液和细胞免疫缺陷有关。空气层流病房的作用是经百级层流过滤将空气中携带大量细菌和真菌的灰尘微粒滤过使其不能进入病房，故本组中居住于空气层流病房病人的呼吸道感染发生率明显低于居住普通病房者，系呼吸道的外源性感染被阻断所致。
减少内源性感染和外源性感染对AL病人同等重要，减少内源性感染在于减少体内菌群数量，口腔护理、坐浴、皮肤清洁、口服肠道不易吸收抗生素是具体措施。本组3例自体骨髓移植(ABMT)病人，尽管超大剂量化疗后血中白细胞减少至0,且时间较长，但未发生感染，说明执行上述措施非常重要。
AL病人感染仍以细菌为主，且革兰阳性细菌感染有上升趋势，此与广泛应用喹诺酮类和头孢三代抗生素有关，当抗细菌治疗无效时应考虑真菌感染的可能。
AL感染部位以呼吸道最多，口腔次之，肛旁居第3位，对以上部位应予以重点护理。败血症病人常见，主要是本病病人感染不易局限，易于扩散而发生败血症，故对高热病人均应常规做血培养检查，以及早发现败血症，及时治疗。
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参考文献
1 Bennet JM. Proposals revised criteria for the classification of acu te myeloid leukemia: a report of the French-American-British Cooperative Gro up. Ann Intern Med, 1985,103(5):626
2 王杞群, 张邦燮.医学感染学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.25～28
3 Bodey GP. Therapy of bacterial infections in acute leukemia. Leuk emia, 1992,6(Suppl):17
4 陈乃耀，王玉兰，张海莲.56例急性白血病并发败血症的临床特征.白血病，1997,6(3)：163
5 丁训杰，沈迪，林宝爵，等.实用血液病学.上海医科大学出版社，1991.275～277
(1998-06-21收稿 1999-04-05修回), http://www.100md.com
单位：青岛医学院附属医院血液科(青岛 266003)
关键词：白血病；交叉感染；粒细胞缺乏
青岛医学院学报990211 【摘要】 ①目的 探讨急性白血病病人(AL)院内感染的临床特点、感染种类及治疗方法。②方法 回顾性分析188例AL并院内感染病人的临床资料，对其感染率、感染部位、病原微生物种类及易感因素等进行分析。③结果 院内感染占同期住院病人的63.5%，急性淋巴细胞性白血病(ALL)感染率高于急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)；感染部位以呼吸道、口腔、肛旁最多见；病原微生物以细菌最常见，真菌、病毒次之；在易感因素中，粒细胞减少症及其持续时间、病人年龄、AL类型、住院时间长短及空气层流与感染有关。④结论 AL病人易发生院内感染，且感染与多种因素有关，有效地预防感染是降低AL病人病死率的重要措施。
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中国图书馆分类法分类号 R733.7
CLINICAL STUDY OF ACUTE LEUKEMIA WITH HOSPITAL INFECTION
Meng Fanjun, Li Guanglun, Zhao Hongguo, et al
Department of Hematology, The Affiliated Hospital
of Qingdao Medical Co llege, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To investigate the clinical characte ristics, type and treatment of hospital infection in acute leukemia patients. Methods A retrospective study of 188 acute leukemia(AL) patients with hospital infection was made , and the infectious rate, sites, types of inf ectious agents and susceptible factors were analyzed. Results The hospital infection rate of AL patients was 63.5%, of which the infection rate of acute lymphocyte leukemia(ALL) patients was higher than that of acute nonlymphocyte leukemia(ANLL) patients. Respiratory tract, m outh and paraanal area were the most common infectious sites. Bacteria infection s were most commonly seen, then were fungus and virus infection. Agranulocytos is and its duration, patient's age, type of AL, days of hospitalization and lami nar air flow were most susceptible factors of infection. Conclusion Patients with leukemia were susceptible to infection a nd leukemia infection was correlated with multifactors. Prevention of infection is an important way of reducing mortality of leukemia patients.
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【KEY WORDS】 leukemia; cross infection; agranulocytosis
急性白血病(AL)病人由于应用化疗药物和免疫抑制剂等，机体免疫功能低下，易并发院内感染。严重感染是引起AL病人死亡的主要原因之一。为了解AL病人院内感染的特点、规律和预防方法，我们回顾性分析我院1990年1月～1997年1月住院的AL初诊病人296例，其中并发院内感染188例，对感染发生率、感染部位、病原菌种类和易感因素等进行分析。
1 资料与方法
本组188例病人,男122例(64.9%),女66例(35.1%);年龄14～76岁,平均42岁。急性淋巴细胞性白血病(ALL)57例(30.4%);急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)131例(69.6%),其中M120例，M262例，M321例，M418例，M58例，M62例。所有病人诊断均符合FAB分类法〔1〕及医院内感染诊断标准〔2〕。治疗选用哌拉西林+阿米卡星、头孢三代抗生素+阿米卡星、头孢三代抗生素+万古霉素等，疑为真菌感染者应用氟康唑200mg/d，病毒感染者应用阿昔洛韦+干扰素。粒细胞<0.5×109/L病人140例，其中80例应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗，剂量为75～300μg/d,疗程7～20d.
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2 结果
2.1 院内感染的发生率、发病时间及病死率
296例AL病人发生院内感染188例，感染率为63.5%；ALL感染率为80.0%；ANLL感染率为56.3%，两者比较，差异有极显著性(χ2=3.98,P<0.05)。发生院内感染最短时间为入院第4天，最长时间为第40天，平均16d.发生院内感染而治疗无效死亡者48例，占25.5%.
2.2 感染部位
ALL并发呼吸道感染20例(27.7%),口腔感染13例(18.1%),肛旁脓肿11例(15.3%),皮肤感染6例(8.3%),败血症25例(34.7%),无明显感染灶者17例(23.6%)。ANLL并发呼吸道感染29例(25.0%)，其中上呼吸道感染12例(6.0%),下呼吸道感染17例(14.7%)，口腔感染18例(15.5%)，胆道感染3例(2.6%)，并发败血症45例(38.8%)，病灶不明者25例(21.6%)。
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2.3 致病菌种类
188例感染中，92例从血、骨髓、痰、咽拭子、脓性分泌物等中分离培养出致病菌，占48.9%，其中细菌感染81例，真菌感染11例。在细菌感染中，革兰阳性细菌43例，占53.1%，其中表皮葡萄球菌18株，金黄色葡萄球菌10株，肺炎双球菌10株，肠球菌属3株，草绿色链球菌2株；革兰阴性细菌感染38例，占46.9%，其中大肠杆菌11株，肺炎克雷白杆菌8株，阴沟肠杆菌4株，脆弱拟杆菌2株，流感嗜血杆菌2株。11例真菌感染中，10例为白色念珠菌，1例为曲霉菌。虽未进行病毒培养，但13例皮肤感染病人中，有4例明确为带状疱疹，2例为单纯疱疹，1例为水痘。
2.4 感染因素
2.4.1 与白细胞数的关系 188例AL院内感染病人中，WBC<0.5×109/L者140例，占74.5%；WBC为(0.5～2.0)×109/L者45例，占23.9%；WBC>2.0×109/L者3例，占1.6%；3组比较，差异有显著性(χ2=6.52，P<0.05)。
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2.4.2 与病人年龄的关系 188例AL病人中，45岁以上者112例，感染率为同年龄组的80.0%;45岁以下者76例，感染率为同年龄组的48.7%，二者比较差异有显著性(χ2=6.72,P<0.01)。
2.4.3 与AL类型的关系 ALL院内感染72例，占同期住院ALL病人的80.0%;ANLL院内感染116例，占同期住院病人的56.3%,ALL院内感染率明显高于ANLL病人(χ2=4.24，P<0.05),ALL与ANLL各亚型之间感染率无差异(P>0.05)。
2.4.4 与住院时间的关系 188例AL并院内感染病人中位住院时间45d(20～210d),未感染组108例病人中位住院时间29d(19～190d),二者比较差异有极显著性(χ2=4.93,P<0.05)。
2.4.5 与层流室居住的关系 188例感染病人中，共发生呼吸道感染49例(26.1%)。296例AL病人中居住层流室病人61例，发生院内感染30例，其中呼吸道感染3例，占院内感染的10.0%；非层流室病人235例，院内感染158例，其中呼吸道感染46例，占院内感染的29.1%，二者呼吸道感染率比较，差异有显著性(χ2=7.12，P<0.01)。
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2.4.6 与G-CSF的关系 80例AL并院内感染病人应用G-CSF，中性粒细胞恢复至正常时间为5～20d(中位数8d)，其中因感染而死亡11例，病死率13.8%；未用G-CSF病人60例，中性粒细胞恢复至正常时间为11～48d(中位数19d)，其中因感染死亡20例，病死率为33.3%,二者比较差异有极显著性(χ2=6.86,P<0.01)。
3 讨论
AL病人易并发院内感染，感染率高达63.5%,是AL病人死亡的第2位原因。多数院内感染发生于联合化疗后的严重骨髓抑制期，院内感染与白细胞减少症的严重程度及持续时间、病人年龄、住院时间、白血病类型及病人是否居住层流病房有关。
大剂量化疗后骨髓受抑制，中性粒细胞减少，同时，由于免疫抑制剂的应用，使粒细胞的趋化作用和吞噬作用减弱，故易发生细菌、真菌感染。粒细胞缺乏症持续时间愈长，感染发生率愈高〔3〕；且由于化疗药物对皮肤黏膜的损伤，使细菌易通过受损部位而发生败血症〔4〕。故对体温>39℃，伴多汗、畏寒而无明显感染灶者，应考虑败血症的可能。本组资料显示，中性粒细胞数愈低，感染发生比例愈高，且中性粒细胞减少持续时间愈长，感染率及病死率愈高。因而，对于粒细胞缺乏的病人应尽早应用G-CSF，该药能明显缩短粒细胞缺乏症的持续时间，降低感染率及病死率。老年病人易发生感染，与其骨髓造血能力低，粒细胞缺乏持续时间较长有关，故应对老年AL病人减小化疗剂量并及早应用G-CSF.
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本组资料显示，ALL感染发生率高于ANLL，与文献报道一致〔5〕，可能与ALL病人除化疗引起粒细胞缺乏症外，还存在体液和细胞免疫缺陷有关。空气层流病房的作用是经百级层流过滤将空气中携带大量细菌和真菌的灰尘微粒滤过使其不能进入病房，故本组中居住于空气层流病房病人的呼吸道感染发生率明显低于居住普通病房者，系呼吸道的外源性感染被阻断所致。
减少内源性感染和外源性感染对AL病人同等重要，减少内源性感染在于减少体内菌群数量，口腔护理、坐浴、皮肤清洁、口服肠道不易吸收抗生素是具体措施。本组3例自体骨髓移植(ABMT)病人，尽管超大剂量化疗后血中白细胞减少至0,且时间较长，但未发生感染，说明执行上述措施非常重要。
AL病人感染仍以细菌为主，且革兰阳性细菌感染有上升趋势，此与广泛应用喹诺酮类和头孢三代抗生素有关，当抗细菌治疗无效时应考虑真菌感染的可能。
AL感染部位以呼吸道最多，口腔次之，肛旁居第3位，对以上部位应予以重点护理。败血症病人常见，主要是本病病人感染不易局限，易于扩散而发生败血症，故对高热病人均应常规做血培养检查，以及早发现败血症，及时治疗。
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参考文献
1 Bennet JM. Proposals revised criteria for the classification of acu te myeloid leukemia: a report of the French-American-British Cooperative Gro up. Ann Intern Med, 1985,103(5):626
2 王杞群, 张邦燮.医学感染学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.25～28
3 Bodey GP. Therapy of bacterial infections in acute leukemia. Leuk emia, 1992,6(Suppl):17
4 陈乃耀，王玉兰，张海莲.56例急性白血病并发败血症的临床特征.白血病，1997,6(3)：163
5 丁训杰，沈迪，林宝爵，等.实用血液病学.上海医科大学出版社，1991.275～277
(1998-06-21收稿 1999-04-05修回), http://www.100md.com