全胃切除消化道重建41例分析
作者：于扬所 杜玉玺 李全林
单位：(山西省泽州县人民医院外1科 泽州 048000)
关键词：胃切除术；外科手术，消化系统；P环
山西医科大学学报990224 摘要 分析 41 例全胃切除术后消化道重建的部分术式结果，认为 P 环代胃，食管空肠 Roux-y 端侧吻合，优于其他术式，并就具体操作方法及并发症作了探讨。
中图号 656.61
全胃切除消化道重建的方法繁多，术式各异。我科 1992-01～1998-05 共行全胃切除 41 例，就其重建方法的选择、吻合方法和并发症的预防等问题作一初步探讨。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般情况 41 例中因贲门癌行全胃切除者 12 例，因胃癌行全胃切除者 29 例。其中单纯根治性全胃切除 27 例；全胃切除+脾+胰体尾切除 8 例；全胃切除+脾切除 3 例；全胃切除+脾+肝左外叶切除 2 例；全胃切除+胆囊切除 1 例。
1.2 重建方法 食管空肠 Roux-y 端侧吻合，P 环代胃 26 例；食管空肠 Roux-y端侧吻合 7 例；食管空肠 Roux-y 端端吻合 4 例；食管空肠袢式吻合，输入输出袢侧侧吻合 4 例。
1.3 结果 术后食管空肠吻合口瘘 1 例，出现盲端综合征 1 例，胆汁返流性食管炎 2 例，肠粘连不全梗阻 1 例，术中及术后近期均无死亡。
2 讨论
2.1 重建方法的选择 全胃切除的重建方法较多，有文献报告达 50 余种，但尚无完全符合生理的方法[1，2]。本组 41 例行 Roux-y 食管空肠吻合，P 环代胃 26 例，占 41 例中绝大多数，成为我科全胃切除术后消化道重建的首选方法。此术式体会有如下好处：①只要 P 环适当(半周大约为15～18 cm),切断第二支小肠动脉后，在保证小肠远端系膜有充分的血管吻合网，断端有良好的血液供应前提下，经术中 10 例测量，从肠系膜根部到 P 环顶端距离为(30±5) cm，而从肠系膜根部到未做 P 环的远端空肠断端处为(26±4.5) cm。前者比后者长 4 cm 多，这在肥胖病人和肠系膜较短之病人行食管空肠吻合中，保证吻合口无张力、顺利吻合有重要意义。②在 P 环代胃肠管受牵拉时，肠系膜可以均匀受力，而行端端吻合时，对系膜侧肠管受力较小，系膜侧边缘受力较大，易使血管受牵拉，甚至剥脱撕裂出血或造成血运不良。③ P 环代胃是以 P 环最高点与食管吻合，吻合部位血运好，愈合可靠。P 环代胃还可以避免盲端综合征，增加食物暂时贮存容量，有效防止胆汁返流等优点。
, 百拇医药
2.2 食管与膈肌脚固定 食管在切断左右迷走神经干后，一般能游离出 8 cm 左右，在行腹部切口的全胃手术中将膈肌脚与游离牵向下的食管最高点用丝线固定 3～4 针，这样可以使食管空肠吻合时易于显露，吻合口也可减少由于胸腔压力变化和膈肌活动造成的挤压和摩擦。最后将空肠 P 环的周围用数针细丝线与膈腹膜固定，达到吻合口无张力，使吻合口处于一个相对静止的环境中，有利于愈合。
2.3 排线法一层吻合 在 41 例食管空肠吻合中，有 5 例为吻合器吻合，36 例为手法吻合。手法吻合中有 31 例为排线法一层吻合。即按根治手术要求去除标本后，食管端置无损伤钳控制，空肠 P 环最高点在肠钳控制下切开与食管口径相当的空肠。用 1 号丝线先由食管和空肠切开的两角各缝一针，再缝中点，依次按对分法置缝合线，均为全层缝合，后壁约 9 针，每针线暂不结扎，用蚊式钳夹好，按顺序排列，然后将空肠 P 环移近食管断端，将排线轻轻拉紧两端靠拢，依次结扎并检查缝线距离，如有针距过宽者可加缝。前壁从两角向中间全层内翻缝合，中间留下数针将胃管和营养管放入合适位置后，完成全部吻合。此吻合法好处是术野清晰，缝合确切，均匀可靠。31 例一层排线吻合者术后无吻合口瘘和狭窄发生。
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3 并发症的防治
3.1 吻合口瘘是最严重的并发症之一 本组吻合口瘘 1 例，究其原因可能为患者肥胖，肠系膜脂肪厚，肠系膜短，造成上提空肠和食管吻合后有张力，且是行端端吻合，另外经胸切口原计划行近端胃大部切除根治术，后因肿瘤大改行全胃切除时，未加做胸腹联合切口，致使显露不够充分，缝合不确切，也是造成吻合口瘘的原因。
3.2 盲袢综合征 1 例可能为食管空肠端侧吻合后，恐吻合口瘘而将空肠与食管多层加强缝合，致使食管套入过多，尤其是远端套入过多，形成吻合狭窄，在钡餐透视下见大部分钡剂进入近端肠腔之盲端部，造成扩张，然后再缓慢返入食管一部分，进入远侧肠腔一部分，钡餐在 3 h 后尚见有少量存留。故吻合口缝合一定不要套入过多，以防狭窄或造成盲袢综合征。还要注意盲段不要留得过长。
3.3 胆汁返流性食管炎，本组 2 例均为食管空肠袢式吻合术后患者，尽管做了相当大的空肠侧侧吻合，但仍难完全避免。行 Roux-y 术式可避免其发生。
参考文献
1 朱柏元， 焦哲. 有关全胃切除术若干问题的探讨. 临床外科杂志， 1996， 4(4)：194
2 王代科， 刘宝华， 杨顺兴， 等. 全胃切除食管空肠 Y 型吻合空肠三腔代胃术 29 例分析. 中国实用外科杂志， 1994， 14(2)：80
[1999-02-02收稿], 百拇医药
单位：(山西省泽州县人民医院外1科 泽州 048000)
关键词：胃切除术；外科手术，消化系统；P环
山西医科大学学报990224 摘要 分析 41 例全胃切除术后消化道重建的部分术式结果，认为 P 环代胃，食管空肠 Roux-y 端侧吻合，优于其他术式，并就具体操作方法及并发症作了探讨。
中图号 656.61
全胃切除消化道重建的方法繁多，术式各异。我科 1992-01～1998-05 共行全胃切除 41 例，就其重建方法的选择、吻合方法和并发症的预防等问题作一初步探讨。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般情况 41 例中因贲门癌行全胃切除者 12 例，因胃癌行全胃切除者 29 例。其中单纯根治性全胃切除 27 例；全胃切除+脾+胰体尾切除 8 例；全胃切除+脾切除 3 例；全胃切除+脾+肝左外叶切除 2 例；全胃切除+胆囊切除 1 例。
1.2 重建方法 食管空肠 Roux-y 端侧吻合，P 环代胃 26 例；食管空肠 Roux-y端侧吻合 7 例；食管空肠 Roux-y 端端吻合 4 例；食管空肠袢式吻合，输入输出袢侧侧吻合 4 例。
1.3 结果 术后食管空肠吻合口瘘 1 例，出现盲端综合征 1 例，胆汁返流性食管炎 2 例，肠粘连不全梗阻 1 例，术中及术后近期均无死亡。
2 讨论
2.1 重建方法的选择 全胃切除的重建方法较多，有文献报告达 50 余种，但尚无完全符合生理的方法[1，2]。本组 41 例行 Roux-y 食管空肠吻合，P 环代胃 26 例，占 41 例中绝大多数，成为我科全胃切除术后消化道重建的首选方法。此术式体会有如下好处：①只要 P 环适当(半周大约为15～18 cm),切断第二支小肠动脉后，在保证小肠远端系膜有充分的血管吻合网，断端有良好的血液供应前提下，经术中 10 例测量，从肠系膜根部到 P 环顶端距离为(30±5) cm，而从肠系膜根部到未做 P 环的远端空肠断端处为(26±4.5) cm。前者比后者长 4 cm 多，这在肥胖病人和肠系膜较短之病人行食管空肠吻合中，保证吻合口无张力、顺利吻合有重要意义。②在 P 环代胃肠管受牵拉时，肠系膜可以均匀受力，而行端端吻合时，对系膜侧肠管受力较小，系膜侧边缘受力较大，易使血管受牵拉，甚至剥脱撕裂出血或造成血运不良。③ P 环代胃是以 P 环最高点与食管吻合，吻合部位血运好，愈合可靠。P 环代胃还可以避免盲端综合征，增加食物暂时贮存容量，有效防止胆汁返流等优点。
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2.2 食管与膈肌脚固定 食管在切断左右迷走神经干后，一般能游离出 8 cm 左右，在行腹部切口的全胃手术中将膈肌脚与游离牵向下的食管最高点用丝线固定 3～4 针，这样可以使食管空肠吻合时易于显露，吻合口也可减少由于胸腔压力变化和膈肌活动造成的挤压和摩擦。最后将空肠 P 环的周围用数针细丝线与膈腹膜固定，达到吻合口无张力，使吻合口处于一个相对静止的环境中，有利于愈合。
2.3 排线法一层吻合 在 41 例食管空肠吻合中，有 5 例为吻合器吻合，36 例为手法吻合。手法吻合中有 31 例为排线法一层吻合。即按根治手术要求去除标本后，食管端置无损伤钳控制，空肠 P 环最高点在肠钳控制下切开与食管口径相当的空肠。用 1 号丝线先由食管和空肠切开的两角各缝一针，再缝中点，依次按对分法置缝合线，均为全层缝合，后壁约 9 针，每针线暂不结扎，用蚊式钳夹好，按顺序排列，然后将空肠 P 环移近食管断端，将排线轻轻拉紧两端靠拢，依次结扎并检查缝线距离，如有针距过宽者可加缝。前壁从两角向中间全层内翻缝合，中间留下数针将胃管和营养管放入合适位置后，完成全部吻合。此吻合法好处是术野清晰，缝合确切，均匀可靠。31 例一层排线吻合者术后无吻合口瘘和狭窄发生。
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3 并发症的防治
3.1 吻合口瘘是最严重的并发症之一 本组吻合口瘘 1 例，究其原因可能为患者肥胖，肠系膜脂肪厚，肠系膜短，造成上提空肠和食管吻合后有张力，且是行端端吻合，另外经胸切口原计划行近端胃大部切除根治术，后因肿瘤大改行全胃切除时，未加做胸腹联合切口，致使显露不够充分，缝合不确切，也是造成吻合口瘘的原因。
3.2 盲袢综合征 1 例可能为食管空肠端侧吻合后，恐吻合口瘘而将空肠与食管多层加强缝合，致使食管套入过多，尤其是远端套入过多，形成吻合狭窄，在钡餐透视下见大部分钡剂进入近端肠腔之盲端部，造成扩张，然后再缓慢返入食管一部分，进入远侧肠腔一部分，钡餐在 3 h 后尚见有少量存留。故吻合口缝合一定不要套入过多，以防狭窄或造成盲袢综合征。还要注意盲段不要留得过长。
3.3 胆汁返流性食管炎，本组 2 例均为食管空肠袢式吻合术后患者，尽管做了相当大的空肠侧侧吻合，但仍难完全避免。行 Roux-y 术式可避免其发生。
参考文献
1 朱柏元， 焦哲. 有关全胃切除术若干问题的探讨. 临床外科杂志， 1996， 4(4)：194
2 王代科， 刘宝华， 杨顺兴， 等. 全胃切除食管空肠 Y 型吻合空肠三腔代胃术 29 例分析. 中国实用外科杂志， 1994， 14(2)：80
[1999-02-02收稿], 百拇医药