胆心综合征外科治疗体会
作者：郭建升 李羚萍
单位：郭建升 (山西医科大学第一临床医学普外科 太原 030001)；李羚萍 (太原市第二人民医院心血管科)
关键词：胆囊炎；胆结石；胆心综合征；外科手术，消化系统
山西医科大学学报990223 摘要 目的 总结外科治疗胆心综合征46例经验。方法 回顾性分析外科治疗胆心综合征之方法及疗效。结果 46例中35例为急诊手术，11例为择期手术。治愈率为93.4%。术后 1 周观察：原有心前区症状消失38例，心电图恢复正常37例。随访 1 年无 1 例因心脏病再就诊。结论 胆道手术是治疗胆心综合征之有效方法，良好的麻醉，充分的显露及术中对迷走神经的阻滞是手术成功之关键。
中图号 R657.4
胆心综合征在临床上并不少见，我院1989～1997年外科治愈46例。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况 本组46例，男25例，女21例，年龄65～78岁，平均71.32岁。均经B超或CT诊断为胆囊或胆管结石。其中38例因心前区痛，胸憋而诊断为冠心病并施之治疗，43例伴有窦性心律不齐或室性早搏；15例有明显心电图改变；频发室性早搏伴S-T、T下降，T波倒置或低平，类似冠心病之表现；8例束支传导阻滞。
2 治疗
2.1 术前准备 急诊手术组35例中8例化脓性胆管炎只经短暂的准备行紧急胆道引流术，其他27例及择期手术的11例，均有足够时间纠正水电酸碱紊乱及B超、CT检查。对于有心绞痛发作者用血管扩张剂或解痉药物，对于心律失常或心电图表现类似冠心病者，先经心血管治疗以调整心功能。
2.2 麻醉 本组早期有10例使用连续硬膜外麻醉，余均为全麻。
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2.3 手术方法 8例化脓性胆管炎中，单纯引流总胆管7例，1例行胆囊切除胆总管探查，T管引流者，第二日死于MOF；其余27例急诊中，23例为结石嵌顿于胆囊颈部而引起化脓性胆囊炎或胆囊坏疽，行胆囊切除术。4例合并胆源性胰腺炎者行胆囊切除以总管探查，胰被膜切开引流术。11例择期手术中9例行单纯胆囊切除，2例探查了总胆管。
2.4 手术要点及疗效 适合的手术时机，良好的麻醉，在心率、血压、心电及血氧监测下，充分的术野暴露：采用最简捷之手术方式，常规于Calot之角或肝十二指肠韧带内用0.5%～1%利多卡因2～5 ml封闭，操作者务必作到稳、准、轻，以最大可能地减少迷走神经术中牵拉刺射，避免术中心脏骤停发生。
本组无 1 例术中发生迷走反射而造成心脏骤停者。死亡2例，1例为重症胆管炎术后第二日死于多器官功能衰竭，另1例半年后死于胆囊癌肝转移。术后所有病人胆道症状消失。6例原有冠心病心电图无改变，但胆囊炎发作时心电图提示之早搏、S-T、T改变及房性早搏均消失。术后1W观察：心前区痛、胸憋症状消失38例(82.6%)，心电图恢复正常37例(80.4%)。随访 1 年，无1例因心脏病再就诊者。
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3 讨论
胆心综合征是指长期患有胆囊炎，胆结石病患者，临床上出现类似心绞痛症状，心电图改变，如心律失常、S-T、T异常，而在胆道疾病治疗后，可使心绞痛症状消失，心电图恢复正常者[1]。胆心反射是指胆道手术时，牵拉胆囊或探查胆管所引起的反射性冠脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓或心率减慢20%以上，或伴血压下降，心律失常，心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳[2]。肝外胆道系统分布着丰富的内脏神经纤维，在硬膜外麻醉时，阻滞T4～T12脊神经的同时只阻滞了胆囊交感神经之节前纤维，这样迷走神经张力增高，术中牵拉刺激时极易发生胆心反射[3]。而全麻时，交感、副交感神经为中枢性阻滞，迷走神经张力没有增高，其本身可减少胆心反射发生。
即使在没有心脏病表现的青壮年胆道疾病患者中，用硬膜外麻醉实施胆道手术，由于牵拉或探查胆管引起胆心反射，导致心跳骤停者，国内外也有报道。老年人心脏调节能力相对降低，易患因素增加，尤其在患有胆心综合征的老年人群中，胆心反射更易发生[4]。
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作者认为：手术是治疗胆心综合征的一种可靠、有效措施，而手术关键就是能否平安度过围手术期，尤其是术中。而降低术中死亡率正是我们讨论之要点。以下为作者体会：①术前对患者心脏疾病有明确认识，并作必要的准备，如使用胆碱能受体阻滞剂。②一律使用全麻，这样可纠正迷走神经张力过高之因素，即使发生意外也易于术中抢救。③心率、血压、心电、血氧监测必不可少。④切口要足够大，术野暴露充分，绝对避免使用小切口。⑤进腹后常规于Calot三角用利多卡因封闭，必要时肝十二指肠韧带内封闭。⑥手术操作要稳、准、轻。
参考文献
1 江蓓潮.老年患者胆道疾病与心脏功能之影响.中国心血管杂志， 1997， 2 (4): 234
2 黄志强，迟彦邦.腹部外科基础.北京：人民卫生出版社， 1992， 245
3 林永雄.胆道手术循环骤停17例分析.中华麻醉杂志， 1987， 7(3): 176
4 何长林.胆道手术中迷走神经阻滞术的应用.中国普通外科杂志， 1992， 1(1): 299
[1998-10-27收稿], 百拇医药
单位：郭建升 (山西医科大学第一临床医学普外科 太原 030001)；李羚萍 (太原市第二人民医院心血管科)
关键词：胆囊炎；胆结石；胆心综合征；外科手术，消化系统
山西医科大学学报990223 摘要 目的 总结外科治疗胆心综合征46例经验。方法 回顾性分析外科治疗胆心综合征之方法及疗效。结果 46例中35例为急诊手术，11例为择期手术。治愈率为93.4%。术后 1 周观察：原有心前区症状消失38例，心电图恢复正常37例。随访 1 年无 1 例因心脏病再就诊。结论 胆道手术是治疗胆心综合征之有效方法，良好的麻醉，充分的显露及术中对迷走神经的阻滞是手术成功之关键。
中图号 R657.4
胆心综合征在临床上并不少见，我院1989～1997年外科治愈46例。
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1 临床资料
1.1 一般情况 本组46例，男25例，女21例，年龄65～78岁，平均71.32岁。均经B超或CT诊断为胆囊或胆管结石。其中38例因心前区痛，胸憋而诊断为冠心病并施之治疗，43例伴有窦性心律不齐或室性早搏；15例有明显心电图改变；频发室性早搏伴S-T、T下降，T波倒置或低平，类似冠心病之表现；8例束支传导阻滞。
2 治疗
2.1 术前准备 急诊手术组35例中8例化脓性胆管炎只经短暂的准备行紧急胆道引流术，其他27例及择期手术的11例，均有足够时间纠正水电酸碱紊乱及B超、CT检查。对于有心绞痛发作者用血管扩张剂或解痉药物，对于心律失常或心电图表现类似冠心病者，先经心血管治疗以调整心功能。
2.2 麻醉 本组早期有10例使用连续硬膜外麻醉，余均为全麻。
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2.3 手术方法 8例化脓性胆管炎中，单纯引流总胆管7例，1例行胆囊切除胆总管探查，T管引流者，第二日死于MOF；其余27例急诊中，23例为结石嵌顿于胆囊颈部而引起化脓性胆囊炎或胆囊坏疽，行胆囊切除术。4例合并胆源性胰腺炎者行胆囊切除以总管探查，胰被膜切开引流术。11例择期手术中9例行单纯胆囊切除，2例探查了总胆管。
2.4 手术要点及疗效 适合的手术时机，良好的麻醉，在心率、血压、心电及血氧监测下，充分的术野暴露：采用最简捷之手术方式，常规于Calot之角或肝十二指肠韧带内用0.5%～1%利多卡因2～5 ml封闭，操作者务必作到稳、准、轻，以最大可能地减少迷走神经术中牵拉刺射，避免术中心脏骤停发生。
本组无 1 例术中发生迷走反射而造成心脏骤停者。死亡2例，1例为重症胆管炎术后第二日死于多器官功能衰竭，另1例半年后死于胆囊癌肝转移。术后所有病人胆道症状消失。6例原有冠心病心电图无改变，但胆囊炎发作时心电图提示之早搏、S-T、T改变及房性早搏均消失。术后1W观察：心前区痛、胸憋症状消失38例(82.6%)，心电图恢复正常37例(80.4%)。随访 1 年，无1例因心脏病再就诊者。
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3 讨论
胆心综合征是指长期患有胆囊炎，胆结石病患者，临床上出现类似心绞痛症状，心电图改变，如心律失常、S-T、T异常，而在胆道疾病治疗后，可使心绞痛症状消失，心电图恢复正常者[1]。胆心反射是指胆道手术时，牵拉胆囊或探查胆管所引起的反射性冠脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓或心率减慢20%以上，或伴血压下降，心律失常，心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳[2]。肝外胆道系统分布着丰富的内脏神经纤维，在硬膜外麻醉时，阻滞T4～T12脊神经的同时只阻滞了胆囊交感神经之节前纤维，这样迷走神经张力增高，术中牵拉刺激时极易发生胆心反射[3]。而全麻时，交感、副交感神经为中枢性阻滞，迷走神经张力没有增高，其本身可减少胆心反射发生。
即使在没有心脏病表现的青壮年胆道疾病患者中，用硬膜外麻醉实施胆道手术，由于牵拉或探查胆管引起胆心反射，导致心跳骤停者，国内外也有报道。老年人心脏调节能力相对降低，易患因素增加，尤其在患有胆心综合征的老年人群中，胆心反射更易发生[4]。
, 百拇医药
作者认为：手术是治疗胆心综合征的一种可靠、有效措施，而手术关键就是能否平安度过围手术期，尤其是术中。而降低术中死亡率正是我们讨论之要点。以下为作者体会：①术前对患者心脏疾病有明确认识，并作必要的准备，如使用胆碱能受体阻滞剂。②一律使用全麻，这样可纠正迷走神经张力过高之因素，即使发生意外也易于术中抢救。③心率、血压、心电、血氧监测必不可少。④切口要足够大，术野暴露充分，绝对避免使用小切口。⑤进腹后常规于Calot三角用利多卡因封闭，必要时肝十二指肠韧带内封闭。⑥手术操作要稳、准、轻。
参考文献
1 江蓓潮.老年患者胆道疾病与心脏功能之影响.中国心血管杂志， 1997， 2 (4): 234
2 黄志强，迟彦邦.腹部外科基础.北京：人民卫生出版社， 1992， 245
3 林永雄.胆道手术循环骤停17例分析.中华麻醉杂志， 1987， 7(3): 176
4 何长林.胆道手术中迷走神经阻滞术的应用.中国普通外科杂志， 1992， 1(1): 299
[1998-10-27收稿], 百拇医药