中心静脉置管所致感染的诊断与防治
作者：柳江 赵国光
单位：首都医科大学宣武医院神经外科
关键词：
首都医科大学学报990123 中心静脉置管技术在临床已得到广泛应用，它不仅为危重病人的抢救提供了开放的静脉通道，使静脉高营养(PN)等治疗得以进行，而且还能经导管(SWAN-GANZ CATHETER)获得中心静脉压(CVP)等血流动力学参数，是一种有效的治疗与监测手段。但中心静脉置管所致感染的几率也在增高，已成为医院内感染的重要部分，约占院内感染的10%～15%[1]。下面就我科近年来这方面的观察研究进行总结和讨论。
1 临床资料
1994～1995年我科共行中心静脉置管248例。其中男147例，女101例。年龄7～72岁，平均45.4岁。218例(88%)为开颅手术病人，均行静脉高营养(PN)治疗。50例(20%)病人曾行中心静脉压监测。常用设管部位为股静脉、锁骨下静脉及颈内静脉，其中股静脉设管220例(右177例，左43例)，锁骨下静脉23例(右17例，左6例)，颈内静脉5例(右侧)。所采用的设管装置分别为美国ARROW公司产的单腔或双腔管(型号7.5FR，长度20 cm)和BAXTER公司生产的单腔管(型号711-K08-16)。
, 百拇医药
标准放置导管方法：备皮，75%乙醇消毒皮肤，2%普鲁卡因皮内麻醉。插管时不切开皮肤。穿刺部位敷料用透明胶布固定，此后每天穿刺点消毒并更换敷料，观察有无红肿及分泌物形成，并送培养及做药物敏感实验。本组置管时间平均35 min，一次成功率56.5%(140/248)，放置时间3～14 d。拔管时行导管尖端培养，发烧病人(38.5 ℃以上)经外周静脉和导管抽取静脉血进行血培养。
中心静脉置管感染诊断标准：①深静脉导管培养阳性，外周血与经导管抽血培养菌落相同。②局部穿刺点有脓性分泌物，培养阳性。③患者有发烧，白细胞计数增高，并除外其他部位感染(如肺部感染、泌尿系感染、中枢性感染等)，拔管后体温明显下降者应高度怀疑。④皮肤单纯红斑不能诊断感染。
本组发生与中心静脉置管相关的感染共15例，感染率6.05%。其中以金黄色葡萄球菌最常见(6例，对去甲万古霉素敏感)，其次为白色念株菌(3例，对头孢塔齐定敏感)、肠球菌(2例，对丁胺卡那、庆大霉素敏感)、肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌(各1例，均对丁胺卡那和FORTUM敏感)，另有2例未检测出细菌。
, http://www.100md.com
2 讨论
中心静脉置管所致感染发生率各家报道不一，一般在7%～8%左右[2]。本组资料统计结果为6.05%。目前认为中心静脉置管所致感染主要有2种途径：①微生物通过输液器进入血液。②皮肤表面菌群通过皮肤破口沿导管集于管端的纤维蛋白块中，这种纤维蛋白筛网为微生物增生提供了保护环境。Cooper实验证明细菌可在穿刺瞬间即进入血液，1周后将布满整个导管[3]。因此，感染的可能随时存在，但少量的细菌进入并不一定都产生菌血症，而随着时间的延长(一般3～4 d)感染的可能将大大增加。危重病人昏迷、发烧、禁食等原因使胃肠道粘膜出血，胃酸降低，为肠道菌群移位提供了内环境，细菌的迁移是感染的重要原因。插管时患者存在其他感染灶，插管穿刺部位、插管留置时间、拔管后24 h内体温下降程度均与明确的导管感染呈正相关[4]。
本组病例中股静脉穿刺最多，因而感染发生的机会也大(10例)。观察表明发生感染的时间为3～10 d，平均4.5 d。国外报道一般导管放置超过72 h后，每增加1 d时间感染发生率增加1%～2%。5～7 d为高峰期，因此时皮肤细菌较开始时增加10倍，感染发生率增加50%[5]。
, 百拇医药
在实践工作中一旦有以下情况出现，应考虑导管所致感染的可能：①没有其他感染源，放置时间超过72 h，②穿刺点周围有红斑形成。③穿刺点有脓性分泌物。最后一点被认为是可靠证据，而红斑并不与血液细菌培养呈相关性，最后明确诊断还需细菌学证据。由于皮肤细菌沿导管入血是主要感染原因，故皮肤严格消毒是至关重要的预防措施。Maki曾报道用1%氯己定与乙醇共同消毒皮肤更好，Farr使用多粘菌素、新霉素及杆菌肽(PNB)软膏消毒，发现24%的病人有白色念株菌聚集在导管周围，10.3%的病人血中可发现白色念株菌[6]。Farr建议不要使用PNB软膏。我们的经验是常规消毒的同时保持局部皮肤清洁是主要的，亦应防止设管固定不牢滑动(这将增加细菌的侵入)，同时固定敷料应保持干燥。当怀疑感染发生时应立即拔除导管。对在同一部位通过导丝重新更换导管的方法仍有争议，因其可增加感染机会及血管损伤的发生，多数意见认为此法不可取。目前对于ICU病人中心静脉置管有2种意见：①留置导管时间尽量长，直到怀疑感染发生时，② 4 d后用导丝更换导管送培养，如果第1个导管无感染则新导管可再放置4 d[6]。我科未采取这种方法。
, 百拇医药
本组病例感染率低于其他报道，其原因可能与细菌培养方法有关。国外除做导管尖端培养和血培养之外，导管距皮下5 cm处也送培养。同时采用导管菌群半定量培养法，即当培养阳性时若尖端菌群超过15个相同菌落则认为感染与导管相关，反之相关性不大。我们认为完善培养方法后感染比例有增加的可能，有利于早期诊断。细菌种类仍以耐药金黄色葡萄球菌为主，对去甲万古霉素敏感。国外资料报道，如果临床医生中心静脉置管经验不足，其本人操作次数少于10次，则发生感染的可能将比有经验的医生增加20%[7]。这就要求医生自身在无菌操作及技能上不断提高，对深静脉设管所致感染的可能有足够认识，并积极预防和有效治疗。
参考文献
1 Weinbaum D L. Nosocomial bacteremia. Clin Crit Care Med, 1986,12:39～58
2 Hampton A A, Sheretz R J. Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin North Am, 1988,68:57
, 百拇医药
3 Cooper G L, Schiller A L, Hopkins C C. Possible role of capillary action in pathogenesis of experimental. J Clin Microbiol, 1988,26:8
4 杜斌,陈德昌,刘大为.危重病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究.中华外科杂志,1997,35:398
5 Flowers R H Ⅲ, Schwenzer K J, Kopel R f, et al. Efficacy of an attachable subcutanepus cuff for the prevention of intravascular catheter-related infections; A randomized controlled trial. JAMA, 1989,261:878
, 百拇医药
6 Maki D G, Will L. Study of polyantibiotic and povidone-iodine ointments on central venous and arterial catheter sites dressed with gauze or polyurethand dressing. ICAAC, 1986, 26:287
7 Armstrong C W, Mayhall C G, Miller K B, et al. Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis, 1986, 154:808
收稿日期：1998-11-05, 百拇医药
单位：首都医科大学宣武医院神经外科
关键词：
首都医科大学学报990123 中心静脉置管技术在临床已得到广泛应用，它不仅为危重病人的抢救提供了开放的静脉通道，使静脉高营养(PN)等治疗得以进行，而且还能经导管(SWAN-GANZ CATHETER)获得中心静脉压(CVP)等血流动力学参数，是一种有效的治疗与监测手段。但中心静脉置管所致感染的几率也在增高，已成为医院内感染的重要部分，约占院内感染的10%～15%[1]。下面就我科近年来这方面的观察研究进行总结和讨论。
1 临床资料
1994～1995年我科共行中心静脉置管248例。其中男147例，女101例。年龄7～72岁，平均45.4岁。218例(88%)为开颅手术病人，均行静脉高营养(PN)治疗。50例(20%)病人曾行中心静脉压监测。常用设管部位为股静脉、锁骨下静脉及颈内静脉，其中股静脉设管220例(右177例，左43例)，锁骨下静脉23例(右17例，左6例)，颈内静脉5例(右侧)。所采用的设管装置分别为美国ARROW公司产的单腔或双腔管(型号7.5FR，长度20 cm)和BAXTER公司生产的单腔管(型号711-K08-16)。
, 百拇医药
标准放置导管方法：备皮，75%乙醇消毒皮肤，2%普鲁卡因皮内麻醉。插管时不切开皮肤。穿刺部位敷料用透明胶布固定，此后每天穿刺点消毒并更换敷料，观察有无红肿及分泌物形成，并送培养及做药物敏感实验。本组置管时间平均35 min，一次成功率56.5%(140/248)，放置时间3～14 d。拔管时行导管尖端培养，发烧病人(38.5 ℃以上)经外周静脉和导管抽取静脉血进行血培养。
中心静脉置管感染诊断标准：①深静脉导管培养阳性，外周血与经导管抽血培养菌落相同。②局部穿刺点有脓性分泌物，培养阳性。③患者有发烧，白细胞计数增高，并除外其他部位感染(如肺部感染、泌尿系感染、中枢性感染等)，拔管后体温明显下降者应高度怀疑。④皮肤单纯红斑不能诊断感染。
本组发生与中心静脉置管相关的感染共15例，感染率6.05%。其中以金黄色葡萄球菌最常见(6例，对去甲万古霉素敏感)，其次为白色念株菌(3例，对头孢塔齐定敏感)、肠球菌(2例，对丁胺卡那、庆大霉素敏感)、肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌(各1例，均对丁胺卡那和FORTUM敏感)，另有2例未检测出细菌。
, http://www.100md.com
2 讨论
中心静脉置管所致感染发生率各家报道不一，一般在7%～8%左右[2]。本组资料统计结果为6.05%。目前认为中心静脉置管所致感染主要有2种途径：①微生物通过输液器进入血液。②皮肤表面菌群通过皮肤破口沿导管集于管端的纤维蛋白块中，这种纤维蛋白筛网为微生物增生提供了保护环境。Cooper实验证明细菌可在穿刺瞬间即进入血液，1周后将布满整个导管[3]。因此，感染的可能随时存在，但少量的细菌进入并不一定都产生菌血症，而随着时间的延长(一般3～4 d)感染的可能将大大增加。危重病人昏迷、发烧、禁食等原因使胃肠道粘膜出血，胃酸降低，为肠道菌群移位提供了内环境，细菌的迁移是感染的重要原因。插管时患者存在其他感染灶，插管穿刺部位、插管留置时间、拔管后24 h内体温下降程度均与明确的导管感染呈正相关[4]。
本组病例中股静脉穿刺最多，因而感染发生的机会也大(10例)。观察表明发生感染的时间为3～10 d，平均4.5 d。国外报道一般导管放置超过72 h后，每增加1 d时间感染发生率增加1%～2%。5～7 d为高峰期，因此时皮肤细菌较开始时增加10倍，感染发生率增加50%[5]。
, 百拇医药
在实践工作中一旦有以下情况出现，应考虑导管所致感染的可能：①没有其他感染源，放置时间超过72 h，②穿刺点周围有红斑形成。③穿刺点有脓性分泌物。最后一点被认为是可靠证据，而红斑并不与血液细菌培养呈相关性，最后明确诊断还需细菌学证据。由于皮肤细菌沿导管入血是主要感染原因，故皮肤严格消毒是至关重要的预防措施。Maki曾报道用1%氯己定与乙醇共同消毒皮肤更好，Farr使用多粘菌素、新霉素及杆菌肽(PNB)软膏消毒，发现24%的病人有白色念株菌聚集在导管周围，10.3%的病人血中可发现白色念株菌[6]。Farr建议不要使用PNB软膏。我们的经验是常规消毒的同时保持局部皮肤清洁是主要的，亦应防止设管固定不牢滑动(这将增加细菌的侵入)，同时固定敷料应保持干燥。当怀疑感染发生时应立即拔除导管。对在同一部位通过导丝重新更换导管的方法仍有争议，因其可增加感染机会及血管损伤的发生，多数意见认为此法不可取。目前对于ICU病人中心静脉置管有2种意见：①留置导管时间尽量长，直到怀疑感染发生时，② 4 d后用导丝更换导管送培养，如果第1个导管无感染则新导管可再放置4 d[6]。我科未采取这种方法。
, 百拇医药
本组病例感染率低于其他报道，其原因可能与细菌培养方法有关。国外除做导管尖端培养和血培养之外，导管距皮下5 cm处也送培养。同时采用导管菌群半定量培养法，即当培养阳性时若尖端菌群超过15个相同菌落则认为感染与导管相关，反之相关性不大。我们认为完善培养方法后感染比例有增加的可能，有利于早期诊断。细菌种类仍以耐药金黄色葡萄球菌为主，对去甲万古霉素敏感。国外资料报道，如果临床医生中心静脉置管经验不足，其本人操作次数少于10次，则发生感染的可能将比有经验的医生增加20%[7]。这就要求医生自身在无菌操作及技能上不断提高，对深静脉设管所致感染的可能有足够认识，并积极预防和有效治疗。
参考文献
1 Weinbaum D L. Nosocomial bacteremia. Clin Crit Care Med, 1986,12:39～58
2 Hampton A A, Sheretz R J. Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin North Am, 1988,68:57
, 百拇医药
3 Cooper G L, Schiller A L, Hopkins C C. Possible role of capillary action in pathogenesis of experimental. J Clin Microbiol, 1988,26:8
4 杜斌,陈德昌,刘大为.危重病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究.中华外科杂志,1997,35:398
5 Flowers R H Ⅲ, Schwenzer K J, Kopel R f, et al. Efficacy of an attachable subcutanepus cuff for the prevention of intravascular catheter-related infections; A randomized controlled trial. JAMA, 1989,261:878
, 百拇医药
6 Maki D G, Will L. Study of polyantibiotic and povidone-iodine ointments on central venous and arterial catheter sites dressed with gauze or polyurethand dressing. ICAAC, 1986, 26:287
7 Armstrong C W, Mayhall C G, Miller K B, et al. Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis, 1986, 154:808
收稿日期：1998-11-05, 百拇医药