高龄高危食管及贲门癌病人围手术期处理
作者：王敬东 任善镐 周健 仇伟涛
单位：青岛铁路医院外科(青岛 266002)
关键词：食管肿瘤；贲门癌；手术中并发症；手术后并发症；治疗学
青岛医学院学报990235 中国图书馆分类法分类号 R619
高龄高危食管及贲门癌病人治疗成功的关键环节之一,是围手术期呼吸道管理及其并发症的处理。1986年10月～1998年10月，我院手术治疗高龄高危食管及贲门癌病人47例，除2例围手术期死亡外，其余病人均顺利度过围手术期，现将围手术期的处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
食管及贲门癌病人47例，男43例，女4例；年龄70～82岁。病人术前均表现为重度呼吸功能不全。临床以静息或活动后喘憋为主要症状。FEV1<65%，通气贮备百分比<70%,MVV<50%.47例病人均符合文献〔1〕中制订的诊断标准。
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1.2 治疗方法
胸内吻合41例，颈部吻合6例。术后给予营养支持，加强呼吸道管理，及时处理并发症。
1.3 治疗结果
47例病人中发生并发症15例，其中呼吸衰竭8例，病死1例；肺部感染5例；吻合口瘘2例，病死1例；术后出血1例；发生应激性溃疡1例。有2例并发2种并发症。经治疗，45例病人安全度过围手术期。
2 讨论
2.1 高龄高危食管及贲门癌病人围手术期特点
病人术前普遍存在慢性消耗性营养不良、呼吸功能障碍，不仅影响病人承受手术的能力，而且影响手术的预后。文献报道，营养不良可导致手术死亡率的显著提高，若癌症或消化道疾病致体质量减轻20%，则不仅导致较高的手术死亡率，而且也使术后感染率增加3倍以上〔2〕。高龄病人一般具有多脏器功能衰退，手术后由于气管插管的刺激，特别是原并发肺功能不全，支气管内分泌物潴留者更易发生并发症。高危病人其呼吸道功能低下，肺顺应性降低，肺活量和深吸气量减少，术后疼痛明显，影响呼吸运动，结果使肺活量和功能残气量明显降低，易导致呼吸道并发症的发生。到目前为止，呼吸道并发症仍是外科大手术后众多并发症中最常见的一种，也是病人第2位的致死原因〔2〕。本组病人呼吸道并发症为13例，占并发症的87%.
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2.2 围手术期处理
2.2.1 术前处理 术前对病人各脏器进行检查、评估，同时控制呼吸道感染，戒烟并进行排痰训练，直至达到良好的呼吸功能状态再进行手术。文献报道，术前戒烟24h以上，碳氧血红蛋白和氧饱和度50%时的氧分压值可接近正常〔3〕。病人术前均给予静脉营养支持治疗，同时纠正酸碱平衡及电解质紊乱。
2.2.2 术中处理 手术中麻醉师与手术医师密切配合。因病人对缺氧的耐受力极差，在不影响手术操作的情况下，应采用浅麻醉。如硬膜外麻醉可加必要的肌松剂。术中根据中心静脉压调整入液量，根据血气分析调整潮气量和呼吸频率。手术尽量采用左侧开胸，因常规右肺容量大于左肺容量，故左侧开胸对肺功能影响相对较小，有利于术后恢复。尽量避免三切口手术。手术操作宜轻柔迅速，止血彻底，减少不必要的创伤，尽量缩短手术时间。因就肺功能而言，麻醉时间越长，创伤越大，对肺功能影响就越大。对于肺功能极差的病人，可以适当放宽手术切除范围。肺功能极度低下的贲门癌病人可采用非开胸手术切除肿瘤。
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2.2.3 术后处理 高龄高危食管及贲门癌病人术前多营养不良，术后亦需5～6d的时间禁食，充足的液体及营养供应必不可少。故术后继续给予深静脉营养支持治疗，选用有效的抗生素预防感染。同时通过中心静脉压及血压监测，分析病人补液量的多少，可以防止补液不足或过快过多导致左心衰竭及肺间质水肿，从而影响呼吸功能。术后排痰至关重要，在充分镇痛的情况下，鼓励病人咳痰。对排痰不利者，给予气管内吸痰，但吸痰时间应低于病人的憋气时间。当痰液黏稠时，可配合环甲膜穿刺，气管内注射抗生素药液刺激排痰。当痰液较深或合并早期肺不张时，则给予支气管镜吸痰。对呼吸困难者可行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。
参考文献
1 叶玉坤，汪栋，邵冲.重症高龄高危胸部肿瘤患者外科治疗经验.中华外科杂志，1997,35(6):364
2 顾恺时主编.胸心外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，1993.61
3 徐建国.呼吸系统疾病患者的围手术期处理.临床麻醉学杂志，1993，9(3)：132
(1998-10-29收稿 1999-05-10修回)
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单位：青岛铁路医院外科(青岛 266002)
关键词：食管肿瘤；贲门癌；手术中并发症；手术后并发症；治疗学
青岛医学院学报990235 中国图书馆分类法分类号 R619
高龄高危食管及贲门癌病人治疗成功的关键环节之一,是围手术期呼吸道管理及其并发症的处理。1986年10月～1998年10月，我院手术治疗高龄高危食管及贲门癌病人47例，除2例围手术期死亡外，其余病人均顺利度过围手术期，现将围手术期的处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
食管及贲门癌病人47例，男43例，女4例；年龄70～82岁。病人术前均表现为重度呼吸功能不全。临床以静息或活动后喘憋为主要症状。FEV1<65%，通气贮备百分比<70%,MVV<50%.47例病人均符合文献〔1〕中制订的诊断标准。
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1.2 治疗方法
胸内吻合41例，颈部吻合6例。术后给予营养支持，加强呼吸道管理，及时处理并发症。
1.3 治疗结果
47例病人中发生并发症15例，其中呼吸衰竭8例，病死1例；肺部感染5例；吻合口瘘2例，病死1例；术后出血1例；发生应激性溃疡1例。有2例并发2种并发症。经治疗，45例病人安全度过围手术期。
2 讨论
2.1 高龄高危食管及贲门癌病人围手术期特点
病人术前普遍存在慢性消耗性营养不良、呼吸功能障碍，不仅影响病人承受手术的能力，而且影响手术的预后。文献报道，营养不良可导致手术死亡率的显著提高，若癌症或消化道疾病致体质量减轻20%，则不仅导致较高的手术死亡率，而且也使术后感染率增加3倍以上〔2〕。高龄病人一般具有多脏器功能衰退，手术后由于气管插管的刺激，特别是原并发肺功能不全，支气管内分泌物潴留者更易发生并发症。高危病人其呼吸道功能低下，肺顺应性降低，肺活量和深吸气量减少，术后疼痛明显，影响呼吸运动，结果使肺活量和功能残气量明显降低，易导致呼吸道并发症的发生。到目前为止，呼吸道并发症仍是外科大手术后众多并发症中最常见的一种，也是病人第2位的致死原因〔2〕。本组病人呼吸道并发症为13例，占并发症的87%.
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2.2 围手术期处理
2.2.1 术前处理 术前对病人各脏器进行检查、评估，同时控制呼吸道感染，戒烟并进行排痰训练，直至达到良好的呼吸功能状态再进行手术。文献报道，术前戒烟24h以上，碳氧血红蛋白和氧饱和度50%时的氧分压值可接近正常〔3〕。病人术前均给予静脉营养支持治疗，同时纠正酸碱平衡及电解质紊乱。
2.2.2 术中处理 手术中麻醉师与手术医师密切配合。因病人对缺氧的耐受力极差，在不影响手术操作的情况下，应采用浅麻醉。如硬膜外麻醉可加必要的肌松剂。术中根据中心静脉压调整入液量，根据血气分析调整潮气量和呼吸频率。手术尽量采用左侧开胸，因常规右肺容量大于左肺容量，故左侧开胸对肺功能影响相对较小，有利于术后恢复。尽量避免三切口手术。手术操作宜轻柔迅速，止血彻底，减少不必要的创伤，尽量缩短手术时间。因就肺功能而言，麻醉时间越长，创伤越大，对肺功能影响就越大。对于肺功能极差的病人，可以适当放宽手术切除范围。肺功能极度低下的贲门癌病人可采用非开胸手术切除肿瘤。
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2.2.3 术后处理 高龄高危食管及贲门癌病人术前多营养不良，术后亦需5～6d的时间禁食，充足的液体及营养供应必不可少。故术后继续给予深静脉营养支持治疗，选用有效的抗生素预防感染。同时通过中心静脉压及血压监测，分析病人补液量的多少，可以防止补液不足或过快过多导致左心衰竭及肺间质水肿，从而影响呼吸功能。术后排痰至关重要，在充分镇痛的情况下，鼓励病人咳痰。对排痰不利者，给予气管内吸痰，但吸痰时间应低于病人的憋气时间。当痰液黏稠时，可配合环甲膜穿刺，气管内注射抗生素药液刺激排痰。当痰液较深或合并早期肺不张时，则给予支气管镜吸痰。对呼吸困难者可行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。
参考文献
1 叶玉坤，汪栋，邵冲.重症高龄高危胸部肿瘤患者外科治疗经验.中华外科杂志，1997,35(6):364
2 顾恺时主编.胸心外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，1993.61
3 徐建国.呼吸系统疾病患者的围手术期处理.临床麻醉学杂志，1993，9(3)：132
(1998-10-29收稿 1999-05-10修回)
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