异位妊娠的治疗现状
作者：王小平 王玮
单位：(山西省活血化瘀研究所 太原 030001)
关键词：妊娠，异位；治疗结果；综述文献
山西医科大学学报990252 中图号 R714.22
异位妊娠是严重威胁妇女健康的疾病之一，近年来国内外文献均报道其发病率呈上升趋势，以往对异位妊娠多采用手术治疗，随着腹腔镜、B超、HCG测定等新技术的应用，及妇女自身保健意识的提高，使对异位妊娠的早期诊断成为可能，为保持输卵管的完整，减少输卵管组织的破坏，因此，保守性的治疗方法也不断增加，但如何选择最佳治疗方案，是临床医生关注的问题，本文就近年来文献有关异位妊娠的治疗方法进行回顾、综述。
1 期待治疗
期待治疗是保守性治疗的方法之一，可使患者避免不必要的治疗和痛苦。对于一般情况好，经B超或腹腔镜检查确诊无活动性内出血，并具备以下任何一项的输卵管妊娠[1]：①完全流产型②尿HCG为阴性或弱阳性③基础体温测定处于低温相(测口表温度≤36.6℃)可采用期待治疗，但需 2～3 d测 1 次HCG，每周测 2 次尿HCG，并测定基础体温，密切观察患者的腹痛情况，定时B超观察盆腔肿块消长情况，如出现剧烈腹痛，HCG持续升高，尿HCG又转为阳性，可疑绒毛存活，则应及时改用药物或手术治疗。期待治疗的实际有效率为92.9%。
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2 药物治疗
目前用于异位妊娠保守治疗的药物种类较多，有甲氨喋呤、5-氟尿嘧啶、天花粉、息隐、前列腺素，氯化钾、高渗葡萄糖等，其中甲氨喋呤无论在国内，还是在国外均为目前比较理想和首选的药物。
2.1 甲氨喋呤(MTX) MTX是一种对滋养细胞高度敏感的化疗药物，可以抑制滋养细胞增殖，并致其死亡，1956年，Li等[2]首先报道可以用MTX治疗滋养叶细胞疾病，1982 年Tanaka等[3]用MTX治疗输卵管间质妊娠取得成功，Tanaka等的报道引起专家们极大的兴趣，自此后，MTX已广泛地应用于治疗异位妊娠，其用药方法可分为全身用药和局部用药。
2.1.1 全身用药 多数学者采用静脉点滴或肌肉注射连续多次用药[4]0.4～1.5 mg/(kg.d)，同时用四氢叶酸解救0.1 mg/(kg.d)[4，5，6]，1991年Stovall首次报道选用MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠，用药剂量为 50 mg/，因剂量小无毒副反应，无需四氢叶酸解救，因而有学者甚至提出MTX单次肌肉注射用药优于任何一种途径的MTX用药，且亦优于任何其他种药物的治疗[7，8]。
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无论MTX静脉点滴或肌注给药均可门诊用药，但在国内因医疗辅助机构设施还不很健全，目前尚难达到门诊治疗要求，一般均需住院治疗。用MTX后的第1、4、7 d要定量测定HCG，若第 7 d的值低于第 4 d则以后每周查一次 HCG，若第 7 d的值高于第 4 d，则需第二次用MTX，剂量仍为 50 mg/，个别患者需用第三次，从开始治疗到HCG恢复正常的平均天数为(35.5±11.8) d[4]。
全身性用药，药物为全身性分布，故有一定的毒副作用，全身毒性反应率为5%[9]，可出现恶心、腹泻、口腔炎、转氨酶升高，上述症状可在治疗 72 h内自行消失，转氨酶在两周内恢复正常。用MTX治疗的患者多数于用药后2～3 d 出现不同程度的下腹痛加剧，呈胀痛感，可能是滋养细胞坏死后出血刺激腹膜所致，或是MTX本身引起的一种症状，疼痛常于1～2 d后缓解，单剂量MTX治疗的成功率为94.2%[4]。
, http://www.100md.com 2.1.2 局部用药 局部用药的方法有腹腔镜直视下向患侧输卵管内注入MTX；宫腔镜下输卵管插管注入MTX；B超下经阴道穿刺输卵管并注入MTX。
局部用药时，若能先吸出孕囊内容物，再向孕囊内注入MTX(1 mg/kg)则效果会更好[4]。局部注射具有用量小，疗效高，副反应低，局部组织药物浓度高，有利于杀胚和促进孕体吸收等特点，但其操作人员必须要有熟练的技术。
2.2 天花粉 天花粉能使绒毛广泛变性坏死，绒毛间隙有纤维蛋白沉着和血流阻塞，滋养细胞变性坏死，破坏其内分泌功能，使血HCG下降[10]。
天花粉蛋白是植物蛋白，对人体是一种异体蛋白，具有抗原性，因而能使机体产生过敏反应。首先要做天花粉皮试，观察 20 min，若阴性，则给天花粉试探量 0.05 mg肌注，2 h 后无不良反应则再肌注天花粉蛋白2.4 mg 。在用天花粉前 30 min，肌注地塞米松 5 mg，以后每天肌注 2 次，共 2 d。天花粉注射后要卧床休息，每 6 h严密观察体温、脉搏、呼吸及其他主诉及症状，共观察 48 h。用天花粉后，HCG水平与手术一样是呈直线下降[11]。
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2.3 息隐(RU 486) RU 486可与孕激素竞争受体，其靶器官是蜕膜，特别是毛细血管的内皮细胞，引起出血、前列腺素的释放和自滋养细胞开始的胚胎组织的分离和变性坏死，另一方面RU 486还有溶黄体的作用[12]。其具体治疗方法为 25 mg，2次/d，连用 3 d，必要时可重复应用。
2.4 其他药物 前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等均为输卵管局部注射。前列腺素F2a，总量 5 mg，溶于 10 ml生理盐水中，2/3剂量注射于孕囊周围输卵管，1/3剂量注射于有黄体侧的卵巢皮质内，对输卵管直径大小及HCG上限滴度无严格限制，成功率92.5%[4]，前列腺素F2a 终止妊娠的机理可能与输卵管纵形及环形肌肉活动增强，输卵管动脉收缩及黄体萎缩加速有关。但有继发心血管损伤报道[6]。高渗葡萄糖局部注射，平均用量为 20 ml，治疗成功率为93.8%。B超下输卵管内注射氯化钾其效果不如MTX[4，6]。
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3 保守性手术治疗
异位妊娠根治的手术治疗方法是输卵管切除术，自 1953 年Stromme报道治疗异位妊娠时认为保留输卵管是可行和有效的，以后保守性手术就逐年增多[13]。保守性手术治疗可在剖腹或腹腔镜下进行，具体手术方法有输卵管线性造口术，主要适用于输卵管壶腹部妊娠；输卵管部分切除术，主要适用于输卵管峡部妊娠；输卵管妊娠内容物的挤出术，适宜于输卵管伞部妊娠[4]。输卵管切开术与输卵管切除术比较，术后宫内妊娠率前者为45%～64%，而后者仅为20%～22%[15，16]。故保留患侧输卵管可增加宫内妊娠的机会。而剖腹产与腹腔镜下手术相比，剖腹术造成的术后粘连比腹腔镜手术多，且再次异位妊娠率也高，前者为20%～25%，后者为0%～14%[17，18]，因此，多数学者赞成在腹腔镜下行输卵管手术。
显微手术应用于输卵管妊娠的保守性手术中，在显微镜下进行输卵管峡部切除端端吻合或壶腹部破口修补[19]。这不但保留了患侧输卵管，提高了妊娠的机率，而且由于手术是在放大5～10倍的手术显微镜下操作，提高了手术成功率，有利于输卵管生理功能的恢复，手术后宫内妊娠率达90.48%。
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参考文献
1 谢康云，张惜阴. 输卵管妊娠的期待治疗. 中华妇产科杂志，1996， (3)： 176
2 Li MC,Hertz R. Spencer DB.Effect of methotrexate therapy upon choriocarcinoma and chorioadenoma.Proc Soc Exp Biol Med,1956，93：361
3 Tanaka.Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate:report of a successful case.Festil Steril，1982，37：851
4 舒静. 未破裂型宫外孕的保守治疗. 国外医学妇幼保健分册，1996， 7(3)： 123～126
, 百拇医药
5 李玉斌，李伟. 氨甲喋呤治疗异位妊娠的临床应用. 国外医学妇产科学分册，1996，23(4)： 220～223
6 龙雯睛，华祖德. 宫外孕治疗方法的改进. 国外医学妇产科学分册.1998，25(1)： 48
7 Stvuall TG,Ling FW,Gary LA. Single-dose mtthotrexate for treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol,1991, 77: 754～757
8 Stovall TG,Ling FW.Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gyneol,1993， 168： 1759～1756
9 Stovall TG,Ling FW,Grany LA,et al. Methotrexate treatment of unruptured ectopic pregnancy:a report of 100 cases.Obstet Gynecol,1991,77:749～753
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10 张瑞春. 天花粉蛋白治疗异位妊娠 72 例分析. 中级医刊，1996，31 (12)： 22～23
11 钟慧萍， 陆培新， 金毓翠, 等. 天花粉及手术治疗异位妊娠血清β-HCG和孕酮值变化. 实用妇产科杂志，1996 ，12(2)： 89～91
12 邱仙华，辜守飞，孙航,等. 息隐与MTX治疗异位妊娠的对比研究. 第二军医大学学报，1996， (2)： 197～198
13 Murphy AA,Nager CW,Wajek JJ. Operative laparotomy for the management of ectopic pregnancy:a prospective trial.Fertil Steril.1992,57： 1180～1185
14 连利娟. 早期异位妊娠的诊断和治疗. 中华妇产科杂志，1995，(4)： 205
, 百拇医药
15 Tulandi T.Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingectomy.Fertil Steril,1991, 55: 53
16 Chapron C.Treatment of tubal pregnancy.Fertil Steril，1991， 56：374
17 Landroff P.Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial.Fertil Steril,1992，57： 998
18 Murphy AA.Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnanuy:a prospective trial.Fertil Steril，1992，57： 1108
19 魏利，王斌. 显微手术在输卵管妊娠保守手术中的应用. 中华显微外科杂志，1996， 19(4)： 303～304
[1998-10-19 收稿], 百拇医药
单位：(山西省活血化瘀研究所 太原 030001)
关键词：妊娠，异位；治疗结果；综述文献
山西医科大学学报990252 中图号 R714.22
异位妊娠是严重威胁妇女健康的疾病之一，近年来国内外文献均报道其发病率呈上升趋势，以往对异位妊娠多采用手术治疗，随着腹腔镜、B超、HCG测定等新技术的应用，及妇女自身保健意识的提高，使对异位妊娠的早期诊断成为可能，为保持输卵管的完整，减少输卵管组织的破坏，因此，保守性的治疗方法也不断增加，但如何选择最佳治疗方案，是临床医生关注的问题，本文就近年来文献有关异位妊娠的治疗方法进行回顾、综述。
1 期待治疗
期待治疗是保守性治疗的方法之一，可使患者避免不必要的治疗和痛苦。对于一般情况好，经B超或腹腔镜检查确诊无活动性内出血，并具备以下任何一项的输卵管妊娠[1]：①完全流产型②尿HCG为阴性或弱阳性③基础体温测定处于低温相(测口表温度≤36.6℃)可采用期待治疗，但需 2～3 d测 1 次HCG，每周测 2 次尿HCG，并测定基础体温，密切观察患者的腹痛情况，定时B超观察盆腔肿块消长情况，如出现剧烈腹痛，HCG持续升高，尿HCG又转为阳性，可疑绒毛存活，则应及时改用药物或手术治疗。期待治疗的实际有效率为92.9%。
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2 药物治疗
目前用于异位妊娠保守治疗的药物种类较多，有甲氨喋呤、5-氟尿嘧啶、天花粉、息隐、前列腺素，氯化钾、高渗葡萄糖等，其中甲氨喋呤无论在国内，还是在国外均为目前比较理想和首选的药物。
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2.1.1 全身用药 多数学者采用静脉点滴或肌肉注射连续多次用药[4]0.4～1.5 mg/(kg.d)，同时用四氢叶酸解救0.1 mg/(kg.d)[4，5，6]，1991年Stovall首次报道选用MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠，用药剂量为 50 mg/，因剂量小无毒副反应，无需四氢叶酸解救，因而有学者甚至提出MTX单次肌肉注射用药优于任何一种途径的MTX用药，且亦优于任何其他种药物的治疗[7，8]。
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无论MTX静脉点滴或肌注给药均可门诊用药，但在国内因医疗辅助机构设施还不很健全，目前尚难达到门诊治疗要求，一般均需住院治疗。用MTX后的第1、4、7 d要定量测定HCG，若第 7 d的值低于第 4 d则以后每周查一次 HCG，若第 7 d的值高于第 4 d，则需第二次用MTX，剂量仍为 50 mg/，个别患者需用第三次，从开始治疗到HCG恢复正常的平均天数为(35.5±11.8) d[4]。
全身性用药，药物为全身性分布，故有一定的毒副作用，全身毒性反应率为5%[9]，可出现恶心、腹泻、口腔炎、转氨酶升高，上述症状可在治疗 72 h内自行消失，转氨酶在两周内恢复正常。用MTX治疗的患者多数于用药后2～3 d 出现不同程度的下腹痛加剧，呈胀痛感，可能是滋养细胞坏死后出血刺激腹膜所致，或是MTX本身引起的一种症状，疼痛常于1～2 d后缓解，单剂量MTX治疗的成功率为94.2%[4]。
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局部用药时，若能先吸出孕囊内容物，再向孕囊内注入MTX(1 mg/kg)则效果会更好[4]。局部注射具有用量小，疗效高，副反应低，局部组织药物浓度高，有利于杀胚和促进孕体吸收等特点，但其操作人员必须要有熟练的技术。
2.2 天花粉 天花粉能使绒毛广泛变性坏死，绒毛间隙有纤维蛋白沉着和血流阻塞，滋养细胞变性坏死，破坏其内分泌功能，使血HCG下降[10]。
天花粉蛋白是植物蛋白，对人体是一种异体蛋白，具有抗原性，因而能使机体产生过敏反应。首先要做天花粉皮试，观察 20 min，若阴性，则给天花粉试探量 0.05 mg肌注，2 h 后无不良反应则再肌注天花粉蛋白2.4 mg 。在用天花粉前 30 min，肌注地塞米松 5 mg，以后每天肌注 2 次，共 2 d。天花粉注射后要卧床休息，每 6 h严密观察体温、脉搏、呼吸及其他主诉及症状，共观察 48 h。用天花粉后，HCG水平与手术一样是呈直线下降[11]。
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2.3 息隐(RU 486) RU 486可与孕激素竞争受体，其靶器官是蜕膜，特别是毛细血管的内皮细胞，引起出血、前列腺素的释放和自滋养细胞开始的胚胎组织的分离和变性坏死，另一方面RU 486还有溶黄体的作用[12]。其具体治疗方法为 25 mg，2次/d，连用 3 d，必要时可重复应用。
2.4 其他药物 前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等均为输卵管局部注射。前列腺素F2a，总量 5 mg，溶于 10 ml生理盐水中，2/3剂量注射于孕囊周围输卵管，1/3剂量注射于有黄体侧的卵巢皮质内，对输卵管直径大小及HCG上限滴度无严格限制，成功率92.5%[4]，前列腺素F2a 终止妊娠的机理可能与输卵管纵形及环形肌肉活动增强，输卵管动脉收缩及黄体萎缩加速有关。但有继发心血管损伤报道[6]。高渗葡萄糖局部注射，平均用量为 20 ml，治疗成功率为93.8%。B超下输卵管内注射氯化钾其效果不如MTX[4，6]。
, 百拇医药
3 保守性手术治疗
异位妊娠根治的手术治疗方法是输卵管切除术，自 1953 年Stromme报道治疗异位妊娠时认为保留输卵管是可行和有效的，以后保守性手术就逐年增多[13]。保守性手术治疗可在剖腹或腹腔镜下进行，具体手术方法有输卵管线性造口术，主要适用于输卵管壶腹部妊娠；输卵管部分切除术，主要适用于输卵管峡部妊娠；输卵管妊娠内容物的挤出术，适宜于输卵管伞部妊娠[4]。输卵管切开术与输卵管切除术比较，术后宫内妊娠率前者为45%～64%，而后者仅为20%～22%[15，16]。故保留患侧输卵管可增加宫内妊娠的机会。而剖腹产与腹腔镜下手术相比，剖腹术造成的术后粘连比腹腔镜手术多，且再次异位妊娠率也高，前者为20%～25%，后者为0%～14%[17，18]，因此，多数学者赞成在腹腔镜下行输卵管手术。
显微手术应用于输卵管妊娠的保守性手术中，在显微镜下进行输卵管峡部切除端端吻合或壶腹部破口修补[19]。这不但保留了患侧输卵管，提高了妊娠的机率，而且由于手术是在放大5～10倍的手术显微镜下操作，提高了手术成功率，有利于输卵管生理功能的恢复，手术后宫内妊娠率达90.48%。
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1 谢康云，张惜阴. 输卵管妊娠的期待治疗. 中华妇产科杂志，1996， (3)： 176
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9 Stovall TG,Ling FW,Grany LA,et al. Methotrexate treatment of unruptured ectopic pregnancy:a report of 100 cases.Obstet Gynecol,1991,77:749～753
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, 百拇医药
15 Tulandi T.Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingectomy.Fertil Steril,1991, 55: 53
16 Chapron C.Treatment of tubal pregnancy.Fertil Steril，1991， 56：374
17 Landroff P.Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial.Fertil Steril,1992，57： 998
18 Murphy AA.Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnanuy:a prospective trial.Fertil Steril，1992，57： 1108
19 魏利，王斌. 显微手术在输卵管妊娠保守手术中的应用. 中华显微外科杂志，1996， 19(4)： 303～304
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