床边测定内源性呼气末正压的新方法
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：顾勤
单位：210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院急诊中心
关键词：
急诊医学990234 内源性呼气末正压(PEEPi)是呼气末存在于肺泡内的压力，常常由于呼气受阻、呼气流速或呼气时间不足等原因所致，由于PEEPi不与大气相通，不能在呼吸机压力表上显示，只有当呼气末阻断，肺内及呼吸机环路压力达到平衡时，PEEPi才可显示，吸气时必须额外作功克服PEEPi，使肺泡压低于大气压，此时应用外源性PEEP可使肺泡内压力等位点内移，降低病人呼吸作功，根据Matin J Tobin[1]的“瀑布学说”，提高下游压力(外源性PEEP)对上游压力(PEEPi)无明显影响，只有当外源性PEEP>PEEPi才会引起气道压力的变化。
本文利用外源性PEEP、PEEPi、气道峰值压(PIP)的关系来建立一种测定PEEPi的新方法。
, 百拇医药
1 材料和方法
选择应用机械通气的病人30例，其中COPD 10例，ARDS 8例，肺炎4例，脑外伤8例；男21例，女9例，年龄26～72岁，应用NEWPORT 200呼吸机，参数为潮气量(Vt)8～10ml/kg，频率(R)12～16次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，模式A/C，常规应用Midazolam 0.02～0.1mg/kg镇静。
应用BICORE-100呼吸监测仪，常规插入Smartcath胃管测定食道内压，连接Varflex流速传感器于气管插管与呼吸机管道连接处，监测流速与气道压等参数，由BICORE呼吸监测仪测得的内源性PEEP为PEEPi。
按下列方法测定的值为PEEPi′：1)监测并记录气道峰值压(PIP)；2)增加PEEP 3cmH2O，如PIP值压无改变，说明存在PEEPi；3)继续逐渐增加PEEP 3cmH2O，如PIP值发生改变，该设定的PEEP值减去峰值压改变值，即为PEEPi′；4)各监测值重复20次，取其均值。
, 百拇医药
如一患者在PEEP为0，3，6，9(cmH2O)时其PIP值为25.9，25.9，25.8，29.2(cmH2O)，其PEEPi′＝9-(29.2-25.9)＝5.7cmH2O
2 结果
30例病人应用BICORE呼吸监测仪与应用上述方法测定的PEEPi值，见图1。
图1 内源性PEEP BICORE测定值与
新法测定值相关性回归分析
二组相关性检验r＝0.979，P<0.001，二种方法测定存在非常显著的相关关系。
3 讨论
, 百拇医药
PEEPi的监测对危重病人机械通气的管理十分重要，由于PEEPi存在使胸腔内压升高可导致血液动力学异常、肺压伤等，其机理与应用外源性PEEP时相同。忽略PEEPi的存在，常会导致治疗上的错误，如不适当的限水、血管活性药物的应用等[2]。同时对于准备撤机应用PSV、SIMV等模式时，如不能正确认识PEEPi可因触发调节不当导致病人作功增加，呼吸肌疲劳，使撤机困难。有文献报道[3]，若不考虑PEEPi计算所得的静态顺应性(Cst)将明显低于校正后的Cst，因此正确评价呼吸力学监测PEEPi十分必要。
目前监测PEEPi的方法有多种，如气道闭塞法[4]，即在呼气末阻塞呼气侧管道，使气道与肺泡腔气体压力平衡，测得流速为零时的气道内压即为PEEPi。
食道内压测定法[5]，已知食道内压可反映胸腔内压，同时测定流速及食道内压，食道呼气平台压与流速为零时食道内压之差即为PEEPi。呼吸体积描计法[3]，根据呼吸运动阻抗的变化连续测定功能残气量的变化，从而测得PEEPi。呼吸流速阻断技术[6]，适用于机械通气病人测定。以上方法测定正确无创，但较为烦琐，需特殊装置如食道气囊、压力传感器、呼吸体积描记仪等，不适合于基层医院应用，不能推广应用于每一呼吸机治疗的患者，本文介绍的方法简单、易行、且可靠，适用于床边监测，对临床治疗、呼吸机调节、降低病人呼吸作功均有指导意义。
, 百拇医药
参考文献
1 Martin J Tobin，Robert F Lodato.PEEP，auto-PEEP，and waterfalls.Chest，1989，96：449.
2 Tiu A，Yang KL.Comparison of static and dynamic intrinsic PEEP in mechanically ventilated patients.Am Rev Respir Dis，1993，147：878.
3 Hoffman RA，Ershowsky P，Krieger BP.Determination of auto-PEEP during spontaneous and controlled ventilation by monitoring changes in end-expiratory thoracic gas volume.Chest，1989，96：613.
, 百拇医药
4 Marini JJ，Pepe PE.Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction：the auto-PEEP effect.Am Rev Respir Dis，1982，126：166.
5 境田康二，多治见公高.人工呼吸中のトテブルと对策auto-PEEP.集中治疗，1996，8：941.
6 Gottfried SB，Rossi A，Higgs BD，et al.Noninvasive determination of respiratory system mechanics during mechanical ventilation for acute respiratory failure.Am Rev Respir Dis，1985，131：414.
收稿：1997-09-01
修回：1998-10-16, 百拇医药
单位：210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院急诊中心
关键词：
急诊医学990234 内源性呼气末正压(PEEPi)是呼气末存在于肺泡内的压力，常常由于呼气受阻、呼气流速或呼气时间不足等原因所致，由于PEEPi不与大气相通，不能在呼吸机压力表上显示，只有当呼气末阻断，肺内及呼吸机环路压力达到平衡时，PEEPi才可显示，吸气时必须额外作功克服PEEPi，使肺泡压低于大气压，此时应用外源性PEEP可使肺泡内压力等位点内移，降低病人呼吸作功，根据Matin J Tobin[1]的“瀑布学说”，提高下游压力(外源性PEEP)对上游压力(PEEPi)无明显影响，只有当外源性PEEP>PEEPi才会引起气道压力的变化。
本文利用外源性PEEP、PEEPi、气道峰值压(PIP)的关系来建立一种测定PEEPi的新方法。
, 百拇医药
1 材料和方法
选择应用机械通气的病人30例，其中COPD 10例，ARDS 8例，肺炎4例，脑外伤8例；男21例，女9例，年龄26～72岁，应用NEWPORT 200呼吸机，参数为潮气量(Vt)8～10ml/kg，频率(R)12～16次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，模式A/C，常规应用Midazolam 0.02～0.1mg/kg镇静。
应用BICORE-100呼吸监测仪，常规插入Smartcath胃管测定食道内压，连接Varflex流速传感器于气管插管与呼吸机管道连接处，监测流速与气道压等参数，由BICORE呼吸监测仪测得的内源性PEEP为PEEPi。
按下列方法测定的值为PEEPi′：1)监测并记录气道峰值压(PIP)；2)增加PEEP 3cmH2O，如PIP值压无改变，说明存在PEEPi；3)继续逐渐增加PEEP 3cmH2O，如PIP值发生改变，该设定的PEEP值减去峰值压改变值，即为PEEPi′；4)各监测值重复20次，取其均值。
, 百拇医药
如一患者在PEEP为0，3，6，9(cmH2O)时其PIP值为25.9，25.9，25.8，29.2(cmH2O)，其PEEPi′＝9-(29.2-25.9)＝5.7cmH2O
2 结果
30例病人应用BICORE呼吸监测仪与应用上述方法测定的PEEPi值，见图1。
图1 内源性PEEP BICORE测定值与
新法测定值相关性回归分析
二组相关性检验r＝0.979，P<0.001，二种方法测定存在非常显著的相关关系。
3 讨论
, 百拇医药
PEEPi的监测对危重病人机械通气的管理十分重要，由于PEEPi存在使胸腔内压升高可导致血液动力学异常、肺压伤等，其机理与应用外源性PEEP时相同。忽略PEEPi的存在，常会导致治疗上的错误，如不适当的限水、血管活性药物的应用等[2]。同时对于准备撤机应用PSV、SIMV等模式时，如不能正确认识PEEPi可因触发调节不当导致病人作功增加，呼吸肌疲劳，使撤机困难。有文献报道[3]，若不考虑PEEPi计算所得的静态顺应性(Cst)将明显低于校正后的Cst，因此正确评价呼吸力学监测PEEPi十分必要。
目前监测PEEPi的方法有多种，如气道闭塞法[4]，即在呼气末阻塞呼气侧管道，使气道与肺泡腔气体压力平衡，测得流速为零时的气道内压即为PEEPi。
食道内压测定法[5]，已知食道内压可反映胸腔内压，同时测定流速及食道内压，食道呼气平台压与流速为零时食道内压之差即为PEEPi。呼吸体积描计法[3]，根据呼吸运动阻抗的变化连续测定功能残气量的变化，从而测得PEEPi。呼吸流速阻断技术[6]，适用于机械通气病人测定。以上方法测定正确无创，但较为烦琐，需特殊装置如食道气囊、压力传感器、呼吸体积描记仪等，不适合于基层医院应用，不能推广应用于每一呼吸机治疗的患者，本文介绍的方法简单、易行、且可靠，适用于床边监测，对临床治疗、呼吸机调节、降低病人呼吸作功均有指导意义。
, 百拇医药
参考文献
1 Martin J Tobin，Robert F Lodato.PEEP，auto-PEEP，and waterfalls.Chest，1989，96：449.
2 Tiu A，Yang KL.Comparison of static and dynamic intrinsic PEEP in mechanically ventilated patients.Am Rev Respir Dis，1993，147：878.
3 Hoffman RA，Ershowsky P，Krieger BP.Determination of auto-PEEP during spontaneous and controlled ventilation by monitoring changes in end-expiratory thoracic gas volume.Chest，1989，96：613.
, 百拇医药
4 Marini JJ，Pepe PE.Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction：the auto-PEEP effect.Am Rev Respir Dis，1982，126：166.
5 境田康二，多治见公高.人工呼吸中のトテブルと对策auto-PEEP.集中治疗，1996，8：941.
6 Gottfried SB，Rossi A，Higgs BD，et al.Noninvasive determination of respiratory system mechanics during mechanical ventilation for acute respiratory failure.Am Rev Respir Dis，1985，131：414.
收稿：1997-09-01
修回：1998-10-16, 百拇医药