单纯冠状动脉受累的大动脉炎一例
作者：沈正国 葛永贵 王家宁
单位：沈正国 湖北省十堰市竹山县人民医院 十堰 442200 ；葛永贵 王家宁 郧阳医学院附属太和医院心内科
关键词：
郧阳医学院学报9902301 病例资料
患者女性，29岁，间断胸痛二十年，从9岁起活动后胸骨后疼痛，呈压榨样痛，持断时间5～10 min，休息后缓解，间断发作，不伴大汗、心悸、呼吸困难、黑蒙，近两月发作频繁，轻微活动后诱发，特点相同。既往无高血压、糖尿病、吸烟史。体检：体温 36.8 ℃，脉搏 86次/min,呼吸12次/min，血压110/70 mmHg。四肢末端动脉搏动良好，四肢血压基本相同，发育良好，口唇无青紫，颈静脉无怒张，心脏情况，心前区无隆起，无震颤，心界不扩大，心率86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺、肝、脾、双肾无异常，周围血管征阴性。辅检：静息心电息图示，ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-6呈水平下移0.05～0.1 mV，T波：Ⅱ、Ⅲ、avF低平；活动平板试验阳性：运动中出现心绞痛发作，ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6呈水平下移0.35～0.42 mV,持续时间大于2 min,心脏彩超,心脏结构,血流显像未见异常;冠状动脉造影(冠造)：左室腔不大,主动脉瓣开放好,二尖瓣无返流，冠状动脉左主干严重钙化,左主干中远段见80%～90%节段性狭窄,左前降支自第一对角地发生后完全闭塞,左回旋支自左主干发出后完全闭塞,右冠状动脉无钙化,开口处见一动脉瘤,右冠状动脉未见狭窄及闭塞右冠状造影时可见左前降支、左回旋支通过侧枝循环延迟显影。主动脉弓、腹腔大动脉等造影未见钙化、狭窄、闭塞。实验室检查：血脂甘油三脂1.27 mmoL/L，总胆固醇3.06 mmoL/L，血沉38 mmoL/L，抗核抗体阴性；血液分析、尿及分析、血电解质、肾功、肝功、血糖等均在正常范围内。
, 百拇医药
2 讨论
该患者为青年女性，胸痛呈典型心绞痛表现(部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式)。心电图有ST-T改变，活动平板试验阳性，冠造示左主干狭窄，在回旋支，左前降支闭塞，右冠状动脉口有动脉瘤形成，血沉快。体检无阳性体征。心脏超声，血脂、血糖、肝功、肾功等均正常。从上述特点看，心绞痛是肯定的。体检和心脏超声排除了心脏瓣膜疾病和心肌病。病变部位在冠状动脉本身。考虑由冠状动脉粥样硬化和非冠状动脉粥样硬化两种因素引起。
冠状动脉粥样硬化对于年轻患者，见于高脂血症，多为家族性，血中甘油三脂成倍升高，家庭中夭折多。但本患者血脂不高，家族中无夭折史；冠状动脉粥样硬化可引起管腔狭窄，然后扩张，本患者仅右冠状动脉开口处有动脉瘤，从造影本身上看也不支持；从病史上看：有二十年病史，应该说整个冠状动脉都受累，不会仅在冠状动脉钙化、狭窄、闭塞，又无危险因素，如糖尿病、高血压、吸烟史，因此不考虑。如冠状动脉粥样硬化因素有下列情况：(1)冠状动脉畸形：年轻患者要考虑，常见为冠状动脉瘘，如冠状动脉瘘，冠状动脉右心室瘘，冠状动脉肺动脉瘘等，以冠造上看无此情况。(2)风湿性疾病：①系统性红斑狼疮：约10%心脏受累，表现为心肌炎或赘疣性非细菌性心内膜炎，心电图有非特异生ST-T改变；关节、肌肉、肾损害占90%以上，有皮肤损害如蝶形红斑，盘状红斑。实验室检查有自身抗体阳性。本患者无以上表现；②类风湿性关节炎：冠脉损害占8.3%，引起冠脉炎的占2.7%，主要是冠状动脉细小动脉炎；类风湿性关节炎病史长，有对称性多关节炎，关节肿胀，关节僵硬，晨僵，皮下结节等情况。因此，风湿性病不考虑。(3)川畸病：1978年日本报导1万例，病理上类似结节性多动脉炎，影响动脉各个层次，形成肉芽肿，不同大小血管均可受累，以婴幼儿多见，多发于2岁以下，有22%～25%冠脉受累，可引起心包积液，39%随访冠状动脉病变消失，典型川畸病有皮肤粘膜红斑，颈部淋巴结肿大，本患者年轻不支持，无皮肤、粘膜、淋巴结改变，可能性小。(4)风疹、麻疹感染：急性期可引起冠状动脉炎，有部分尸检支持；本患者无明显风疹、麻疹感染史；不予考虑。(5)肠源性脂肪人谢障碍：可引起冠状动脉炎，心包积液，心肌炎、猝死等，不支持。(6)大动脉炎：本病多发于女性，发病年龄为5～45岁，15%病例发病在14岁以内，30岁以内发病占90%，为主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎变，以引起不同部位的狭窄或闭塞为主，少数炎症破坏动脉壁中层产生动脉扩张或动脉瘤，因病变部位不同临床表现也不一样，多以头臂动脉、肾动脉、胸腹主动脉为好发部位，病变活动期实验有血沉快，血清白蛋白降低、γ球蛋白增高、C反应蛋白阳性等表现。本患者女性，从9岁起病，29岁达高峰，发病年龄符合，冠造有动脉狭窄，闭塞和动脉瘤形成。有病理基础支持，血沉增快，更一步帮助诊断，因此诊断明确，但仅冠状动脉受累而无其它动脉病变；文献未见报导，罕见。
治疗上，针对左主干严重钙化，狭窄和闭塞，冠状动脉搭桥术是最佳方案，如冠状动脉狭窄部位局限，或单支病变引起心绞痛，可行经皮腔内冠状动脉成形和/或支架置入术，使血管再通，药物治疗为辅助治疗，可用激素和抗血栓方法。如单以药物治疗，不能解决根本问题，预后差，二年成活率低。因此如遇年轻女性患者，出现不明原因的心绞痛，查找病因时要考虑大动脉炎，冠造和周围大血管造影能明确诊断。为下一步治疗提供方案，对彻底改善预后起重要作用。
(1998-12-09 收稿), 百拇医药
单位：沈正国 湖北省十堰市竹山县人民医院 十堰 442200 ；葛永贵 王家宁 郧阳医学院附属太和医院心内科
关键词：
郧阳医学院学报9902301 病例资料
患者女性，29岁，间断胸痛二十年，从9岁起活动后胸骨后疼痛，呈压榨样痛，持断时间5～10 min，休息后缓解，间断发作，不伴大汗、心悸、呼吸困难、黑蒙，近两月发作频繁，轻微活动后诱发，特点相同。既往无高血压、糖尿病、吸烟史。体检：体温 36.8 ℃，脉搏 86次/min,呼吸12次/min，血压110/70 mmHg。四肢末端动脉搏动良好，四肢血压基本相同，发育良好，口唇无青紫，颈静脉无怒张，心脏情况，心前区无隆起，无震颤，心界不扩大，心率86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺、肝、脾、双肾无异常，周围血管征阴性。辅检：静息心电息图示，ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-6呈水平下移0.05～0.1 mV，T波：Ⅱ、Ⅲ、avF低平；活动平板试验阳性：运动中出现心绞痛发作，ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6呈水平下移0.35～0.42 mV,持续时间大于2 min,心脏彩超,心脏结构,血流显像未见异常;冠状动脉造影(冠造)：左室腔不大,主动脉瓣开放好,二尖瓣无返流，冠状动脉左主干严重钙化,左主干中远段见80%～90%节段性狭窄,左前降支自第一对角地发生后完全闭塞,左回旋支自左主干发出后完全闭塞,右冠状动脉无钙化,开口处见一动脉瘤,右冠状动脉未见狭窄及闭塞右冠状造影时可见左前降支、左回旋支通过侧枝循环延迟显影。主动脉弓、腹腔大动脉等造影未见钙化、狭窄、闭塞。实验室检查：血脂甘油三脂1.27 mmoL/L，总胆固醇3.06 mmoL/L，血沉38 mmoL/L，抗核抗体阴性；血液分析、尿及分析、血电解质、肾功、肝功、血糖等均在正常范围内。
, 百拇医药
2 讨论
该患者为青年女性，胸痛呈典型心绞痛表现(部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式)。心电图有ST-T改变，活动平板试验阳性，冠造示左主干狭窄，在回旋支，左前降支闭塞，右冠状动脉口有动脉瘤形成，血沉快。体检无阳性体征。心脏超声，血脂、血糖、肝功、肾功等均正常。从上述特点看，心绞痛是肯定的。体检和心脏超声排除了心脏瓣膜疾病和心肌病。病变部位在冠状动脉本身。考虑由冠状动脉粥样硬化和非冠状动脉粥样硬化两种因素引起。
冠状动脉粥样硬化对于年轻患者，见于高脂血症，多为家族性，血中甘油三脂成倍升高，家庭中夭折多。但本患者血脂不高，家族中无夭折史；冠状动脉粥样硬化可引起管腔狭窄，然后扩张，本患者仅右冠状动脉开口处有动脉瘤，从造影本身上看也不支持；从病史上看：有二十年病史，应该说整个冠状动脉都受累，不会仅在冠状动脉钙化、狭窄、闭塞，又无危险因素，如糖尿病、高血压、吸烟史，因此不考虑。如冠状动脉粥样硬化因素有下列情况：(1)冠状动脉畸形：年轻患者要考虑，常见为冠状动脉瘘，如冠状动脉瘘，冠状动脉右心室瘘，冠状动脉肺动脉瘘等，以冠造上看无此情况。(2)风湿性疾病：①系统性红斑狼疮：约10%心脏受累，表现为心肌炎或赘疣性非细菌性心内膜炎，心电图有非特异生ST-T改变；关节、肌肉、肾损害占90%以上，有皮肤损害如蝶形红斑，盘状红斑。实验室检查有自身抗体阳性。本患者无以上表现；②类风湿性关节炎：冠脉损害占8.3%，引起冠脉炎的占2.7%，主要是冠状动脉细小动脉炎；类风湿性关节炎病史长，有对称性多关节炎，关节肿胀，关节僵硬，晨僵，皮下结节等情况。因此，风湿性病不考虑。(3)川畸病：1978年日本报导1万例，病理上类似结节性多动脉炎，影响动脉各个层次，形成肉芽肿，不同大小血管均可受累，以婴幼儿多见，多发于2岁以下，有22%～25%冠脉受累，可引起心包积液，39%随访冠状动脉病变消失，典型川畸病有皮肤粘膜红斑，颈部淋巴结肿大，本患者年轻不支持，无皮肤、粘膜、淋巴结改变，可能性小。(4)风疹、麻疹感染：急性期可引起冠状动脉炎，有部分尸检支持；本患者无明显风疹、麻疹感染史；不予考虑。(5)肠源性脂肪人谢障碍：可引起冠状动脉炎，心包积液，心肌炎、猝死等，不支持。(6)大动脉炎：本病多发于女性，发病年龄为5～45岁，15%病例发病在14岁以内，30岁以内发病占90%，为主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎变，以引起不同部位的狭窄或闭塞为主，少数炎症破坏动脉壁中层产生动脉扩张或动脉瘤，因病变部位不同临床表现也不一样，多以头臂动脉、肾动脉、胸腹主动脉为好发部位，病变活动期实验有血沉快，血清白蛋白降低、γ球蛋白增高、C反应蛋白阳性等表现。本患者女性，从9岁起病，29岁达高峰，发病年龄符合，冠造有动脉狭窄，闭塞和动脉瘤形成。有病理基础支持，血沉增快，更一步帮助诊断，因此诊断明确，但仅冠状动脉受累而无其它动脉病变；文献未见报导，罕见。
治疗上，针对左主干严重钙化，狭窄和闭塞，冠状动脉搭桥术是最佳方案，如冠状动脉狭窄部位局限，或单支病变引起心绞痛，可行经皮腔内冠状动脉成形和/或支架置入术，使血管再通，药物治疗为辅助治疗，可用激素和抗血栓方法。如单以药物治疗，不能解决根本问题，预后差，二年成活率低。因此如遇年轻女性患者，出现不明原因的心绞痛，查找病因时要考虑大动脉炎，冠造和周围大血管造影能明确诊断。为下一步治疗提供方案，对彻底改善预后起重要作用。
(1998-12-09 收稿), 百拇医药