腹腔镜在肝脏外科的应用
作者：邹衍泰 李朝龙 于小园 李春芳
单位：第一军医大学南方医院肝胆血管外科，广州，510515
关键词：腹腔镜技术；肝脏疾病；肝脏肿瘤
摘要摘要：目的 探讨腹腔镜技术治疗肝脏疾病的应用前景。方法 回顾性分析腹腔镜治疗56例肝脏疾病的临床资料。结果 腹腔镜肝癌切除2例成功，存活20月。肝血管瘤切除2例成功，存活。不能切除的晚期原发性肝癌，行腹腔镜肝癌微波固化5例，顺利恢复，存活6～16月；行腹腔镜门静脉插管5例，肝动脉结扎+腹腔镜门静脉插管34例，肝动脉插管+腹腔镜门静脉插管4例，术后无并发症，早期经门静脉、肝动脉插管化疗，存活3～12月。腹腔镜肝脓肿置管引流2例，无并发症，痊愈。腹腔镜肝囊肿开窗引流2例，无并发症，痊愈。结论 腹腔镜肝切除术难度高，需探索。腹腔镜肝癌微波固化、肝动脉结扎术或肝动脉插管(化疗)术/或门静脉插管(化疗)术，可作为晚期不能切除的原发性肝癌患者的姑息治疗。腹腔镜肝脓肿置管引流术是取代剖腹肝脓肿引流术的有效方法。腹腔镜肝囊肿开窗术应作为肝囊肿的首选治疗方法。
, 百拇医药
中图分类号：R657.3
The role of laparoscopy in the surgical treatment of liver diseases
Zou Yantai, Li Chaolong, Yu Xiaoyuan, Li Chunfang
Department of Hepatobiliary and Vascular Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To evaluate the role of laparoscopy in the surgical treatment of liver diseases. Method The data of 56 patients with liver disease underwent laparoscopic operation were analyzed retrospectively. Result Laparoscopic hepatectomy for hepatic carcinoma (HC) were performed successfully on 2 patients, who kept alive for 20 months. Laparoscopic hepatectomy for liver hemangioma were done successfully on 2 patients, remaining alive. Five received laparoscopic microwave coagulo-necrotic therapy for HC survived 6～12 months; Five patients received portal vein catheterization, 34 hepatic artery ligation plus portal vein catheterization, 4 portal vein catheterization plus hepatic artery catheterization for unresectable advanced HC made good recover well, being alive for 3～12 months. Two patients underwent laparoscopic-guided drainage of hepatic abscess and 2 laparoscopic fenestration for liver cyst recovered well, without complication. Conclusion Laparoscopic hepatectomy is very difficult on the explorative stage. For palliative treatment of advanced unresectable HC, we can choose laparoscopic microwave coagulo-necrotic therapy, or hepatic artery ligation, hepatic artery catheterization and/or portal vein catheterization. Laparoscopic-guided drainage of hepatic abscess may be an alternative method for open operation. Laparoscopic fenestration should be a first-choice method for liver cyst.
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Key words: laparoscopy; liver disease; liver neoplasms
电视腹腔镜手术是近年来发展起来的微创外科手术，已广泛应用于临床，但在肝脏外科的应用却发展缓慢，报道较少。我们开展了这方面的工作，现报道如下。
1 临床资料
本组56例，男48例，女8例，年龄22～65岁。原发性肝癌伴肝硬化50例(男43例，女7例，年龄33～65岁)，肝血管瘤2例(男性，年龄49、36岁)，肝脓肿2例(男性，年龄分别为46、47岁)，先天性肝囊肿2例(男性、女性各1例，年龄分别为63、22岁)。
手术类型：腹腔镜肝叶切除术4例(肝癌2例+肝血管瘤2例)，腹腔镜肝癌微波固化术5例、门静脉插管术5例、肝动脉结扎+门静脉插管术34例、门静脉插管+肝动脉插管术4例，腹腔镜肝脓肿置管引流术2例，腹腔镜肝囊肿开窗引流术2例。
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2 结果
2.1 腹腔镜肝癌切除 1例位于肝左外叶，约10 cm×8 cm×6 cm ，另1例位于第Ⅴ肝段，约5 cm×4 cm×3 cm。1例恢复顺利，1例术后出现腹水。2例已存活20月。
2.2 腹腔镜肝血管瘤切除 2例，均位于肝右叶。术后恢复尚好，存活。
2.3 腹腔镜肝癌微波固化 5例术后发烧(38.0~39.5℃)，转氨酶升高，2周后恢复术前水平，无手术并发症，顺利恢复。存活6~16月。
2.4 腹腔镜门静脉插管 5例，均为晚期肝癌并门静脉癌栓。患者术后恢复顺利，肝功能无明显变化，无并发症，切口愈合佳。术后第1天患者即可活动、进食，并经门静脉插管化疗。存活3～6月。
2.5 腹腔镜肝动脉结扎+腹腔镜门静脉插管 34例，均为晚期不能切除原发性肝癌。术后肝功能无明显变化，无并发症，切口愈合，恢复顺利。术后第1天即可活动、进食，并经门静脉插管化疗。存活5～12月。
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2.6 腹腔镜肝动脉插管+腹腔镜门静脉插管 4例，晚期不能切除原发性肝癌。术后肝功能无明显变化，无并发症，恢复顺利。术后第1天开始活动、进食，并经肝动脉插管、门静脉插管交替化疗。存活6～12月。
2.7 腹腔镜肝脓肿置管引流 2例。术后8～12 h拔除胃管、尿管，术后第1天可进食、活动，术后抗生素液持续灌洗脓腔，术后3~7 d拔除引流管，脓肿腔闭合，术后7～10 d痊愈出院。患者术后无发热，无伤口感染，伤口轻微疼痛，无需用止痛药，无并发症。
2.8 腹腔镜肝囊肿开窗引流 2例。术后第1天拔除胃管、尿管，并可进食、下床活动；术后无并发症；术后5～7 d痊愈出院。
3 讨论
3.1 腹腔镜肝切除术 腹腔镜肝切除术尚处于探索阶段，进展缓慢，迄今未见大宗病例报告。腹腔镜肝切除术不仅对手术医生的技术、经验要求高，而且对病例选择的要求也很高，也就是说适应证很严。一般认为腹腔镜肝癌切除术仅适应于边缘型较小肝癌，瘤体不宜太大，否则，切除困难，且需扩大切口取出切除物。在目前缺乏合适的腹腔镜专用切肝器械的情况下，开展此术是有相当难度的。
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3.2 腹腔镜姑息治疗晚期原发性肝癌 1993年Saitsu等[1]发表临床观察报告：认为肝癌微波凝固坏死治疗的效果不逊于肝叶切除术。1994年侯东升等[2]报道了6例中晚期肝癌病人(无法进行一期手术切除)行腹腔镜微波固化术，效果满意。微波加热固化可以直接杀死肿瘤细胞，并使小血管栓塞，血流中断，阻断肿瘤的供血，对限制肿瘤的生长起一定的作用。经腹腔镜肝癌微波固化可以使一些无法进行一期手术切除的中晚期肝癌病人免受剖腹手术之苦，改善生存质量。
对于晚期不能切除的原发性肝癌患者，可以选择行肝动脉结扎术或肝动脉插管(化疗)术，和/或门静脉插管(化疗)术，以达到姑息治疗的目的。对于晚期不能切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓者，可行门静脉插管术，但不能行肝动脉结扎术。
腹腔镜技术引入原发性肝癌治疗中，为我们提供了一种新的治疗手段和方法，一种新的选择，值得我们继续探索和改进。
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3.3 腹腔镜肝脓肿置管引流术 1994年Cappuccino 等[3]报告了首例腹腔镜介导的肝脓肿置管引流术，效果满意，认为此术优于CT介导的肝脓肿引流术和剖腹肝脓肿引流术。腹腔镜肝脓肿置管引流术具有腹腔镜手术的优点(如手术创伤小，安全可靠，术后病人痛苦小，胃肠功能恢复快，并发症少，术后恢复快)，又可达到彻底引流的目的，较剖腹肝脓肿引流术更安全、更有效、创伤更小、恢复更快，是一种取代剖腹肝脓肿引流术治疗肝脓肿的有效方法。
3.4 腹腔镜肝囊肿开窗引流术 1991年Fabiani等[4]报告了肝囊肿行腹腔镜肝囊肿开窗术成功。1993年王炳煌等[5]报道，1991年7月~12月经腹腔镜行肝囊肿手术5例，其中4例行腹腔镜肝囊肿开窗术，另1例行腹腔镜肝囊肿抽液术。均恢复顺利。
目前认为腹腔镜肝囊肿开窗术的治疗效果不亚于剖腹手术，且手术创伤小，安全可靠，术后恢复快，因此，腹腔镜肝囊肿开窗术应作为肝囊肿的首选治疗方法。
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参考文献
1 Saitsu H，Nakayama T.Microwave coagulo-necrotic therapy for hepatocellular carcinoma.Nippon Rinsho,1993,51(4)：1102
2 侯东生，刘衍民.腹腔镜下肝癌微波固化术6例报告.中国实用外科杂志，1994，14(11)：700
3 Cappuccino H，Campanile F，Knecht J.Laparoscopy-guided drainage of hepatic abscess.Surg Laparosc Endosc,1994, 4(3)：234
4 Fabiani P，Katkhouda N，Iovine L et al.Laparoscopic fenestration of biliary cyst.Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3)：162
5 王炳煌，周明非，张炳彦等.电视腹腔镜肝囊肿手术五例报告.中华外科杂志,1993,31(7)：446
(收稿日期：1998-10-23), http://www.100md.com
单位：第一军医大学南方医院肝胆血管外科，广州，510515
关键词：腹腔镜技术；肝脏疾病；肝脏肿瘤
摘要摘要：目的 探讨腹腔镜技术治疗肝脏疾病的应用前景。方法 回顾性分析腹腔镜治疗56例肝脏疾病的临床资料。结果 腹腔镜肝癌切除2例成功，存活20月。肝血管瘤切除2例成功，存活。不能切除的晚期原发性肝癌，行腹腔镜肝癌微波固化5例，顺利恢复，存活6～16月；行腹腔镜门静脉插管5例，肝动脉结扎+腹腔镜门静脉插管34例，肝动脉插管+腹腔镜门静脉插管4例，术后无并发症，早期经门静脉、肝动脉插管化疗，存活3～12月。腹腔镜肝脓肿置管引流2例，无并发症，痊愈。腹腔镜肝囊肿开窗引流2例，无并发症，痊愈。结论 腹腔镜肝切除术难度高，需探索。腹腔镜肝癌微波固化、肝动脉结扎术或肝动脉插管(化疗)术/或门静脉插管(化疗)术，可作为晚期不能切除的原发性肝癌患者的姑息治疗。腹腔镜肝脓肿置管引流术是取代剖腹肝脓肿引流术的有效方法。腹腔镜肝囊肿开窗术应作为肝囊肿的首选治疗方法。
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中图分类号：R657.3
The role of laparoscopy in the surgical treatment of liver diseases
Zou Yantai, Li Chaolong, Yu Xiaoyuan, Li Chunfang
Department of Hepatobiliary and Vascular Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To evaluate the role of laparoscopy in the surgical treatment of liver diseases. Method The data of 56 patients with liver disease underwent laparoscopic operation were analyzed retrospectively. Result Laparoscopic hepatectomy for hepatic carcinoma (HC) were performed successfully on 2 patients, who kept alive for 20 months. Laparoscopic hepatectomy for liver hemangioma were done successfully on 2 patients, remaining alive. Five received laparoscopic microwave coagulo-necrotic therapy for HC survived 6～12 months; Five patients received portal vein catheterization, 34 hepatic artery ligation plus portal vein catheterization, 4 portal vein catheterization plus hepatic artery catheterization for unresectable advanced HC made good recover well, being alive for 3～12 months. Two patients underwent laparoscopic-guided drainage of hepatic abscess and 2 laparoscopic fenestration for liver cyst recovered well, without complication. Conclusion Laparoscopic hepatectomy is very difficult on the explorative stage. For palliative treatment of advanced unresectable HC, we can choose laparoscopic microwave coagulo-necrotic therapy, or hepatic artery ligation, hepatic artery catheterization and/or portal vein catheterization. Laparoscopic-guided drainage of hepatic abscess may be an alternative method for open operation. Laparoscopic fenestration should be a first-choice method for liver cyst.
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Key words: laparoscopy; liver disease; liver neoplasms
电视腹腔镜手术是近年来发展起来的微创外科手术，已广泛应用于临床，但在肝脏外科的应用却发展缓慢，报道较少。我们开展了这方面的工作，现报道如下。
1 临床资料
本组56例，男48例，女8例，年龄22～65岁。原发性肝癌伴肝硬化50例(男43例，女7例，年龄33～65岁)，肝血管瘤2例(男性，年龄49、36岁)，肝脓肿2例(男性，年龄分别为46、47岁)，先天性肝囊肿2例(男性、女性各1例，年龄分别为63、22岁)。
手术类型：腹腔镜肝叶切除术4例(肝癌2例+肝血管瘤2例)，腹腔镜肝癌微波固化术5例、门静脉插管术5例、肝动脉结扎+门静脉插管术34例、门静脉插管+肝动脉插管术4例，腹腔镜肝脓肿置管引流术2例，腹腔镜肝囊肿开窗引流术2例。
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2 结果
2.1 腹腔镜肝癌切除 1例位于肝左外叶，约10 cm×8 cm×6 cm ，另1例位于第Ⅴ肝段，约5 cm×4 cm×3 cm。1例恢复顺利，1例术后出现腹水。2例已存活20月。
2.2 腹腔镜肝血管瘤切除 2例，均位于肝右叶。术后恢复尚好，存活。
2.3 腹腔镜肝癌微波固化 5例术后发烧(38.0~39.5℃)，转氨酶升高，2周后恢复术前水平，无手术并发症，顺利恢复。存活6~16月。
2.4 腹腔镜门静脉插管 5例，均为晚期肝癌并门静脉癌栓。患者术后恢复顺利，肝功能无明显变化，无并发症，切口愈合佳。术后第1天患者即可活动、进食，并经门静脉插管化疗。存活3～6月。
2.5 腹腔镜肝动脉结扎+腹腔镜门静脉插管 34例，均为晚期不能切除原发性肝癌。术后肝功能无明显变化，无并发症，切口愈合，恢复顺利。术后第1天即可活动、进食，并经门静脉插管化疗。存活5～12月。
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2.6 腹腔镜肝动脉插管+腹腔镜门静脉插管 4例，晚期不能切除原发性肝癌。术后肝功能无明显变化，无并发症，恢复顺利。术后第1天开始活动、进食，并经肝动脉插管、门静脉插管交替化疗。存活6～12月。
2.7 腹腔镜肝脓肿置管引流 2例。术后8～12 h拔除胃管、尿管，术后第1天可进食、活动，术后抗生素液持续灌洗脓腔，术后3~7 d拔除引流管，脓肿腔闭合，术后7～10 d痊愈出院。患者术后无发热，无伤口感染，伤口轻微疼痛，无需用止痛药，无并发症。
2.8 腹腔镜肝囊肿开窗引流 2例。术后第1天拔除胃管、尿管，并可进食、下床活动；术后无并发症；术后5～7 d痊愈出院。
3 讨论
3.1 腹腔镜肝切除术 腹腔镜肝切除术尚处于探索阶段，进展缓慢，迄今未见大宗病例报告。腹腔镜肝切除术不仅对手术医生的技术、经验要求高，而且对病例选择的要求也很高，也就是说适应证很严。一般认为腹腔镜肝癌切除术仅适应于边缘型较小肝癌，瘤体不宜太大，否则，切除困难，且需扩大切口取出切除物。在目前缺乏合适的腹腔镜专用切肝器械的情况下，开展此术是有相当难度的。
, 百拇医药
3.2 腹腔镜姑息治疗晚期原发性肝癌 1993年Saitsu等[1]发表临床观察报告：认为肝癌微波凝固坏死治疗的效果不逊于肝叶切除术。1994年侯东升等[2]报道了6例中晚期肝癌病人(无法进行一期手术切除)行腹腔镜微波固化术，效果满意。微波加热固化可以直接杀死肿瘤细胞，并使小血管栓塞，血流中断，阻断肿瘤的供血，对限制肿瘤的生长起一定的作用。经腹腔镜肝癌微波固化可以使一些无法进行一期手术切除的中晚期肝癌病人免受剖腹手术之苦，改善生存质量。
对于晚期不能切除的原发性肝癌患者，可以选择行肝动脉结扎术或肝动脉插管(化疗)术，和/或门静脉插管(化疗)术，以达到姑息治疗的目的。对于晚期不能切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓者，可行门静脉插管术，但不能行肝动脉结扎术。
腹腔镜技术引入原发性肝癌治疗中，为我们提供了一种新的治疗手段和方法，一种新的选择，值得我们继续探索和改进。
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3.3 腹腔镜肝脓肿置管引流术 1994年Cappuccino 等[3]报告了首例腹腔镜介导的肝脓肿置管引流术，效果满意，认为此术优于CT介导的肝脓肿引流术和剖腹肝脓肿引流术。腹腔镜肝脓肿置管引流术具有腹腔镜手术的优点(如手术创伤小，安全可靠，术后病人痛苦小，胃肠功能恢复快，并发症少，术后恢复快)，又可达到彻底引流的目的，较剖腹肝脓肿引流术更安全、更有效、创伤更小、恢复更快，是一种取代剖腹肝脓肿引流术治疗肝脓肿的有效方法。
3.4 腹腔镜肝囊肿开窗引流术 1991年Fabiani等[4]报告了肝囊肿行腹腔镜肝囊肿开窗术成功。1993年王炳煌等[5]报道，1991年7月~12月经腹腔镜行肝囊肿手术5例，其中4例行腹腔镜肝囊肿开窗术，另1例行腹腔镜肝囊肿抽液术。均恢复顺利。
目前认为腹腔镜肝囊肿开窗术的治疗效果不亚于剖腹手术，且手术创伤小，安全可靠，术后恢复快，因此，腹腔镜肝囊肿开窗术应作为肝囊肿的首选治疗方法。
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参考文献
1 Saitsu H，Nakayama T.Microwave coagulo-necrotic therapy for hepatocellular carcinoma.Nippon Rinsho,1993,51(4)：1102
2 侯东生，刘衍民.腹腔镜下肝癌微波固化术6例报告.中国实用外科杂志，1994，14(11)：700
3 Cappuccino H，Campanile F，Knecht J.Laparoscopy-guided drainage of hepatic abscess.Surg Laparosc Endosc,1994, 4(3)：234
4 Fabiani P，Katkhouda N，Iovine L et al.Laparoscopic fenestration of biliary cyst.Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3)：162
5 王炳煌，周明非，张炳彦等.电视腹腔镜肝囊肿手术五例报告.中华外科杂志,1993,31(7)：446
(收稿日期：1998-10-23), http://www.100md.com