含Y染色体女性的性分化异常
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中华医学遗传学杂志 1999年第2期第0卷 临床细胞遗传学
作者：曲军英 马炎辉
单位：曲军英 马炎辉(350005 福州，福建医科大学附属第一医院妇产科)
关键词：
中华医学遗传学杂志990227 正常女性的染色体核型是46,XX，在性分化异常的患者中，有一部分自幼按女性抚养者带有Y染色体，结合我们所诊治的病例，探讨这类患者的临床表现与处理。
1 临床资料
例1 社会性别女，18岁。原发闭经，阴蒂增大半年。核型46，XY(图1)。身高147cm，体重39kg，智力中等，乳房发育2级，外阴女性，阴毛稀疏，阴蒂长3cm，阴道深5cm。FSH50.11 IU/24h，LH24.90IU/L、T3.01nmol/L、E2<20pmol/L。剖腹探查见：幼稚子宫4cm×2cm×1cm，双侧输卵管细小，左侧性腺2cm×2cm×2cm，包膜白色，未见卵泡，右侧呈索状。行双侧性腺切除、阴蒂部分切除。病理诊断：左侧性母细胞瘤；右侧条索状性腺。诊断为Swyer综合征。
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例2 社会性别女，20岁。原发闭经，核型46，XY(图2)。身高168cm，体重60kg，指距175cm，乳房未发育，幼女型外阴，性征含糊，大阴唇发育差，阴唇融合，无阴道。剖腹探查见：无子宫，性腺区见一索状组织，行性腺切除、腹膜代阴道阴道成型术。病理诊断：双侧索状输卵管。诊断为无性腺症。
例3 社会性别女，28岁。已婚，原发闭经，核型46，XY(图3)。身高178cm，体重55kg，指距187cm，乳房发育2级，外阴女性，毛稀疏，有阴道，宫颈子宫均细小。腹腔镜检查未见性腺组织。诊断为无性腺症。
例4 社会性别女，17岁。2年前因“阴蒂肥大”行腹腔性腺切除。病理诊断：睾丸组织，精细胞发育不全，曲细精管实变。核型46，XY(图4)。身高158cm，体重44kg，指距163cm，女性外观，乳房未发育，女性外阴，无阴毛，阴蒂长0.8cm，无处女膜、无阴道。诊断为睾丸发育不全。行胎儿皮片-阴道成型术。
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表1 性腺发生障碍中四种类型的临床特征 类型
体态
乳房
阴毛
阴蒂
阴道
子宫
性腺
Swyer综合征
女
差
无
青春期增大
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有
有
索状
无性腺症
去势征
无
无
外阴发育幼稚
有或无
无
无
睾丸发育不全
偏女
, http://www.100md.com 差或无
少
肥大
无
无
发育不全的睾丸
无睾症
偏男
无
少
小阴茎
无或浅
无
睾丸发育不良
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例5 社会性别女，21岁。原发闭经。核型46，XY(图5)。身高160cm。乳房发育3级，女性外阴，毛稀疏，盲端阴道6cm深，阴道纵隔。两年前切除了腹腔性腺。病理诊断为睾丸组织，曲细精管及间质形态幼稚。诊断为睾丸女性化综合征。行阴道纵隔切除术。
例6 社会性别女，23岁。原发闭经。核型46，XY(图6)。身高163cm，体重52kg。乳房发育4级，女性外阴，无阴毛，盲端阴道7cm深，无子宫。右腹股沟区扪及睾丸样肿块。内分泌检查T 8.1nmol/L、E2 171pmol/L。诊断为睾丸女性化综合征。于两年后行性腺切除，其左侧位于腹腔，右侧位于腹股沟管。病理诊断：睾丸组织，曲细精管及间质形态幼稚。
例7 社会性别女，17岁。原发闭经。核型46，XY/46，XX(图7)。身高164cm，体重50kg，乳房发育3级，女性外阴，无阴毛，盲端阴道。内分泌检查：FSH>80IU/24h，LH 47.75IU/L,E2<20pmol/L，输精管发育不良。诊断为混合型性腺发育不良。
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例8 社会性别女，9岁。阴蒂肥大。核型46，XX/46，XY(图8)。身高136cm，体重30kg，乳房未发育，外阴女性，有阴道，内分泌检查：FSH2.9 IU/24h,LH 1.5IU/L,E2<20pmol/L。剖腹探查见有女性内生殖器。性腺活检：卵巢组织。诊断为混合型性腺发育不良。
图1 患者染色体核型图 图1～8为病例1～8患者染色体核型
2 讨论
2.1 分型与诊断 根据染色体核型和性腺发育状况，可将含有Y染色体的女性分成3大类：第1类为性腺发育障碍。这类患者的Y染色体在胚胎早期曾有过作用，但由于某些基因缺陷，阻碍了后来的性分化，大致可分为以下几个类型，见表1。当决定性别及分化的基因异常，则使睾丸不能正常发生或中途停止、消失。有研究发现，在胚胎极早期尚未分泌苗勒氏管抑制因子(MIF)，睾丸停止发育，表现为Swyer综合征；在胚胎6～8周，睾丸不发育，则表现为无性腺症。当迟至胚胎14～20周睾丸发育停止，MIF已发挥作用，女性生殖管道退化，表现睾丸发育不良，故无女性内生殖器。若在20周后睾丸萎缩，表现为无睾症[1]。他们外观男性，但男性生殖系统发育不良，常常就诊于外科，本组未见到。此类性征异常都与睾酮分泌不足有关，性腺分化差，高发肿瘤。第2类为睾酮受体缺陷，使靶细胞不能产生效应，已知这一基因位于X染色体上，名Tfm基因，决定睾酮受体的发生。患者虽能分泌一定量睾酮但无效应,包括毛囊亦缺乏睾酮受体，无性毛生长,末梢组织中芳香化酶可以转化睾酮和肾上腺产生的雌激素前体为雌激素而有较好的女性征发育[2]。这类被统称为雄激素不敏感综合征(AIS)，睾丸女性化综合征是其完全型代表。第3类为混合性性腺发育不全，是46，XY与46，XX嵌合的结果。由于两种细胞株比例不同，可出现女性假两性畸形至男性假两性畸形的各种中间型，也可能仅有发育不良的卵睾和模糊的外生殖器，以及各种中间类型，多伴性腺发育不良，亦可有真两性畸形，故独立一类。
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2.2 临床治疗 所有含Y染色体患者均行性腺病理检查，积极切除发育不良的性腺以防治肿瘤发生，有阴蒂肥大者切除部分阴蒂，无阴道者，宜在婚前行阴道成型术，性征发育欠佳者给予激素补充治疗。XY核型的性反转涉及到原始性腺分化、睾酮产生、代谢及受体作用的多个环节。我们仅从临床表现探讨其特点、临床诊断及处理。其异常的发生机制、遗传缺陷是一个令人感兴趣的问题，有待从基因水平做更进一步的研究。
参考文献
[1] 柯应夔主编.临床妇产科学.第1版，天津：天津科学技术出版社，1992.765-884.
[2] 池芝盛编译.内分泌学基础与临床.第1版，北京：科学技术出版社，1992.485.
(收稿：1998-06-02 修回：1998-08-26), http://www.100md.com
单位：曲军英 马炎辉(350005 福州，福建医科大学附属第一医院妇产科)
关键词：
中华医学遗传学杂志990227 正常女性的染色体核型是46,XX，在性分化异常的患者中，有一部分自幼按女性抚养者带有Y染色体，结合我们所诊治的病例，探讨这类患者的临床表现与处理。
1 临床资料
例1 社会性别女，18岁。原发闭经，阴蒂增大半年。核型46，XY(图1)。身高147cm，体重39kg，智力中等，乳房发育2级，外阴女性，阴毛稀疏，阴蒂长3cm，阴道深5cm。FSH50.11 IU/24h，LH24.90IU/L、T3.01nmol/L、E2<20pmol/L。剖腹探查见：幼稚子宫4cm×2cm×1cm，双侧输卵管细小，左侧性腺2cm×2cm×2cm，包膜白色，未见卵泡，右侧呈索状。行双侧性腺切除、阴蒂部分切除。病理诊断：左侧性母细胞瘤；右侧条索状性腺。诊断为Swyer综合征。
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例2 社会性别女，20岁。原发闭经，核型46，XY(图2)。身高168cm，体重60kg，指距175cm，乳房未发育，幼女型外阴，性征含糊，大阴唇发育差，阴唇融合，无阴道。剖腹探查见：无子宫，性腺区见一索状组织，行性腺切除、腹膜代阴道阴道成型术。病理诊断：双侧索状输卵管。诊断为无性腺症。
例3 社会性别女，28岁。已婚，原发闭经，核型46，XY(图3)。身高178cm，体重55kg，指距187cm，乳房发育2级，外阴女性，毛稀疏，有阴道，宫颈子宫均细小。腹腔镜检查未见性腺组织。诊断为无性腺症。
例4 社会性别女，17岁。2年前因“阴蒂肥大”行腹腔性腺切除。病理诊断：睾丸组织，精细胞发育不全，曲细精管实变。核型46，XY(图4)。身高158cm，体重44kg，指距163cm，女性外观，乳房未发育，女性外阴，无阴毛，阴蒂长0.8cm，无处女膜、无阴道。诊断为睾丸发育不全。行胎儿皮片-阴道成型术。
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表1 性腺发生障碍中四种类型的临床特征 类型
体态
乳房
阴毛
阴蒂
阴道
子宫
性腺
Swyer综合征
女
差
无
青春期增大
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有
有
索状
无性腺症
去势征
无
无
外阴发育幼稚
有或无
无
无
睾丸发育不全
偏女
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少
肥大
无
无
发育不全的睾丸
无睾症
偏男
无
少
小阴茎
无或浅
无
睾丸发育不良
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例5 社会性别女，21岁。原发闭经。核型46，XY(图5)。身高160cm。乳房发育3级，女性外阴，毛稀疏，盲端阴道6cm深，阴道纵隔。两年前切除了腹腔性腺。病理诊断为睾丸组织，曲细精管及间质形态幼稚。诊断为睾丸女性化综合征。行阴道纵隔切除术。
例6 社会性别女，23岁。原发闭经。核型46，XY(图6)。身高163cm，体重52kg。乳房发育4级，女性外阴，无阴毛，盲端阴道7cm深，无子宫。右腹股沟区扪及睾丸样肿块。内分泌检查T 8.1nmol/L、E2 171pmol/L。诊断为睾丸女性化综合征。于两年后行性腺切除，其左侧位于腹腔，右侧位于腹股沟管。病理诊断：睾丸组织，曲细精管及间质形态幼稚。
例7 社会性别女，17岁。原发闭经。核型46，XY/46，XX(图7)。身高164cm，体重50kg，乳房发育3级，女性外阴，无阴毛，盲端阴道。内分泌检查：FSH>80IU/24h，LH 47.75IU/L,E2<20pmol/L，输精管发育不良。诊断为混合型性腺发育不良。
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例8 社会性别女，9岁。阴蒂肥大。核型46，XX/46，XY(图8)。身高136cm，体重30kg，乳房未发育，外阴女性，有阴道，内分泌检查：FSH2.9 IU/24h,LH 1.5IU/L,E2<20pmol/L。剖腹探查见有女性内生殖器。性腺活检：卵巢组织。诊断为混合型性腺发育不良。
图1 患者染色体核型图 图1～8为病例1～8患者染色体核型
2 讨论
2.1 分型与诊断 根据染色体核型和性腺发育状况，可将含有Y染色体的女性分成3大类：第1类为性腺发育障碍。这类患者的Y染色体在胚胎早期曾有过作用，但由于某些基因缺陷，阻碍了后来的性分化，大致可分为以下几个类型，见表1。当决定性别及分化的基因异常，则使睾丸不能正常发生或中途停止、消失。有研究发现，在胚胎极早期尚未分泌苗勒氏管抑制因子(MIF)，睾丸停止发育，表现为Swyer综合征；在胚胎6～8周，睾丸不发育，则表现为无性腺症。当迟至胚胎14～20周睾丸发育停止，MIF已发挥作用，女性生殖管道退化，表现睾丸发育不良，故无女性内生殖器。若在20周后睾丸萎缩，表现为无睾症[1]。他们外观男性，但男性生殖系统发育不良，常常就诊于外科，本组未见到。此类性征异常都与睾酮分泌不足有关，性腺分化差，高发肿瘤。第2类为睾酮受体缺陷，使靶细胞不能产生效应，已知这一基因位于X染色体上，名Tfm基因，决定睾酮受体的发生。患者虽能分泌一定量睾酮但无效应,包括毛囊亦缺乏睾酮受体，无性毛生长,末梢组织中芳香化酶可以转化睾酮和肾上腺产生的雌激素前体为雌激素而有较好的女性征发育[2]。这类被统称为雄激素不敏感综合征(AIS)，睾丸女性化综合征是其完全型代表。第3类为混合性性腺发育不全，是46，XY与46，XX嵌合的结果。由于两种细胞株比例不同，可出现女性假两性畸形至男性假两性畸形的各种中间型，也可能仅有发育不良的卵睾和模糊的外生殖器，以及各种中间类型，多伴性腺发育不良，亦可有真两性畸形，故独立一类。
, http://www.100md.com
2.2 临床治疗 所有含Y染色体患者均行性腺病理检查，积极切除发育不良的性腺以防治肿瘤发生，有阴蒂肥大者切除部分阴蒂，无阴道者，宜在婚前行阴道成型术，性征发育欠佳者给予激素补充治疗。XY核型的性反转涉及到原始性腺分化、睾酮产生、代谢及受体作用的多个环节。我们仅从临床表现探讨其特点、临床诊断及处理。其异常的发生机制、遗传缺陷是一个令人感兴趣的问题，有待从基因水平做更进一步的研究。
参考文献
[1] 柯应夔主编.临床妇产科学.第1版，天津：天津科学技术出版社，1992.765-884.
[2] 池芝盛编译.内分泌学基础与临床.第1版，北京：科学技术出版社，1992.485.
(收稿：1998-06-02 修回：1998-08-26), http://www.100md.com