微创心脏不停跳心内直视手术15例分析
作者：况竹生 刘邕波 熊荣生 杜正隆 张 赋 夏洪韬
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：微创手术；心脏不停跳
华夏医学990217 1997年7月至1999年4月,我科采用右腋下或腋前外切口在心脏不停跳时行心内直视手术15例,术后效果满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组15例,男4例,女11例,年龄3～29岁,平均13.1岁,房间隔缺损8例,室间隔缺损6例,三尖瓣下移畸形1例,其中1例房间隔缺损合并部分性肺静脉异位引流。
1.2 手术方法
, 百拇医药
采用右腋下或腋前外切口,长度约10～15cm,经第四肋间隙进胸,于右膈神经前约2cm处纵行切开心包,右侧心包缝于一块纱布上,向切口外拉出固定,同时将右肺压向后外侧。另一侧心包固定于胸壁上。游离上、下腔静脉、套带,主动脉插管,经右心房插入上、下腔静脉管,使用直角腔静脉管较为方便,室缺患者插入左心引流管。建立体外循环后,不阻断升主动脉,血流降温,鼻温最低在30～34℃,使心脏处于缓慢跳动中完成心内操作,仔细排气后关闭心腔。
1.3 结果
采用腋下切口12例,右腋前外切口3例,除2例分别从第三肋间和第五肋间进胸,显露差外,其余显露尚好,术中均未切断肋骨。全组患者手术顺利,无手术死亡,无气栓、残余分流、严重心律失常和低心排等并发症,术后切口均甲级愈合,右上肢处于功能位或带胸罩穿背心时,看不到切口疤痕。随访1～21月,平均8个月。无远期并发症及死亡。
本组患者与同期应用正中切口不停跳行心内直视手术15例(手术种类、年龄大致相同)进行手术时间、体外循环时间、术中失血量,术后当天胸引量的对比观察,结果如下表。
, 百拇医药
表1 两组手术情况比较(±s) 组别
手术时间(t/min)
体外循环时间(t/min)
术中失血量(V/ml)
术后当天胸引量(V/ml)
微创切口组
194.0±6.8
51.4±5.7
250.7±20.1
165.7±20.3
正中切口组
, 百拇医药
169.2±7.2
46.2±5.9
366.7±23.2
240.0±29.3
P
<0.05
>0.05
<0.01
>0.05
2 讨论
2.1 传统体外循环手术多数采用胸部正中切口,术野显露清晰,便于心内操作,但由于锯开胸骨,出血多,创伤大,破坏了骨性胸廓的完整性,小儿以后易致胸骨畸形,并且术后疤痕较明显,影响美观,增加患者精神负担。另外,传统体外循环手术多在阻断升主动脉、心停跳下进行,存在心肌缺血性损害和复跳后的再灌注损伤,所以90年代特别是近年来心外科的发展趋势是开展微创心脏手术。微创切口技术有伤口小,失血量少,术后疤痕小、隐蔽的优点,心脏不停跳技术避免了心肌缺血性损害和再灌注损伤,对心肌保护有利[1，2],两者相结合运用于心内直视手术,更能减少手术创伤。国内贾清仁报告40例,认为效果满意[3],我们已开展15例这种手术,亦取得了很好的临床效果,并且得到了患儿家长和年青女性患者的认可,具有较好的社会效益。
, 百拇医药
2.2 切口宜从第四肋间进胸,才能同时较好显露上、下腔静脉,本组有两例由于从第三和第五肋间进胸,造成术野显露差,手术操作困难,故进胸前一定要仔细确认,避免增加手术困难。本组患者手术时间较正中切口组延长(P<0.05),而体外循环时间无显著差异(P<0.05),主要是手术难度较前增大所致。因为这是一项新技术,还需要有一熟悉过程,随着技术的熟练,是可以克服且能推广的。
2.3 手术适应证的选择:右腋下及腋前外小切口对肺动脉远端和心脏左侧面显露欠佳,故对诊断不清、复杂畸形、联合瓣膜病变、合并动脉导管未闭的患者,仍以胸部正中切口为宜。术中亦要根据情况,如术野回血多,显露差,果断阻断升主动脉,在心停跳中进行手术,避免出现畸形矫治不满意或手术副损伤。笔者曾遇到1例干下型室缺和2例较大膜部室缺,由于室缺口射血较多,操作困难,在阻断升主动脉后顺利完成手术。
目前微创心脏手术仍处于探索和发展阶段,还存在不少问题,目前我们所作病例限于较简单的、诊断明确的先心病例,如房、室缺等,相信通过总结实践经验,改进手术器械和技术,这种方法的应用范围将会逐步扩大。
参考文献
1 顾瑞华,于昂,王仲伦,等.体外循环心脏不停跳下心内手术.天津医药,1992,2:105
2 何巍,林辉,陈铭伍,等.心脏跳动中二尖瓣置换术.中华外科杂志,1996,34:678
3 贾清仁,姚建民,卢宁,等.微创伤腋下切口心内直视手术.中华胸心血管外科杂志,1999,15:36
收稿 1999-04-12, http://www.100md.com
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：微创手术；心脏不停跳
华夏医学990217 1997年7月至1999年4月,我科采用右腋下或腋前外切口在心脏不停跳时行心内直视手术15例,术后效果满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组15例,男4例,女11例,年龄3～29岁,平均13.1岁,房间隔缺损8例,室间隔缺损6例,三尖瓣下移畸形1例,其中1例房间隔缺损合并部分性肺静脉异位引流。
1.2 手术方法
, 百拇医药
采用右腋下或腋前外切口,长度约10～15cm,经第四肋间隙进胸,于右膈神经前约2cm处纵行切开心包,右侧心包缝于一块纱布上,向切口外拉出固定,同时将右肺压向后外侧。另一侧心包固定于胸壁上。游离上、下腔静脉、套带,主动脉插管,经右心房插入上、下腔静脉管,使用直角腔静脉管较为方便,室缺患者插入左心引流管。建立体外循环后,不阻断升主动脉,血流降温,鼻温最低在30～34℃,使心脏处于缓慢跳动中完成心内操作,仔细排气后关闭心腔。
1.3 结果
采用腋下切口12例,右腋前外切口3例,除2例分别从第三肋间和第五肋间进胸,显露差外,其余显露尚好,术中均未切断肋骨。全组患者手术顺利,无手术死亡,无气栓、残余分流、严重心律失常和低心排等并发症,术后切口均甲级愈合,右上肢处于功能位或带胸罩穿背心时,看不到切口疤痕。随访1～21月,平均8个月。无远期并发症及死亡。
本组患者与同期应用正中切口不停跳行心内直视手术15例(手术种类、年龄大致相同)进行手术时间、体外循环时间、术中失血量,术后当天胸引量的对比观察,结果如下表。
, 百拇医药
表1 两组手术情况比较(±s) 组别
手术时间(t/min)
体外循环时间(t/min)
术中失血量(V/ml)
术后当天胸引量(V/ml)
微创切口组
194.0±6.8
51.4±5.7
250.7±20.1
165.7±20.3
正中切口组
, 百拇医药
169.2±7.2
46.2±5.9
366.7±23.2
240.0±29.3
P
<0.05
>0.05
<0.01
>0.05
2 讨论
2.1 传统体外循环手术多数采用胸部正中切口,术野显露清晰,便于心内操作,但由于锯开胸骨,出血多,创伤大,破坏了骨性胸廓的完整性,小儿以后易致胸骨畸形,并且术后疤痕较明显,影响美观,增加患者精神负担。另外,传统体外循环手术多在阻断升主动脉、心停跳下进行,存在心肌缺血性损害和复跳后的再灌注损伤,所以90年代特别是近年来心外科的发展趋势是开展微创心脏手术。微创切口技术有伤口小,失血量少,术后疤痕小、隐蔽的优点,心脏不停跳技术避免了心肌缺血性损害和再灌注损伤,对心肌保护有利[1，2],两者相结合运用于心内直视手术,更能减少手术创伤。国内贾清仁报告40例,认为效果满意[3],我们已开展15例这种手术,亦取得了很好的临床效果,并且得到了患儿家长和年青女性患者的认可,具有较好的社会效益。
, 百拇医药
2.2 切口宜从第四肋间进胸,才能同时较好显露上、下腔静脉,本组有两例由于从第三和第五肋间进胸,造成术野显露差,手术操作困难,故进胸前一定要仔细确认,避免增加手术困难。本组患者手术时间较正中切口组延长(P<0.05),而体外循环时间无显著差异(P<0.05),主要是手术难度较前增大所致。因为这是一项新技术,还需要有一熟悉过程,随着技术的熟练,是可以克服且能推广的。
2.3 手术适应证的选择:右腋下及腋前外小切口对肺动脉远端和心脏左侧面显露欠佳,故对诊断不清、复杂畸形、联合瓣膜病变、合并动脉导管未闭的患者,仍以胸部正中切口为宜。术中亦要根据情况,如术野回血多,显露差,果断阻断升主动脉,在心停跳中进行手术,避免出现畸形矫治不满意或手术副损伤。笔者曾遇到1例干下型室缺和2例较大膜部室缺,由于室缺口射血较多,操作困难,在阻断升主动脉后顺利完成手术。
目前微创心脏手术仍处于探索和发展阶段,还存在不少问题,目前我们所作病例限于较简单的、诊断明确的先心病例,如房、室缺等,相信通过总结实践经验,改进手术器械和技术,这种方法的应用范围将会逐步扩大。
参考文献
1 顾瑞华,于昂,王仲伦,等.体外循环心脏不停跳下心内手术.天津医药,1992,2:105
2 何巍,林辉,陈铭伍,等.心脏跳动中二尖瓣置换术.中华外科杂志,1996,34:678
3 贾清仁,姚建民,卢宁,等.微创伤腋下切口心内直视手术.中华胸心血管外科杂志,1999,15:36
收稿 1999-04-12, http://www.100md.com