经皮球囊二尖瓣成形术出现的意外及其对策
作者：李德森
单位：南宁市心血管专科医院心内科 广西南宁市 530000
关键词：
华夏医学990288 经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)是治疗风心二尖瓣狭窄的一种行之有效的方法。但其并发症及意外时有发生。笔者根据医学文献结合本院为全国各地427例风心患者行PBMV中出现的意外谈谈体会与对策。
1 心脏穿孔
这是PBMV中最严重的并发症之一。究其原因,主要是送入房间隔穿刺针达心房时及穿刺心房间隔时操作不当损伤了心房,其次是把穿刺针外套管及左房钢丝送入左房时损伤左心房。我院在427例PBMV中,共发生3例心脏穿孔。一例是左房钢丝穿出左心耳引起急性心包填塞, 考虑到患者二尖瓣尚未分离,故立即给患者开胸行闭式二尖瓣扩张术,术后放置心包引流管,15d后患者康复出院。一例在PBMV后3h出现迟发性心包填塞,因患者二尖瓣已扩张,此时开胸直视下也难找到出血部位,因此我们只在剑突下开一小切口,把引流管置入心包腔,行心包引流术,共引出血液450ml,患者症状立即消失,10d后康复出院。对于此种情况,亦可行剑突下心包穿刺术,通过钢丝导引,把8～9F猪尾巴心导管放入心包腔内行心包引流。第三例心脏穿孔原因不明,当时我们考虑患者心包积血不多,未出现心包填塞症状,我们立即终止手术,不作任何特殊处理,10d后重做PBMV获成功。
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各地医院报道的PBMV中出现心脏穿孔与我院一样,多数是在开展此手术的初期,这与术者对该手术的操作经验以及使用器械有关。只要注意如下几个问题,完全有可能避免心脏穿孔的发生。①右房钢丝末端最好送到上腔静脉。同时,由于右房上部前壁及右心耳根部处与房间隔的距离较右房中部前壁与房间隔的距离短,故穿刺针外套管顶端不宜送至右房顶部处,而送至左房高的中点水平线处即可,以避免穿刺针插入外套管后及转动穿刺针方向时损伤右房顶部或右房前壁。穿刺针插入外套管后,右手食指压紧外套管,中指桡侧顶住外套管尾端,尺侧压紧穿刺针指示器针尖面,防止穿刺针针尖在未穿刺房间隔时凸出外套管。然后,调整穿刺针角度,当选好穿刺部位后,稍松开右手中指,再快速进针穿刺。穿刺时,左手拇指、中指以及食指一定要执紧外套管,勿使外套管随针一起前进。有时穿刺一次未必成功,在重新调整穿刺点及针尖指向的角度时,千万记住应使针尖指示器保持指向5点～6点之间,即针尖始终指向房间隔,这也是防止心脏穿孔的关键一环。证实穿刺针穿过房间隔进入左房后,送外套管入左房千万不要过快、过长,以免顶穿左房,应缓慢把外套管旋入左房2～2.5cm即可[1]。②我院出现的3例心脏穿孔,其中2例是因使用国产左房钢丝引起。由于其末端不够柔,弧度不够,导致钢丝穿破左房,后采用进口的左房钢丝之后,再无心脏穿孔发生。③穿刺点定位要准确,我们认为以左房高定位法定出穿刺参考点较好[1]。当然还可结合其他定位法定出穿刺参考点。
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2 心律失常
在427例PBMV中出现心律失常是常见现象,但无致死性心律失常发生。穿刺房间隔时因引起迷走神经张力增高可导致心率减慢。有报道穿刺房间隔时导致心跳停止的病例,后经心外按压及紧急心室内起博等抢救方化险为夷[2]。其次球囊进入左室后,因球囊末端有时碰到左室内壁,可引起室性早搏或阵发性室速,此时应立即把球囊略向后撤,使之脱离左室内壁,早搏自然消失。
3 严重的二尖瓣关闭不全
在PBMV过程中,二尖瓣叶撕裂,腱索断离,二尖瓣口扩张过大等都会引起严重的二尖瓣关闭不全。我院曾出现过一例因腱索断离导致术后当晚心衰加重,经抗心衰无效后行二尖瓣置换术,术后患者康复出院。因此,我们体会到并发严重的二尖瓣关闭不全时换瓣宜早不宜迟。由于严重的二尖瓣关闭不全的发生与二尖瓣及瓣下组织病变的状况有关[3],因此对于严重的瓣膜粘连、钙化及瓣下组织结构严重病变的病例是否行PBMV应慎之又慎。如果要为这种病例做PBMV,那扩张的球囊直径不宜大于25mm。因为扩张的球囊直径越大,二尖瓣返流的机会越多。为避免误断腱索,球囊进入左室后,应先注入造影剂让前囊膨胀,然后边旋转边缓慢来回推拉导管数次,如果无异常,方能回拉卡瓣口,扩张二尖瓣。
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4 心房间隔破损
PBMV导致房间隔破损时有发生。严重的房间隔破损使PBMV后患者心衰加重,此时只好行二尖瓣置换术及房间隔修补术[4]。为避免房间隔严重破损发生,必须正确操作球囊管。当球囊管经过心房间隔时应顺畅,遇到阻力时切忌用暴力推进。球囊管的后囊入左房后才能完全让细长的球囊恢复原状。其次回拉球囊导管卡二尖瓣口时切忌回拉太用力,以免膨胀的球囊滑出二尖瓣口后继续后撤损破房间隔或在拉力的作用下球囊管直接切割房间隔。球囊扩张二尖瓣后,要慢慢把球囊撤出左房。如果球囊经过房间隔时遇到阻力,不要勉强拉过房间隔,可送入加硬管让球囊变细后再把球囊撤出左房。
5 急性肺水肿
常因重度二尖瓣狭窄,术中患者精神紧张或心律失常以及因扩张二尖瓣后致重度二尖瓣关闭不全等原因引起。本组427例,除一例因腱索断离导致关闭不全引起肺水肿外,其余426例在术中及术后未出现肺水肿现象。我们的体会是,常规在术前给予患者安定10mg肌注,对肺瘀血较重患者,术中球囊扩张前给予速尿20mg静脉注射。同时,应尽量缩短手术时间,严格掌握手术适应证及球囊直径的选择。
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6 体循环栓塞
主要原因为左房血栓脱落或操作不当形成血栓所致。我院曾有1例在术后10min出现脑栓塞。此患者虽是窦性心律,B超检查无血栓,但患者2年前有栓塞史。我们体会到有栓塞史及房颤者尽管B超未发现左房有血栓,且无抗凝禁忌证,则术前宜经过一个月以上的抗凝。抗凝药一般用华法林较好。术中操作导管及导丝时应避开左心耳部。房间隔穿刺成功10min后常规给予适量肝素。
PBMV中,出现的意外还有误伤股动脉[5],术后压迫术口时间长,压力大引起的股动静脉栓塞,术中球囊导管意外由于少见,这里不赘述。
参考文献
1 李德森,赖纪昌,罗家馨,等.球囊二尖瓣分离术心房间隔穿刺的体会.中国介入心脏病杂志,1996，2:11
2 何胜虎,顾翔,屠莉莉,等.球囊二尖瓣成形术合并严重迷走反射一例.中国介入心脏病杂志,1997.155
, 百拇医药
3 Herrmann HC,Lima JA,Feldman T,et al.Mechanisms and autcome of serere mitral regurgitation after Inoue ballon valvaloplasty.J Am Coll Cardiol,1993,222:783
4 于文信,敖定椿,旅朝霞,等.经皮二尖瓣球囊扩张术后医源性鲁顿巴赫综合征二例.中国介入心脏病学杂志,1997，4:176
5 尤润生,高文献,张光征.经皮二尖瓣球囊扩张成形术中股动、静脉穿通伤二例报告.中国介入心脏病学杂志,1997，4:184
收稿 1998-11-30, 百拇医药
单位：南宁市心血管专科医院心内科 广西南宁市 530000
关键词：
华夏医学990288 经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)是治疗风心二尖瓣狭窄的一种行之有效的方法。但其并发症及意外时有发生。笔者根据医学文献结合本院为全国各地427例风心患者行PBMV中出现的意外谈谈体会与对策。
1 心脏穿孔
这是PBMV中最严重的并发症之一。究其原因,主要是送入房间隔穿刺针达心房时及穿刺心房间隔时操作不当损伤了心房,其次是把穿刺针外套管及左房钢丝送入左房时损伤左心房。我院在427例PBMV中,共发生3例心脏穿孔。一例是左房钢丝穿出左心耳引起急性心包填塞, 考虑到患者二尖瓣尚未分离,故立即给患者开胸行闭式二尖瓣扩张术,术后放置心包引流管,15d后患者康复出院。一例在PBMV后3h出现迟发性心包填塞,因患者二尖瓣已扩张,此时开胸直视下也难找到出血部位,因此我们只在剑突下开一小切口,把引流管置入心包腔,行心包引流术,共引出血液450ml,患者症状立即消失,10d后康复出院。对于此种情况,亦可行剑突下心包穿刺术,通过钢丝导引,把8～9F猪尾巴心导管放入心包腔内行心包引流。第三例心脏穿孔原因不明,当时我们考虑患者心包积血不多,未出现心包填塞症状,我们立即终止手术,不作任何特殊处理,10d后重做PBMV获成功。
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各地医院报道的PBMV中出现心脏穿孔与我院一样,多数是在开展此手术的初期,这与术者对该手术的操作经验以及使用器械有关。只要注意如下几个问题,完全有可能避免心脏穿孔的发生。①右房钢丝末端最好送到上腔静脉。同时,由于右房上部前壁及右心耳根部处与房间隔的距离较右房中部前壁与房间隔的距离短,故穿刺针外套管顶端不宜送至右房顶部处,而送至左房高的中点水平线处即可,以避免穿刺针插入外套管后及转动穿刺针方向时损伤右房顶部或右房前壁。穿刺针插入外套管后,右手食指压紧外套管,中指桡侧顶住外套管尾端,尺侧压紧穿刺针指示器针尖面,防止穿刺针针尖在未穿刺房间隔时凸出外套管。然后,调整穿刺针角度,当选好穿刺部位后,稍松开右手中指,再快速进针穿刺。穿刺时,左手拇指、中指以及食指一定要执紧外套管,勿使外套管随针一起前进。有时穿刺一次未必成功,在重新调整穿刺点及针尖指向的角度时,千万记住应使针尖指示器保持指向5点～6点之间,即针尖始终指向房间隔,这也是防止心脏穿孔的关键一环。证实穿刺针穿过房间隔进入左房后,送外套管入左房千万不要过快、过长,以免顶穿左房,应缓慢把外套管旋入左房2～2.5cm即可[1]。②我院出现的3例心脏穿孔,其中2例是因使用国产左房钢丝引起。由于其末端不够柔,弧度不够,导致钢丝穿破左房,后采用进口的左房钢丝之后,再无心脏穿孔发生。③穿刺点定位要准确,我们认为以左房高定位法定出穿刺参考点较好[1]。当然还可结合其他定位法定出穿刺参考点。
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2 心律失常
在427例PBMV中出现心律失常是常见现象,但无致死性心律失常发生。穿刺房间隔时因引起迷走神经张力增高可导致心率减慢。有报道穿刺房间隔时导致心跳停止的病例,后经心外按压及紧急心室内起博等抢救方化险为夷[2]。其次球囊进入左室后,因球囊末端有时碰到左室内壁,可引起室性早搏或阵发性室速,此时应立即把球囊略向后撤,使之脱离左室内壁,早搏自然消失。
3 严重的二尖瓣关闭不全
在PBMV过程中,二尖瓣叶撕裂,腱索断离,二尖瓣口扩张过大等都会引起严重的二尖瓣关闭不全。我院曾出现过一例因腱索断离导致术后当晚心衰加重,经抗心衰无效后行二尖瓣置换术,术后患者康复出院。因此,我们体会到并发严重的二尖瓣关闭不全时换瓣宜早不宜迟。由于严重的二尖瓣关闭不全的发生与二尖瓣及瓣下组织病变的状况有关[3],因此对于严重的瓣膜粘连、钙化及瓣下组织结构严重病变的病例是否行PBMV应慎之又慎。如果要为这种病例做PBMV,那扩张的球囊直径不宜大于25mm。因为扩张的球囊直径越大,二尖瓣返流的机会越多。为避免误断腱索,球囊进入左室后,应先注入造影剂让前囊膨胀,然后边旋转边缓慢来回推拉导管数次,如果无异常,方能回拉卡瓣口,扩张二尖瓣。
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4 心房间隔破损
PBMV导致房间隔破损时有发生。严重的房间隔破损使PBMV后患者心衰加重,此时只好行二尖瓣置换术及房间隔修补术[4]。为避免房间隔严重破损发生,必须正确操作球囊管。当球囊管经过心房间隔时应顺畅,遇到阻力时切忌用暴力推进。球囊管的后囊入左房后才能完全让细长的球囊恢复原状。其次回拉球囊导管卡二尖瓣口时切忌回拉太用力,以免膨胀的球囊滑出二尖瓣口后继续后撤损破房间隔或在拉力的作用下球囊管直接切割房间隔。球囊扩张二尖瓣后,要慢慢把球囊撤出左房。如果球囊经过房间隔时遇到阻力,不要勉强拉过房间隔,可送入加硬管让球囊变细后再把球囊撤出左房。
5 急性肺水肿
常因重度二尖瓣狭窄,术中患者精神紧张或心律失常以及因扩张二尖瓣后致重度二尖瓣关闭不全等原因引起。本组427例,除一例因腱索断离导致关闭不全引起肺水肿外,其余426例在术中及术后未出现肺水肿现象。我们的体会是,常规在术前给予患者安定10mg肌注,对肺瘀血较重患者,术中球囊扩张前给予速尿20mg静脉注射。同时,应尽量缩短手术时间,严格掌握手术适应证及球囊直径的选择。
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6 体循环栓塞
主要原因为左房血栓脱落或操作不当形成血栓所致。我院曾有1例在术后10min出现脑栓塞。此患者虽是窦性心律,B超检查无血栓,但患者2年前有栓塞史。我们体会到有栓塞史及房颤者尽管B超未发现左房有血栓,且无抗凝禁忌证,则术前宜经过一个月以上的抗凝。抗凝药一般用华法林较好。术中操作导管及导丝时应避开左心耳部。房间隔穿刺成功10min后常规给予适量肝素。
PBMV中,出现的意外还有误伤股动脉[5],术后压迫术口时间长,压力大引起的股动静脉栓塞,术中球囊导管意外由于少见,这里不赘述。
参考文献
1 李德森,赖纪昌,罗家馨,等.球囊二尖瓣分离术心房间隔穿刺的体会.中国介入心脏病杂志,1996，2:11
2 何胜虎,顾翔,屠莉莉,等.球囊二尖瓣成形术合并严重迷走反射一例.中国介入心脏病杂志,1997.155
, 百拇医药
3 Herrmann HC,Lima JA,Feldman T,et al.Mechanisms and autcome of serere mitral regurgitation after Inoue ballon valvaloplasty.J Am Coll Cardiol,1993,222:783
4 于文信,敖定椿,旅朝霞,等.经皮二尖瓣球囊扩张术后医源性鲁顿巴赫综合征二例.中国介入心脏病学杂志,1997，4:176
5 尤润生,高文献,张光征.经皮二尖瓣球囊扩张成形术中股动、静脉穿通伤二例报告.中国介入心脏病学杂志,1997，4:184
收稿 1998-11-30, 百拇医药