隆凸切除或部分切除治疗肺癌(附6例报告)
作者：王青山 刘宏 林乐胜 尹海军 刘子良
单位：王青山 刘宏 尹海军 刘子良 青岛医学院第二附属医院胸外科(青岛266042)；林乐胜 青岛医学院附属医院胸外科
关键词：肺肿瘤；外科手术；病例报告
青岛医学院学报990340 中国图书馆分类法分类号 R655.3
1993～1998年，我们经左胸行隆凸切除或部分切除治疗左肺肺癌6例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例病人中，男5例，女1例；年龄42～56岁，平均48.7岁。6例均为左肺中心型肺癌。病程30～90d.肿瘤直径5～8cm.术前支气管镜检查肿瘤距左主支气管开口0.8～2.0cm，其他检查未发现有远处转移。术后病理：鳞癌2例，腺癌3例，未分化癌1例。
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1.2 治疗方法
术前行放疗1例，介入治疗1例。6例病人均在气管插管全麻下，经左胸第4，5肋床后外侧切口行左侧肺癌根治术。行左全肺切除、隆凸切除2例，左肺全切、部分隆凸切除4例。切缘距肿瘤1.5～4.0cm，术中行快速冰冻活检，以确保残端无癌细胞残留。行隆凸重建并彻底清除肺门、纵隔淋巴结。术后及时行放、化疗。
1.3 治疗结果
全组病人无手术死亡，无吻合口狭窄，无胸膜支气管瘘，支气管残端无癌组织残存。术后并发声音嘶哑3例，心律失常2例，肺部感染2例。术后1.5年死亡1例，失访1例，余4例术后1～5年仍健在。
2 讨论
随着外科技术的不断提高和各种袖式手术的广泛开展，行全肺切除的病例逐渐减少，但当左右支气管或右肺上叶肺癌侵入隆凸，必须行左或右全肺、隆凸切除、右或左主支气管吻合术〔1〕。中心型肺癌侵及隆凸者行隆凸切除治疗效果是肯定的〔2〕。但因隆凸部是连接两侧主支气管的枢纽和保持气道通畅的重要因素，并且其切除重建技术操作困难，术后并发症明显高于一般肺切除术，故隆凸切除重建术被列为气管外科的尖端技术〔3〕。而单纯经左胸行隆凸切除重建术尤为困难。我们认为，术前的充分准备，准确、细致的手术操作，积极的术后处理是手术成功的关键。
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2.1 术前准备
此类病人营养及一般状况欠佳，因而手术后修复功能较差，影响术后恢复。由于肿瘤压迫或阻塞引起的肺不张、炎性水肿及阻塞性肺炎，易导致手术后支气管胸膜瘘等并发症，造成手术失败。针对这些情况，我们常规术前应用抗生素3d，并积极治疗贫血、白血病等其他并发症。术前给予雾化吸入，2次/d，30min/次，鼓励病人咳痰，根据痰液细菌培养情况给予有效抗生素。
2.2 手术方法
隆凸或部分隆凸切除通常以右胸后外侧入路手术较为方便，但当左肺病变侵犯隆凸时，须经左胸入路。当左肺病变累及隆凸时，应单纯选择左胸后外侧切口，切断并结扎2～3对肋间动脉，将主动脉翻向前下方，充分游离隆凸。行全隆凸切除时应充分游离健侧主支气管，以避免吻合口张力过大造成吻合口瘘。吻合操作应细致、准确，气管针距为3mm，边距为4mm，间断缝合。因气管、支气管近粗远细，行端端吻合时较困难。我们主张在支气管远端细口处剪一“V”形以扩大细端；不主张在支气管近端口作楔形缝合缩小吻合口。目的是尽量减少术后吻合口狭窄，保持呼吸道通畅。术中除可靠的吻合技术以外，为预防吻合口瘘的发生，可用心包片包裹缝合或用带蒂的胸膜瓣包绕，以加固吻合口，防止漏气。
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为了确保手术成功，术中手术医师与麻醉师的密切配合是隆凸切除、成形手术成功的关键因素之一。除尽量减少吻合口张力，避免伤及支气管动脉，保持气管对端吻合时吻合缘良好的血运外，近隆凸处病变切除隆凸后重建成形时，不要使夹角>120°.
为了确保吻合口无癌组织残存，术中应行快速冰冻活检。通常气管切缘距肿瘤0.5cm以上，支气管切缘距肿瘤至少1.0cm以上，可完全切除病变的气管、支气管。但本组病人，我们在距肿瘤缘1.0cm以上切除病变后，术中快速冰冻活检结果2例断端为阳性。其中1例术中经过3次切除断端方为阴性，切缘距肿瘤4.0cm以上。术式根据术中快速冰冻活检，从单纯左全肺切除术，改为左全肺切除+部分隆凸切除术，最后为左全肺切除+全隆凸切除术。因此，在行隆凸或部分隆凸切除治疗肺部肿瘤时，术中进行快速冰冻活检，对避免吻合口残端癌组织残存及早期肿瘤复发具有重要的临床意义。
参考文献
1 刘凡英，杜贾军，徐教瑜，等.气管、支气管病变的外科治疗(附96例报告).当代外科杂志，1996，3(8)：464
2 陈景寒，孟龙，杨爱民，等.气管、隆凸切除或部分切除术后的修复重建的实验及临床应用研究.当代外科杂志，1996，3(4)：201
3 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社,1985.548
(1999-03-24收稿 1999-07-15修回), 百拇医药
单位：王青山 刘宏 尹海军 刘子良 青岛医学院第二附属医院胸外科(青岛266042)；林乐胜 青岛医学院附属医院胸外科
关键词：肺肿瘤；外科手术；病例报告
青岛医学院学报990340 中国图书馆分类法分类号 R655.3
1993～1998年，我们经左胸行隆凸切除或部分切除治疗左肺肺癌6例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例病人中，男5例，女1例；年龄42～56岁，平均48.7岁。6例均为左肺中心型肺癌。病程30～90d.肿瘤直径5～8cm.术前支气管镜检查肿瘤距左主支气管开口0.8～2.0cm，其他检查未发现有远处转移。术后病理：鳞癌2例，腺癌3例，未分化癌1例。
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1.2 治疗方法
术前行放疗1例，介入治疗1例。6例病人均在气管插管全麻下，经左胸第4，5肋床后外侧切口行左侧肺癌根治术。行左全肺切除、隆凸切除2例，左肺全切、部分隆凸切除4例。切缘距肿瘤1.5～4.0cm，术中行快速冰冻活检，以确保残端无癌细胞残留。行隆凸重建并彻底清除肺门、纵隔淋巴结。术后及时行放、化疗。
1.3 治疗结果
全组病人无手术死亡，无吻合口狭窄，无胸膜支气管瘘，支气管残端无癌组织残存。术后并发声音嘶哑3例，心律失常2例，肺部感染2例。术后1.5年死亡1例，失访1例，余4例术后1～5年仍健在。
2 讨论
随着外科技术的不断提高和各种袖式手术的广泛开展，行全肺切除的病例逐渐减少，但当左右支气管或右肺上叶肺癌侵入隆凸，必须行左或右全肺、隆凸切除、右或左主支气管吻合术〔1〕。中心型肺癌侵及隆凸者行隆凸切除治疗效果是肯定的〔2〕。但因隆凸部是连接两侧主支气管的枢纽和保持气道通畅的重要因素，并且其切除重建技术操作困难，术后并发症明显高于一般肺切除术，故隆凸切除重建术被列为气管外科的尖端技术〔3〕。而单纯经左胸行隆凸切除重建术尤为困难。我们认为，术前的充分准备，准确、细致的手术操作，积极的术后处理是手术成功的关键。
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2.1 术前准备
此类病人营养及一般状况欠佳，因而手术后修复功能较差，影响术后恢复。由于肿瘤压迫或阻塞引起的肺不张、炎性水肿及阻塞性肺炎，易导致手术后支气管胸膜瘘等并发症，造成手术失败。针对这些情况，我们常规术前应用抗生素3d，并积极治疗贫血、白血病等其他并发症。术前给予雾化吸入，2次/d，30min/次，鼓励病人咳痰，根据痰液细菌培养情况给予有效抗生素。
2.2 手术方法
隆凸或部分隆凸切除通常以右胸后外侧入路手术较为方便，但当左肺病变侵犯隆凸时，须经左胸入路。当左肺病变累及隆凸时，应单纯选择左胸后外侧切口，切断并结扎2～3对肋间动脉，将主动脉翻向前下方，充分游离隆凸。行全隆凸切除时应充分游离健侧主支气管，以避免吻合口张力过大造成吻合口瘘。吻合操作应细致、准确，气管针距为3mm，边距为4mm，间断缝合。因气管、支气管近粗远细，行端端吻合时较困难。我们主张在支气管远端细口处剪一“V”形以扩大细端；不主张在支气管近端口作楔形缝合缩小吻合口。目的是尽量减少术后吻合口狭窄，保持呼吸道通畅。术中除可靠的吻合技术以外，为预防吻合口瘘的发生，可用心包片包裹缝合或用带蒂的胸膜瓣包绕，以加固吻合口，防止漏气。
, http://www.100md.com
为了确保手术成功，术中手术医师与麻醉师的密切配合是隆凸切除、成形手术成功的关键因素之一。除尽量减少吻合口张力，避免伤及支气管动脉，保持气管对端吻合时吻合缘良好的血运外，近隆凸处病变切除隆凸后重建成形时，不要使夹角>120°.
为了确保吻合口无癌组织残存，术中应行快速冰冻活检。通常气管切缘距肿瘤0.5cm以上，支气管切缘距肿瘤至少1.0cm以上，可完全切除病变的气管、支气管。但本组病人，我们在距肿瘤缘1.0cm以上切除病变后，术中快速冰冻活检结果2例断端为阳性。其中1例术中经过3次切除断端方为阴性，切缘距肿瘤4.0cm以上。术式根据术中快速冰冻活检，从单纯左全肺切除术，改为左全肺切除+部分隆凸切除术，最后为左全肺切除+全隆凸切除术。因此，在行隆凸或部分隆凸切除治疗肺部肿瘤时，术中进行快速冰冻活检，对避免吻合口残端癌组织残存及早期肿瘤复发具有重要的临床意义。
参考文献
1 刘凡英，杜贾军，徐教瑜，等.气管、支气管病变的外科治疗(附96例报告).当代外科杂志，1996，3(8)：464
2 陈景寒，孟龙，杨爱民，等.气管、隆凸切除或部分切除术后的修复重建的实验及临床应用研究.当代外科杂志，1996，3(4)：201
3 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社,1985.548
(1999-03-24收稿 1999-07-15修回), 百拇医药