胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗
作者：高洪波 徐平 战晓春 郝传吉
单位：青岛医学院附属医院心胸外科(青岛 266003)
关键词：动脉瘤，夹层；主动脉，胸；外科手术，心血管
青岛医学院学报990317 【摘要】 ①目的 探讨胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗方法。②方法 胸主动脉夹层动脉瘤10例，行Bentall手术6例，升主动脉及主动脉弓半弓置换术2例，胸降主动脉置换术2例。术中选择股动脉插管，对剥离内膜进行了可靠修复；对Bentall术中冠状动脉移植技术进行了改进；在主动脉弓置换时，对脑采取保护措施以减轻或防止脑损害。③结果 手术死亡1例，术后近期死亡2例，7例术后随访90d～1.5年，康复良好。④结论 手术治疗胸主动脉夹层动脉瘤效果良好。
中国图书馆分类法分类号 R654.3
, 百拇医药 SURGICAL MANAGEMENT OF THORACIC AORTIC DISSECTING ANEURYSM
Gao Hongbo, Xu Ping, Zhan Xiaochun, et al
Department of Cardiac Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical College, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To summarize the experience in surgical treatment of thoracic aortic dissecting aneurysm. Methods 10 patients with thoracic aortic dessecting aneurysm underwent surgical treatment. Surgical operation proformed included Bentall operation in 6, replacement of ascending aorta and partial aortic arch in 2, replacement of thoracic descending aorta in 2. Femoral artery was selected for cannulation in operation. Reliable repairment of stripped endoarterium was done and coronary artery grafting technique was improved in Bentall's operation; When replacing aortic arch, appropriate brain protection could release or prevent cerebral lesion. Results One patient died during operation, two died soon after operation, and the others recovered unevently within the follow up time of 90 days to 1.5 years. Conclusion Early diagnosis and early operation were very important for the prognosis of patients with thoracic aortic dissecting aneurysm.
, 百拇医药
【KEY WORDS】 aneurysm, dissecting; aorta, thoracic; surgery, cardiovascular
主动脉夹层动脉瘤预后差，随着外科技术和术后监护水平的提高，手术适应证的放宽，目前病死率明显下降。1994年4月～1998年9月，我科共手术治疗主动脉夹层动脉瘤10例。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例病人，男9例，女1例；年龄21～60岁，平均41.1岁。3例有高血压史，4例有典型Marfan综合征的体征。全组均有胸痛或胸背痛史，2例伴腹痛；疼痛15d内者7例，另3例分别为90d，420d和1.5年。心功能减退者6例，均伴有主动脉瓣关闭不全，其中心功能Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。主动脉瓣第2听诊区闻及舒张期杂音并周围血管征阳性者6例。超声心动图均发现主动脉夹层分离，5例见到内膜破口。同时行磁共振成像(MRI)检查4例，升主动脉造影4例。根据De Bakey分类法，Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例(均为Ⅲa型)。
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1.2 手术方法
1.2.1 Bentall手术 本组6例，其中Ⅱ型4例，Ⅰ型2例。采用胸部正中切口，股动脉、右房插管建立体外循环5例，主动脉弓远端及右房插管1例。在中低温(28℃左右)心肺完全转流下行主动脉瓣及升主动脉夹层动脉瘤切除，剥离内膜修复，并用带瓣人工血管替换升主动脉及主动脉瓣，左右冠状动脉再植术。冠状动脉与人工血管吻合时，保留冠状动脉周围直径约1.5cm的动脉壁，将动脉壁连续缝合在人工血管上。
1.2.2 升主动脉及主动脉弓半弓(次全弓)人工血管置换术 本组2例。胸部正中切口，股动脉及上、下腔静脉插管，完全心肺转流下完成近心端手术。然后改深低温停循环、经上腔静脉逆行灌注动脉血，静脉压维持在3.33～3.99kPa，再处理主动脉弓部1例；1例阻断无名动脉，经右锁骨下动脉持续低流量(5～10mL.min-1/kg体质量)灌注动脉血,完成主动脉弓部手术。
, 百拇医药
1.2.3 胸降主动脉人工血管置换术 本组2例Ⅲa型病人，采用左胸后外侧切口，股动、静脉插管，并行循环下阻断夹层动脉瘤上下端，行胸降主动脉人工血管置换术。
2 结果
手术死亡1例，系技术原因造成不能控制的出血所致。术后近期死亡2例，其中1例术后第5天死于大面积脑梗死；另1例术后发生肾衰竭，第5天于血液透析时因高血压致脑出血死亡。7例术后随访90d～1.5年，康复良好，其中3例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，术后心功能恢复至Ⅰ级2例，Ⅱ级1例。
3 讨论
主动脉夹层动脉瘤的病人多有胸背痛或腹痛，疼痛程度与年龄、个体差异及主动脉剥离范围有关〔1〕，某些病人可误诊为心绞痛。由于瘤体或心包及胸腔内渗血的压迫，病人可出现胸闷憋气。Ⅰ型、Ⅱ型病人的夹层剥离可导致主动脉瓣环扩张，瓣膜不能正常对合，出现主动脉瓣关闭不全征象。超声心动图能显示主动脉夹层分离、内膜破口部位，真、假腔的情况及假腔内有无血栓形成等；MRI能清楚地显示主动脉全貌及夹层分离情况，故临床上可以此2项检查为确诊的依据〔2〕。而主动脉造影对该病诊断的可靠性一般不超过超声心动图及MRI，且为有创性检查，目前临床上一般不采用。
, 百拇医药
主动脉夹层动脉瘤病人如不及时诊治，病死率很高。有报道未治疗的病人24h内病死率为25%，7d内为50%，30d内为75%，1年内为98%〔3〕.目前一般主张主动脉夹层动脉瘤确诊后应行急症手术。急性主动脉夹层动脉瘤的病人，临床表现及辅助检查提示夹层分离仍在进展，有重要脏器供血障碍，或可能发生破裂者更应行急症手术。本组有2例病人，术前出现明显肝、肾、功能障碍，1例确诊后即手术治疗，术后顺利康复；另1例确诊后7d手术，术后出现肝、肾衰竭，行血液透析时发生高血压致脑出血死亡。对于慢性夹层动脉瘤病人，有人主张可行内科保守治疗〔4〕。
主动脉夹层动脉瘤手术，动脉插管均应选择股动脉，其优点有：①防止主动脉插管插入夹层而加重内膜剥离；②主动脉阻断位置应尽量偏向夹层远端，以便更大范围切除病变主动脉；③操作简单方便。本组有1例Ⅰ型病人，行Bentall手术时，选择主动脉弓近端插管，插入夹层，致夹层剥离加重，影响头臂动脉供血，术后出现大面积脑梗死而死亡。
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部分主动脉夹层动脉瘤病人无法全部切除病变，余下的夹层断端内膜必须修复〔3〕。内膜修复后可预防吻合口出血，且能防止夹层继续剥离。对于急性病人，我们采用了“三明治”式手术修复内膜的方法，效果良好。
左冠状动脉吻合口出血是Bentall手术失败的重要原因之一。目前，我们在行冠状动脉再植时，保留冠状动脉开口周围约1.5cm的动脉壁与人工血管吻合。每一针要缝住足够多的动脉壁全层组织，缝线要均匀,特别是吻合口后缘，必须缝牢。如动脉壁组织很脆弱，可用毛毡条垫在吻合口动脉壁的外面缝合，以防动脉壁撕裂，导致难以控制的出血。
在主动脉半弓置换术中,脑保护至关重要。除采用深低温外，可用上腔静脉逆行灌注动脉血或单侧锁骨下动脉持续低流量灌注动脉血的方法进行脑保护。监测脑灌注的效果，上腔静脉逆灌动脉血时，可测入、出脑血液的血氧含量，若二者有明显氧差，则说明脑组织仍进行有氧代谢，能维持脑的氧需求〔5〕；而单侧锁骨下动脉灌注时，做脑电地形图及测量对侧颈静脉血氧饱和度来监测脑血供氧情况，如脑电地形图表现活跃、双侧对称，颈静脉血氧饱和度达到50%～70%，提示脑灌注良好。本组有2例病人分别采用了深低温上腔静脉逆灌动脉血及深低温单侧锁骨下动脉灌注动脉血进行脑保护，均无脑并发症发生，顺利康复。
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参考文献
1 谢维泉,李温仁,张珍治,等.主动脉瘤外科治疗18例.中华胸心血管外科杂志,1993,9(1):5
2 王敏生,王春生,陈昊,等.复合带瓣人工血管替换升主动脉和主动脉瓣.中华胸心血管外科杂志,1997,13(1):8
3 孙衍庆,王京生,李平,等.胸主动脉夹层动脉瘤.中华胸心血管外科杂志,1993,9(1):1
4 苏应衡，郭兰敏主编.实用胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1996.725～733
5 李慧,王恩玉,李毅力.Bentall术中深低温停循环持续上腔静脉逆灌脑保护.中华胸心血管外科杂志,1996,12(4):227
(1999-01-22收稿 1999-07-18修回), http://www.100md.com
单位：青岛医学院附属医院心胸外科(青岛 266003)
关键词：动脉瘤，夹层；主动脉，胸；外科手术，心血管
青岛医学院学报990317 【摘要】 ①目的 探讨胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗方法。②方法 胸主动脉夹层动脉瘤10例，行Bentall手术6例，升主动脉及主动脉弓半弓置换术2例，胸降主动脉置换术2例。术中选择股动脉插管，对剥离内膜进行了可靠修复；对Bentall术中冠状动脉移植技术进行了改进；在主动脉弓置换时，对脑采取保护措施以减轻或防止脑损害。③结果 手术死亡1例，术后近期死亡2例，7例术后随访90d～1.5年，康复良好。④结论 手术治疗胸主动脉夹层动脉瘤效果良好。
中国图书馆分类法分类号 R654.3
, 百拇医药 SURGICAL MANAGEMENT OF THORACIC AORTIC DISSECTING ANEURYSM
Gao Hongbo, Xu Ping, Zhan Xiaochun, et al
Department of Cardiac Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical College, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To summarize the experience in surgical treatment of thoracic aortic dissecting aneurysm. Methods 10 patients with thoracic aortic dessecting aneurysm underwent surgical treatment. Surgical operation proformed included Bentall operation in 6, replacement of ascending aorta and partial aortic arch in 2, replacement of thoracic descending aorta in 2. Femoral artery was selected for cannulation in operation. Reliable repairment of stripped endoarterium was done and coronary artery grafting technique was improved in Bentall's operation; When replacing aortic arch, appropriate brain protection could release or prevent cerebral lesion. Results One patient died during operation, two died soon after operation, and the others recovered unevently within the follow up time of 90 days to 1.5 years. Conclusion Early diagnosis and early operation were very important for the prognosis of patients with thoracic aortic dissecting aneurysm.
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【KEY WORDS】 aneurysm, dissecting; aorta, thoracic; surgery, cardiovascular
主动脉夹层动脉瘤预后差，随着外科技术和术后监护水平的提高，手术适应证的放宽，目前病死率明显下降。1994年4月～1998年9月，我科共手术治疗主动脉夹层动脉瘤10例。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例病人，男9例，女1例；年龄21～60岁，平均41.1岁。3例有高血压史，4例有典型Marfan综合征的体征。全组均有胸痛或胸背痛史，2例伴腹痛；疼痛15d内者7例，另3例分别为90d，420d和1.5年。心功能减退者6例，均伴有主动脉瓣关闭不全，其中心功能Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。主动脉瓣第2听诊区闻及舒张期杂音并周围血管征阳性者6例。超声心动图均发现主动脉夹层分离，5例见到内膜破口。同时行磁共振成像(MRI)检查4例，升主动脉造影4例。根据De Bakey分类法，Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例(均为Ⅲa型)。
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1.2 手术方法
1.2.1 Bentall手术 本组6例，其中Ⅱ型4例，Ⅰ型2例。采用胸部正中切口，股动脉、右房插管建立体外循环5例，主动脉弓远端及右房插管1例。在中低温(28℃左右)心肺完全转流下行主动脉瓣及升主动脉夹层动脉瘤切除，剥离内膜修复，并用带瓣人工血管替换升主动脉及主动脉瓣，左右冠状动脉再植术。冠状动脉与人工血管吻合时，保留冠状动脉周围直径约1.5cm的动脉壁，将动脉壁连续缝合在人工血管上。
1.2.2 升主动脉及主动脉弓半弓(次全弓)人工血管置换术 本组2例。胸部正中切口，股动脉及上、下腔静脉插管，完全心肺转流下完成近心端手术。然后改深低温停循环、经上腔静脉逆行灌注动脉血，静脉压维持在3.33～3.99kPa，再处理主动脉弓部1例；1例阻断无名动脉，经右锁骨下动脉持续低流量(5～10mL.min-1/kg体质量)灌注动脉血,完成主动脉弓部手术。
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1.2.3 胸降主动脉人工血管置换术 本组2例Ⅲa型病人，采用左胸后外侧切口，股动、静脉插管，并行循环下阻断夹层动脉瘤上下端，行胸降主动脉人工血管置换术。
2 结果
手术死亡1例，系技术原因造成不能控制的出血所致。术后近期死亡2例，其中1例术后第5天死于大面积脑梗死；另1例术后发生肾衰竭，第5天于血液透析时因高血压致脑出血死亡。7例术后随访90d～1.5年，康复良好，其中3例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，术后心功能恢复至Ⅰ级2例，Ⅱ级1例。
3 讨论
主动脉夹层动脉瘤的病人多有胸背痛或腹痛，疼痛程度与年龄、个体差异及主动脉剥离范围有关〔1〕，某些病人可误诊为心绞痛。由于瘤体或心包及胸腔内渗血的压迫，病人可出现胸闷憋气。Ⅰ型、Ⅱ型病人的夹层剥离可导致主动脉瓣环扩张，瓣膜不能正常对合，出现主动脉瓣关闭不全征象。超声心动图能显示主动脉夹层分离、内膜破口部位，真、假腔的情况及假腔内有无血栓形成等；MRI能清楚地显示主动脉全貌及夹层分离情况，故临床上可以此2项检查为确诊的依据〔2〕。而主动脉造影对该病诊断的可靠性一般不超过超声心动图及MRI，且为有创性检查，目前临床上一般不采用。
, 百拇医药
主动脉夹层动脉瘤病人如不及时诊治，病死率很高。有报道未治疗的病人24h内病死率为25%，7d内为50%，30d内为75%，1年内为98%〔3〕.目前一般主张主动脉夹层动脉瘤确诊后应行急症手术。急性主动脉夹层动脉瘤的病人，临床表现及辅助检查提示夹层分离仍在进展，有重要脏器供血障碍，或可能发生破裂者更应行急症手术。本组有2例病人，术前出现明显肝、肾、功能障碍，1例确诊后即手术治疗，术后顺利康复；另1例确诊后7d手术，术后出现肝、肾衰竭，行血液透析时发生高血压致脑出血死亡。对于慢性夹层动脉瘤病人，有人主张可行内科保守治疗〔4〕。
主动脉夹层动脉瘤手术，动脉插管均应选择股动脉，其优点有：①防止主动脉插管插入夹层而加重内膜剥离；②主动脉阻断位置应尽量偏向夹层远端，以便更大范围切除病变主动脉；③操作简单方便。本组有1例Ⅰ型病人，行Bentall手术时，选择主动脉弓近端插管，插入夹层，致夹层剥离加重，影响头臂动脉供血，术后出现大面积脑梗死而死亡。
, http://www.100md.com
部分主动脉夹层动脉瘤病人无法全部切除病变，余下的夹层断端内膜必须修复〔3〕。内膜修复后可预防吻合口出血，且能防止夹层继续剥离。对于急性病人，我们采用了“三明治”式手术修复内膜的方法，效果良好。
左冠状动脉吻合口出血是Bentall手术失败的重要原因之一。目前，我们在行冠状动脉再植时，保留冠状动脉开口周围约1.5cm的动脉壁与人工血管吻合。每一针要缝住足够多的动脉壁全层组织，缝线要均匀,特别是吻合口后缘，必须缝牢。如动脉壁组织很脆弱，可用毛毡条垫在吻合口动脉壁的外面缝合，以防动脉壁撕裂，导致难以控制的出血。
在主动脉半弓置换术中,脑保护至关重要。除采用深低温外，可用上腔静脉逆行灌注动脉血或单侧锁骨下动脉持续低流量灌注动脉血的方法进行脑保护。监测脑灌注的效果，上腔静脉逆灌动脉血时，可测入、出脑血液的血氧含量，若二者有明显氧差，则说明脑组织仍进行有氧代谢，能维持脑的氧需求〔5〕；而单侧锁骨下动脉灌注时，做脑电地形图及测量对侧颈静脉血氧饱和度来监测脑血供氧情况，如脑电地形图表现活跃、双侧对称，颈静脉血氧饱和度达到50%～70%，提示脑灌注良好。本组有2例病人分别采用了深低温上腔静脉逆灌动脉血及深低温单侧锁骨下动脉灌注动脉血进行脑保护，均无脑并发症发生，顺利康复。
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参考文献
1 谢维泉,李温仁,张珍治,等.主动脉瘤外科治疗18例.中华胸心血管外科杂志,1993,9(1):5
2 王敏生,王春生,陈昊,等.复合带瓣人工血管替换升主动脉和主动脉瓣.中华胸心血管外科杂志,1997,13(1):8
3 孙衍庆,王京生,李平,等.胸主动脉夹层动脉瘤.中华胸心血管外科杂志,1993,9(1):1
4 苏应衡，郭兰敏主编.实用胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1996.725～733
5 李慧,王恩玉,李毅力.Bentall术中深低温停循环持续上腔静脉逆灌脑保护.中华胸心血管外科杂志,1996,12(4):227
(1999-01-22收稿 1999-07-18修回), http://www.100md.com