室间隔缺损修补术残余漏预防及其预后的超声评价
作者：李军 吴乃森 路少林 郑培坤 刘涵
单位：日照市人民医院(山东省日照市 276800)李军 路少林 郑培坤 刘涵 心胸外科，吴乃森 超声科
关键词：室间隔缺损；残余漏；外科手术，心血管；超声心动描记术，多普勒
青岛医学院学报990316 【摘要】 ①目的 探讨室间隔缺损(室缺)修补术中预防残余漏的措施及超声检查对残余漏预后的评价。②方法 对不同类型室缺采取不同的修补方法；对室缺修补术后残余漏的病人采用彩色多普勒血流成像进行定期随访。③结果 早期的32例室缺修补术有7例出现残余漏，近期手术43例仅1例出现残余漏，另有4例病人院外手术出现残余漏。随访12例病人中，残余漏处分流频谱最大速度<2m/s的5例180d内自愈,>2m/s的7例随访3年均未愈。④结论 区别对待室缺修补术中不同情况是预防残余漏有效方法；残余漏处分流频谱最大速度(2m/s)可以作为判断残余漏能否自愈的一个量化指标。
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中国图书馆分类法分类号 R541.1
PREVENTION OF RESIDUAL FISTULA IN SURGERY OF VSD CLOSURE AND APPRAISAL OF IT'S PROGNOSIS USING ULTRASOUND
Li Jun, Wu Naisen, Lu Shaolin, et al
Department of Cardiac Surgery, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800
【ABSTRACT】 Objective To study preventive method of residual fistula in surgery of closure of VSD; and the standard of judging prognosis of residual shunt by ultrasound. Methods Different reparative methods were adopted to various types of VSD. Periodic follow up survey was done by CDFI to patient with residual fistula of VSD. Results 7 of 32 cases appeared residual fistula in early stage of our work; and 1 of 43 cases and 4 patients from other hospitals appeared residual fistula recently. Of the 12 patients in follow up survey, 5 cases had vmax of shunt frequency spectrum in the area of residual fistula <2 m/s and recovered in 180d; the other 7 cases with vmax >2m/s didn't recover within 3 years. Conclusion Different reparative method for different cases was an effective measure to prevent residual fistula; vmax 2m/s of shunt frequency spectrum in the area of residual fistula might be as a standand of judging the prognosis of patients.
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【KEY WORDS】 heart septal deffects, ventricular; residual fistula; surgery, cardiovascular; echocardiography, doppler
残余漏是心脏室间隔缺损(VSD)修补术后常见并发症，残余漏的发生不仅可加重病人的心理负担，严重者还会影响病人的心功能。1995～1998年，我们对12例残余漏病人(包括院内手术8例，院外手术、来院复查4例)共14处残余漏口应用彩色多普勒血流成像(CDFI)定期随访,通过分析随访结果，提出了使用残余漏处分流频谱最大速度(vmax)作为判断残余漏预后的量化指标，通过分析这些病人的手术过程，提出了有效预防残余漏的一些措施。现总结报告如下。
1 资料与方法
1995～1998年，我院共完成室间隔缺损(室缺)修补术75例，早期手术32例中有7例出现残余漏，发生率较高(占21.9%)，近期手术43例中仅1例出现残余漏，发生率较低(占2.3%)；同期有4例院外手术、来院复查的残余漏病人。12例病人中，男5例，女7例；年龄6～22岁，平均9.6岁。包括单纯VSD 5例，VSD并房间隔缺损(ASD)2例，VSD并ASD及动脉导管未闭(PDA)1例，另有法洛四联症(TOF)4例。缺损直径5～26mm，>10mm者6例。其中直接缝合修补7例，补片修补5例。所用检查仪器为HDI3000(ATL公司出品)，探头频率2～3MHz，对术后发现残余漏者手术后30d,84d,168d,1.0年、1.5年、2.5年、3.0年进行CDFI随访。
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2 结果
2.1 残余漏发生的部位
发生在小VSD直接缝合处7例；补片修补者发生在VSD下角2例，上角1例；上、下角各1处漏口者1例；另1例TOF病人，嵴下型VSD补片修补处无残余漏，但遗留室间隔肌部小VSD 2处。
2.2 残余漏大小及分流速度
本组14处残余漏分流束宽3.0～3.8mm，但分流频谱最大速度(vmax)差异大，最小1.5m/s，最大4.5m/s，其中<2m/s者5例，随访180d残余漏均消失；>2m/s者7例，随访时间最长者至今已达3年，均未闭合。
2.3 残余漏发生时的临床症状
本组12例病人在CDFI发现残余漏同时，均可于心前区胸骨左缘3～4肋间听到(2～3)/6级收缩期杂音，4例伴轻微震颤，4例术后7d内有肉眼或镜下血尿，但均无心衰表现。本组病人发现残余漏后均行保守治疗，无再手术病人。
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2.4 延迟性残余漏
本组有2例病人术后28d内复查无残余漏，28d后分别发现分流束宽2.6及3.5mm，vmax为3.1m/s及4.2m/s的残余漏，均为延迟性残余漏。
3 讨论
3.1 预防残余漏的临床探讨
首先要重视CDFI的指导意义。CDFI可以很好地显示VSD的部位、数目及其与周边结构的关系，甚至可显示VSD与周边瓣膜等组织有无粘连，从而帮助术者术中找到真正的VSD边缘，避免因缝合不确切导致术后残余漏。本组1例病人术前CDFI检查显示为膜部VSD，左室面分流束宽7mm，右室面分流束宽3mm，呈楔形改变，提示VSD与右室面周边结构粘连，术中见三尖瓣隔、前瓣交界瓣膜边缘有一直径约5mm的漏口，因未进一步探明VSD真正边缘而直接缝合，术后出现残余漏，应引以为戒。
, 百拇医药
术中要选择合适的切口暴露VSD真正边缘，遇到VSD被隔瓣或隔、前瓣交界遮盖，即使VSD边界显露不清，也要毫不犹豫地予以切开。修补缝合时要避免针距过大，缝线太浅；补片不能太小，以免心脏复跳后缝线张力大而撕脱；对转移缝合处，缝合不确切处要及时回针或加针缝合。
对术中下列情况要予以恰当处理。①膜部瘤：对根部大的真性膜部瘤应切开瘤囊补片修补，不能直接缝合〔1〕；而对大多数假性膜部瘤，不能只缝合漏口，而应切开隔瓣补片修补，才能防止残余漏。②TOF术中疏通右室流出道时，应注意保留VSD周边的心内膜，以利修补时挂住缝线防止撕脱。③补片修补在缝VSD边缘时因要避开腱索、乳头肌及转移缝合，做到缝针均匀不易，但上片时针距一定要均匀，防止形成“猫耳朵”而漏血。④修补伴有室间隔前移的大VSD时，有时从右房切口显露VSD之左上缘困难，而从右室流出道切口显露其右下缘困难，这时应分别从右房及右室流出道切口完成右下缘及右上缘的缝合。⑤注意存在多发性VSD的可能。通过CDFI或导管造影可以在术前明确诊断，关键是检查者认真细致，而且要有多发性VSD的概念。但TOF病人若合并肌部多发性VSD则很易漏诊，因为术前TOF病人右室压高，左、右室峰值收缩压相近，血流分流量小，难以用CDFI显示出来，术中从右室面探查肌部VSD也困难，而当术后右室压因右室流出道的疏通下降后，则血流左向右分流重现。本组1例TOF病人，除嵴内型大VSD外，肌部另有两处小VSD，术中未发现，术后CDFI显示明显的两处左向右分流。复习术前超声录像，从二维超声上可以发现室间隔小梁部有两处回声失落，当时未予重视，教训深刻。
, 百拇医药
重视残余漏延迟出现的现象。延迟性残余漏文献报道不多，其成因考虑与以下几点有关：①VSD修补时缝线吃针太浅，或者直接缝合时半荷包包括上、下角不全。②修补时未缝合真正的室间隔组织，而是缝合了与之粘连的腱索瓣膜组织，这些组织较薄弱或存在潜在缝隙，手术当时不漏血，之后在血流不断冲击下形成缝隙并越来越大。③在以上两点修补不完善的基础上，加上术后血压波动，或在手术早期的心肌水肿期剧烈活动。残余漏延迟出现的存在，提醒临床医生在VSD修补术后务必注意随访，定期行CDFI探测。
3.2 残余分流频谱的Vmax与残余漏预后的关系
文献报道，部分病人VSD修补术后残余漏可自行愈合，而部分病人则长期存在〔2，3〕，本组结果也证实了这一点。但遇到具体病人如何判断其转归，尚无明确的方法。多数人认为残余分流束宽越小，其自然愈合的可能性就愈大，Rychick等〔4〕报道了分流束宽<4mm的57例病人，37例在(300±210)d内分流消失。何苍生等〔5〕报道9例残余漏，其中3例分流束宽<3mm者术后180d内漏口愈合。而本组病人CDFI显示，残余分流束宽均为3.0～3.8mm，但分流处的vmax差异大，只有vmax<2m/s的5例病人自愈,而vmax>2m/s的7例未愈。因此，我们认为vmax可以作为判断残余漏预后的一个量化指标，而且较用分流束宽来判断更具合理性。因为vmax越小，说明分流处血流发生了扭曲、折返现象，从而降低了分流速度，即残余漏口受到了补片、瓣叶等组织的遮挡，为局部血栓形成及补片与室间隔及瓣叶粘连、机化创造了条件，而局部血栓形成及粘连正是残余漏自然愈合的主要因素〔6〕，因此，分流速度越慢，形成血栓并粘连、机化的可能越大。作者对本组病人随访1年时提出过这一量化指标〔7〕，近几年的随访结果进一步证实了这一观点。
, 百拇医药
参考文献
1 王吉秋，林乐胜，董发光，等.真性与假性室间隔膜部瘤.中华胸心血管外科杂志，1993，4：299
2 兰锡纯.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，1985.58
3 朱晓东，薛淦兴.心脏外科指南.世界图书出版社，1990.276
4 Rychick J, Norwood WL, Chin AJ. Doppler color flow mapping assessment of residual shunt after closure of large ventricular septal defects. Curculation, 1991,84(Suppl Ⅱ):153
5 何苍生，李维光.多普勒超声诊断室间隔缺损及其术后残余瘘分流.中国超声医学杂志，1995，5：387
6 杨亚，王新房，李治安，等.室间隔缺损修补术后残余分流自然愈合的彩色多普勒超声心动图观察.中华超声影像学杂志，1995，1(4)：6
7 李军，吴乃森，路少林，等.彩色多普勒超声心动图血流成像评估心室间隔缺损修补术后残余瘘5例.中国循环杂志，1997，2：154
(1998-12-26收稿 1999-07-21修回), http://www.100md.com
单位：日照市人民医院(山东省日照市 276800)李军 路少林 郑培坤 刘涵 心胸外科，吴乃森 超声科
关键词：室间隔缺损；残余漏；外科手术，心血管；超声心动描记术，多普勒
青岛医学院学报990316 【摘要】 ①目的 探讨室间隔缺损(室缺)修补术中预防残余漏的措施及超声检查对残余漏预后的评价。②方法 对不同类型室缺采取不同的修补方法；对室缺修补术后残余漏的病人采用彩色多普勒血流成像进行定期随访。③结果 早期的32例室缺修补术有7例出现残余漏，近期手术43例仅1例出现残余漏，另有4例病人院外手术出现残余漏。随访12例病人中，残余漏处分流频谱最大速度<2m/s的5例180d内自愈,>2m/s的7例随访3年均未愈。④结论 区别对待室缺修补术中不同情况是预防残余漏有效方法；残余漏处分流频谱最大速度(2m/s)可以作为判断残余漏能否自愈的一个量化指标。
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中国图书馆分类法分类号 R541.1
PREVENTION OF RESIDUAL FISTULA IN SURGERY OF VSD CLOSURE AND APPRAISAL OF IT'S PROGNOSIS USING ULTRASOUND
Li Jun, Wu Naisen, Lu Shaolin, et al
Department of Cardiac Surgery, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800
【ABSTRACT】 Objective To study preventive method of residual fistula in surgery of closure of VSD; and the standard of judging prognosis of residual shunt by ultrasound. Methods Different reparative methods were adopted to various types of VSD. Periodic follow up survey was done by CDFI to patient with residual fistula of VSD. Results 7 of 32 cases appeared residual fistula in early stage of our work; and 1 of 43 cases and 4 patients from other hospitals appeared residual fistula recently. Of the 12 patients in follow up survey, 5 cases had vmax of shunt frequency spectrum in the area of residual fistula <2 m/s and recovered in 180d; the other 7 cases with vmax >2m/s didn't recover within 3 years. Conclusion Different reparative method for different cases was an effective measure to prevent residual fistula; vmax 2m/s of shunt frequency spectrum in the area of residual fistula might be as a standand of judging the prognosis of patients.
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【KEY WORDS】 heart septal deffects, ventricular; residual fistula; surgery, cardiovascular; echocardiography, doppler
残余漏是心脏室间隔缺损(VSD)修补术后常见并发症，残余漏的发生不仅可加重病人的心理负担，严重者还会影响病人的心功能。1995～1998年，我们对12例残余漏病人(包括院内手术8例，院外手术、来院复查4例)共14处残余漏口应用彩色多普勒血流成像(CDFI)定期随访,通过分析随访结果，提出了使用残余漏处分流频谱最大速度(vmax)作为判断残余漏预后的量化指标，通过分析这些病人的手术过程，提出了有效预防残余漏的一些措施。现总结报告如下。
1 资料与方法
1995～1998年，我院共完成室间隔缺损(室缺)修补术75例，早期手术32例中有7例出现残余漏，发生率较高(占21.9%)，近期手术43例中仅1例出现残余漏，发生率较低(占2.3%)；同期有4例院外手术、来院复查的残余漏病人。12例病人中，男5例，女7例；年龄6～22岁，平均9.6岁。包括单纯VSD 5例，VSD并房间隔缺损(ASD)2例，VSD并ASD及动脉导管未闭(PDA)1例，另有法洛四联症(TOF)4例。缺损直径5～26mm，>10mm者6例。其中直接缝合修补7例，补片修补5例。所用检查仪器为HDI3000(ATL公司出品)，探头频率2～3MHz，对术后发现残余漏者手术后30d,84d,168d,1.0年、1.5年、2.5年、3.0年进行CDFI随访。
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2 结果
2.1 残余漏发生的部位
发生在小VSD直接缝合处7例；补片修补者发生在VSD下角2例，上角1例；上、下角各1处漏口者1例；另1例TOF病人，嵴下型VSD补片修补处无残余漏，但遗留室间隔肌部小VSD 2处。
2.2 残余漏大小及分流速度
本组14处残余漏分流束宽3.0～3.8mm，但分流频谱最大速度(vmax)差异大，最小1.5m/s，最大4.5m/s，其中<2m/s者5例，随访180d残余漏均消失；>2m/s者7例，随访时间最长者至今已达3年，均未闭合。
2.3 残余漏发生时的临床症状
本组12例病人在CDFI发现残余漏同时，均可于心前区胸骨左缘3～4肋间听到(2～3)/6级收缩期杂音，4例伴轻微震颤，4例术后7d内有肉眼或镜下血尿，但均无心衰表现。本组病人发现残余漏后均行保守治疗，无再手术病人。
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2.4 延迟性残余漏
本组有2例病人术后28d内复查无残余漏，28d后分别发现分流束宽2.6及3.5mm，vmax为3.1m/s及4.2m/s的残余漏，均为延迟性残余漏。
3 讨论
3.1 预防残余漏的临床探讨
首先要重视CDFI的指导意义。CDFI可以很好地显示VSD的部位、数目及其与周边结构的关系，甚至可显示VSD与周边瓣膜等组织有无粘连，从而帮助术者术中找到真正的VSD边缘，避免因缝合不确切导致术后残余漏。本组1例病人术前CDFI检查显示为膜部VSD，左室面分流束宽7mm，右室面分流束宽3mm，呈楔形改变，提示VSD与右室面周边结构粘连，术中见三尖瓣隔、前瓣交界瓣膜边缘有一直径约5mm的漏口，因未进一步探明VSD真正边缘而直接缝合，术后出现残余漏，应引以为戒。
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术中要选择合适的切口暴露VSD真正边缘，遇到VSD被隔瓣或隔、前瓣交界遮盖，即使VSD边界显露不清，也要毫不犹豫地予以切开。修补缝合时要避免针距过大，缝线太浅；补片不能太小，以免心脏复跳后缝线张力大而撕脱；对转移缝合处，缝合不确切处要及时回针或加针缝合。
对术中下列情况要予以恰当处理。①膜部瘤：对根部大的真性膜部瘤应切开瘤囊补片修补，不能直接缝合〔1〕；而对大多数假性膜部瘤，不能只缝合漏口，而应切开隔瓣补片修补，才能防止残余漏。②TOF术中疏通右室流出道时，应注意保留VSD周边的心内膜，以利修补时挂住缝线防止撕脱。③补片修补在缝VSD边缘时因要避开腱索、乳头肌及转移缝合，做到缝针均匀不易，但上片时针距一定要均匀，防止形成“猫耳朵”而漏血。④修补伴有室间隔前移的大VSD时，有时从右房切口显露VSD之左上缘困难，而从右室流出道切口显露其右下缘困难，这时应分别从右房及右室流出道切口完成右下缘及右上缘的缝合。⑤注意存在多发性VSD的可能。通过CDFI或导管造影可以在术前明确诊断，关键是检查者认真细致，而且要有多发性VSD的概念。但TOF病人若合并肌部多发性VSD则很易漏诊，因为术前TOF病人右室压高，左、右室峰值收缩压相近，血流分流量小，难以用CDFI显示出来，术中从右室面探查肌部VSD也困难，而当术后右室压因右室流出道的疏通下降后，则血流左向右分流重现。本组1例TOF病人，除嵴内型大VSD外，肌部另有两处小VSD，术中未发现，术后CDFI显示明显的两处左向右分流。复习术前超声录像，从二维超声上可以发现室间隔小梁部有两处回声失落，当时未予重视，教训深刻。
, 百拇医药
重视残余漏延迟出现的现象。延迟性残余漏文献报道不多，其成因考虑与以下几点有关：①VSD修补时缝线吃针太浅，或者直接缝合时半荷包包括上、下角不全。②修补时未缝合真正的室间隔组织，而是缝合了与之粘连的腱索瓣膜组织，这些组织较薄弱或存在潜在缝隙，手术当时不漏血，之后在血流不断冲击下形成缝隙并越来越大。③在以上两点修补不完善的基础上，加上术后血压波动，或在手术早期的心肌水肿期剧烈活动。残余漏延迟出现的存在，提醒临床医生在VSD修补术后务必注意随访，定期行CDFI探测。
3.2 残余分流频谱的Vmax与残余漏预后的关系
文献报道，部分病人VSD修补术后残余漏可自行愈合，而部分病人则长期存在〔2，3〕，本组结果也证实了这一点。但遇到具体病人如何判断其转归，尚无明确的方法。多数人认为残余分流束宽越小，其自然愈合的可能性就愈大，Rychick等〔4〕报道了分流束宽<4mm的57例病人，37例在(300±210)d内分流消失。何苍生等〔5〕报道9例残余漏，其中3例分流束宽<3mm者术后180d内漏口愈合。而本组病人CDFI显示，残余分流束宽均为3.0～3.8mm，但分流处的vmax差异大，只有vmax<2m/s的5例病人自愈,而vmax>2m/s的7例未愈。因此，我们认为vmax可以作为判断残余漏预后的一个量化指标，而且较用分流束宽来判断更具合理性。因为vmax越小，说明分流处血流发生了扭曲、折返现象，从而降低了分流速度，即残余漏口受到了补片、瓣叶等组织的遮挡，为局部血栓形成及补片与室间隔及瓣叶粘连、机化创造了条件，而局部血栓形成及粘连正是残余漏自然愈合的主要因素〔6〕，因此，分流速度越慢，形成血栓并粘连、机化的可能越大。作者对本组病人随访1年时提出过这一量化指标〔7〕，近几年的随访结果进一步证实了这一观点。
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参考文献
1 王吉秋，林乐胜，董发光，等.真性与假性室间隔膜部瘤.中华胸心血管外科杂志，1993，4：299
2 兰锡纯.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，1985.58
3 朱晓东，薛淦兴.心脏外科指南.世界图书出版社，1990.276
4 Rychick J, Norwood WL, Chin AJ. Doppler color flow mapping assessment of residual shunt after closure of large ventricular septal defects. Curculation, 1991,84(Suppl Ⅱ):153
5 何苍生，李维光.多普勒超声诊断室间隔缺损及其术后残余瘘分流.中国超声医学杂志，1995，5：387
6 杨亚，王新房，李治安，等.室间隔缺损修补术后残余分流自然愈合的彩色多普勒超声心动图观察.中华超声影像学杂志，1995，1(4)：6
7 李军，吴乃森，路少林，等.彩色多普勒超声心动图血流成像评估心室间隔缺损修补术后残余瘘5例.中国循环杂志，1997，2：154
(1998-12-26收稿 1999-07-21修回), http://www.100md.com