全椎管内硬膜外脓肿一例报告
作者：郭义雄 陈劲草
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：全椎管内硬膜外脓肿；全椎管开放；引流；柱板切除术
同济医科大学学报990332 我院近收治一例全椎管内、硬膜外脓肿患者。以往国内虽有椎管内硬膜外脓肿的报告，但均为节段性。而全椎管内、硬膜外脓肿尚无报告。本例患者上自颈3，下达骶5椎管内和硬膜外均为脓液及肉芽组织所充斥，硬膜外脂肪消失，实属罕见，现报告如下。
1 病例报告
男，20岁，因腰痛4 d，高热，四肢疼痛、麻木、活动受限1周由县市级医院转入本院。
患者于1998年2月22日因腰痛、发热(38 ℃)，在当地医院门诊诊断“上感”、“腰肌劳损”，给予口服“康泰克”及腰部痛点封闭、理疗、按摩等治疗，症状无明显减轻，4 d后，患者出现持续高热(40 ℃)， 同时出现颈强，四肢疼痛、麻木、活动受限而在本地医院住院治疗。当时在该院行头颅CT扫描未发现异常。血常规检查：白细胞数28.0×109/L。腰穿脑脊液常规检查报告：外观黄色，蛋白定性(+)，有核细胞计数0.04×109/L，有核细胞分类：中性0.60、淋巴0.04。入院诊断：“急性脊髓炎”，而给予抗生素(菌必治4.5 g)治疗。病情无明显好转，且上述症状逐渐加重而于1998年3月4日下午急转本院。
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入院后体检：体温39.8 ℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压12.0/7.0 kPa(90/52 mmHg)。神志清楚，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约2.5 mm，对光调节反射灵敏，心肺及腹部未见异常。专科情况：颈3～腰5棘突均有压痛及叩击痛，尤以胸8～腰4明显。平脐以下皮肤感觉减退，腹壁反射(±)、提睾反射(±)、膝腱反射(±)、跖反射(±)、双上肢握力较差、分指试验(+)、伸腕试验(+)、平举试验(+)，四肢肌力3级，无肌萎缩。颈强3指，Kening征(+)、Brudzinki征(+)。血常规：白细胞数22.7×109/L，红细胞数3.99×109/L，血红蛋白125 g/L。头颅及全椎管磁共振检查：全管内，硬膜外脓肿。于入院当日下午6时在全麻下行全椎管开放引流浓液，肉芽组织切除减压。后正中入路，分离腰1～腰5椎旁肌时有黄白色脓液溢出。切除颈3～骶1棘突及其相连的椎板(宽约1 cm)，行全椎管开放 ，均见黄白色脓液溢出(取部分标本培养)。吸净脓液后见硬膜外脂肪消失，为肉芽组织所替代。以刮匙小心搔刮清除脊膜囊背侧及两旁的肉芽组织，双氧水、盐水冲洗椎管及术野，置入庆大霉素24万u(溶入等渗盐水10 ml内)，以两根橡皮管平放硬脊膜外，尾端分别由胸12、腰1处穿出固定于皮肤上，接无菌引流袋，逐层缝合。术后静脉滴注新治菌4.5 g/d，氯霉素1.5 g/d。术后第1 d，患者体温降至37.6 ℃，四肢疼痛及麻木症状减轻，四肢肌力较前有所恢复，引流管引流出血性液体约50 ml，术后第2 d，引流管已无引物流出。术后第3 d，患者体温降至正常，四肢疼痛及麻木症状基本消失，四肢肌力恢复至4级，拔除引流管。脓液培养报告为“金黄色葡萄球菌生长”。术后第7 d，四肢肌力恢复正常，在床上作四肢功能锻炼。术后第10 d切口拆线，一期愈合，下床活动行走，作腰部前屈、后伸、侧弯活动无明显疼痛、不稳、无力及其他不适感觉，一般情况良好，痊愈出院。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 诊断：患者早期以发热、腰痛症状为主，故易考虑是“上感”，后体温持续在40 ℃，血常规高，脑脊液有炎性改变，出现颈强，脊髓受压症状和四肢根性麻痛症状，虽作了头颅CT扫描检查，但因病变在椎管，故未能得出阳性结果的报告。转入本院后即作头颅、全椎管磁共振检查得出正确诊断，为手术治疗提供了准确依据及位置。
2.2 治疗：紧急手术引流脓液，切除肉芽组织，解除对脊髓的压迫是治疗本病的重要措施。病变对脊髓的压迫、感染可能引起脊髓血管血栓形成，能造成不可逆的神经损害。患者入院3 h内即在全麻下行全椎管开放引流脓液及切除肉芽组织，解除了对脊髓的压迫，为患者得以很快康复争取了时间。手术原则：因本病的治疗方式在以往的教科书、资料中均无报告，故只能在手术中探索。原则上是最大限度地引流脓液，清除肉芽组织而又不引起脊柱稳定的明显改变。术中曾先分段开放椎管，先将颈3～颈5开放。再将胸9～胸12开放，后将腰4～骶1开放。未开放的节段部分脓液虽已排除，但肉芽组织仍存留在局部，以导尿管探查时不能顺利通过。如病灶不能充分清除，残留死腔，术后容易复发，且不能完全解除对脊髓的压迫，故改作全椎管开放。术中曾考虑到作半椎板切除，作半侧椎管的开放，但因对侧的病灶不能清除干净而放弃。
, 百拇医药
2.3 全椎板切除对脊柱稳定的影响：全椎板切除对脊柱稳定影响到底有多大?从生物力学的角度出发，脊柱主要依靠完整的三柱结构作为其静态稳定机构，同时也需依靠椎旁肌群作为其动态稳定机构。在三柱结构中，前柱和中柱对脊柱稳定的影响大于后柱，根据以往的资料表明，节段性的椎板切除对脊柱稳定的影响不会很大。本例患者在术中切除椎板时仅切掉棘突及与其连接的两旁椎板约1 cm，保留了部分椎板及完整的上下关节突，也就是只破坏了后柱的部分结构，术后患者下床作脊柱的前屈、后伸及侧弯时尚无明显的功能障碍，术后2个月随访，患者已上班工作，恢复正常生活，未诉何不适。但本例患者作了颈3～骶1的椎板切除，中远期脊柱的稳定是否发生改变还有待以后的追踪随访观察。
作者简介:* 进修医生，地址：湖北省天门市第一人民医院外科，天门 431700
参考文献
1 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1991.480
2 陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响.中华骨科杂志，1997，17(10)：603
(1998-08-20 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：全椎管内硬膜外脓肿；全椎管开放；引流；柱板切除术
同济医科大学学报990332 我院近收治一例全椎管内、硬膜外脓肿患者。以往国内虽有椎管内硬膜外脓肿的报告，但均为节段性。而全椎管内、硬膜外脓肿尚无报告。本例患者上自颈3，下达骶5椎管内和硬膜外均为脓液及肉芽组织所充斥，硬膜外脂肪消失，实属罕见，现报告如下。
1 病例报告
男，20岁，因腰痛4 d，高热，四肢疼痛、麻木、活动受限1周由县市级医院转入本院。
患者于1998年2月22日因腰痛、发热(38 ℃)，在当地医院门诊诊断“上感”、“腰肌劳损”，给予口服“康泰克”及腰部痛点封闭、理疗、按摩等治疗，症状无明显减轻，4 d后，患者出现持续高热(40 ℃)， 同时出现颈强，四肢疼痛、麻木、活动受限而在本地医院住院治疗。当时在该院行头颅CT扫描未发现异常。血常规检查：白细胞数28.0×109/L。腰穿脑脊液常规检查报告：外观黄色，蛋白定性(+)，有核细胞计数0.04×109/L，有核细胞分类：中性0.60、淋巴0.04。入院诊断：“急性脊髓炎”，而给予抗生素(菌必治4.5 g)治疗。病情无明显好转，且上述症状逐渐加重而于1998年3月4日下午急转本院。
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入院后体检：体温39.8 ℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压12.0/7.0 kPa(90/52 mmHg)。神志清楚，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约2.5 mm，对光调节反射灵敏，心肺及腹部未见异常。专科情况：颈3～腰5棘突均有压痛及叩击痛，尤以胸8～腰4明显。平脐以下皮肤感觉减退，腹壁反射(±)、提睾反射(±)、膝腱反射(±)、跖反射(±)、双上肢握力较差、分指试验(+)、伸腕试验(+)、平举试验(+)，四肢肌力3级，无肌萎缩。颈强3指，Kening征(+)、Brudzinki征(+)。血常规：白细胞数22.7×109/L，红细胞数3.99×109/L，血红蛋白125 g/L。头颅及全椎管磁共振检查：全管内，硬膜外脓肿。于入院当日下午6时在全麻下行全椎管开放引流浓液，肉芽组织切除减压。后正中入路，分离腰1～腰5椎旁肌时有黄白色脓液溢出。切除颈3～骶1棘突及其相连的椎板(宽约1 cm)，行全椎管开放 ，均见黄白色脓液溢出(取部分标本培养)。吸净脓液后见硬膜外脂肪消失，为肉芽组织所替代。以刮匙小心搔刮清除脊膜囊背侧及两旁的肉芽组织，双氧水、盐水冲洗椎管及术野，置入庆大霉素24万u(溶入等渗盐水10 ml内)，以两根橡皮管平放硬脊膜外，尾端分别由胸12、腰1处穿出固定于皮肤上，接无菌引流袋，逐层缝合。术后静脉滴注新治菌4.5 g/d，氯霉素1.5 g/d。术后第1 d，患者体温降至37.6 ℃，四肢疼痛及麻木症状减轻，四肢肌力较前有所恢复，引流管引流出血性液体约50 ml，术后第2 d，引流管已无引物流出。术后第3 d，患者体温降至正常，四肢疼痛及麻木症状基本消失，四肢肌力恢复至4级，拔除引流管。脓液培养报告为“金黄色葡萄球菌生长”。术后第7 d，四肢肌力恢复正常，在床上作四肢功能锻炼。术后第10 d切口拆线，一期愈合，下床活动行走，作腰部前屈、后伸、侧弯活动无明显疼痛、不稳、无力及其他不适感觉，一般情况良好，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 诊断：患者早期以发热、腰痛症状为主，故易考虑是“上感”，后体温持续在40 ℃，血常规高，脑脊液有炎性改变，出现颈强，脊髓受压症状和四肢根性麻痛症状，虽作了头颅CT扫描检查，但因病变在椎管，故未能得出阳性结果的报告。转入本院后即作头颅、全椎管磁共振检查得出正确诊断，为手术治疗提供了准确依据及位置。
2.2 治疗：紧急手术引流脓液，切除肉芽组织，解除对脊髓的压迫是治疗本病的重要措施。病变对脊髓的压迫、感染可能引起脊髓血管血栓形成，能造成不可逆的神经损害。患者入院3 h内即在全麻下行全椎管开放引流脓液及切除肉芽组织，解除了对脊髓的压迫，为患者得以很快康复争取了时间。手术原则：因本病的治疗方式在以往的教科书、资料中均无报告，故只能在手术中探索。原则上是最大限度地引流脓液，清除肉芽组织而又不引起脊柱稳定的明显改变。术中曾先分段开放椎管，先将颈3～颈5开放。再将胸9～胸12开放，后将腰4～骶1开放。未开放的节段部分脓液虽已排除，但肉芽组织仍存留在局部，以导尿管探查时不能顺利通过。如病灶不能充分清除，残留死腔，术后容易复发，且不能完全解除对脊髓的压迫，故改作全椎管开放。术中曾考虑到作半椎板切除，作半侧椎管的开放，但因对侧的病灶不能清除干净而放弃。
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2.3 全椎板切除对脊柱稳定的影响：全椎板切除对脊柱稳定影响到底有多大?从生物力学的角度出发，脊柱主要依靠完整的三柱结构作为其静态稳定机构，同时也需依靠椎旁肌群作为其动态稳定机构。在三柱结构中，前柱和中柱对脊柱稳定的影响大于后柱，根据以往的资料表明，节段性的椎板切除对脊柱稳定的影响不会很大。本例患者在术中切除椎板时仅切掉棘突及与其连接的两旁椎板约1 cm，保留了部分椎板及完整的上下关节突，也就是只破坏了后柱的部分结构，术后患者下床作脊柱的前屈、后伸及侧弯时尚无明显的功能障碍，术后2个月随访，患者已上班工作，恢复正常生活，未诉何不适。但本例患者作了颈3～骶1的椎板切除，中远期脊柱的稳定是否发生改变还有待以后的追踪随访观察。
作者简介:* 进修医生，地址：湖北省天门市第一人民医院外科，天门 431700
参考文献
1 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1991.480
2 陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响.中华骨科杂志，1997，17(10)：603
(1998-08-20 收稿), 百拇医药