超声乳化术中的硬核处理：翻核劈裂法△
作者：林振德 李绍珍 邹玉平
单位：510060 广州市，中山医科大学中山眼科中心
关键词：超声乳化术；硬核处理；翻核劈裂法
超声乳化术中的硬核处理 摘要 目的 探讨安全有效的处理硬核的方法。方法 对36例(36眼)核硬度在Ⅳ级以上的白内障翻核劈裂法碎核。翻核劈裂法：连续环形撕囊后，在水分离过程中将晶状体核作180度翻转，使其后极部朝上，然后用劈裂刀将核劈成数块，再乳化吸除。结果 术后1wk矫正视力全部达0.5以上，其中10例(28%)术后视力达1.0以上；术中术后并发症包括1例虹膜损伤，6例短暂性角膜水肿。结论 结果提示翻核劈裂法为一种有效的处理硬核的方法。
[眼科新进展 1999；19(3)∶175-176]
Management of hard nucleus in phacoemulsification:flip and chop technique
, http://www.100md.com
LIN Zhen-De,LI Shao-Zhen,ZOU Yu-Ping
Abstract Objective To search for a safe and effective technique for the management of hard nucleus. Methods We applied flip and chop technique on 36 cases(36 eyes) of cataract with nucleus harder than grade Ⅳ.Technique:After continuous circular capsulorhexis,the hard nucleus was turned up side down at the time of hydrodissection.A Nagahara's chopper was used to cut the nucleus into several pieces which then was easily emulsified and removed. Results Corrected visual acuity one week after surgery was 0.5 or better in all cases. In 10 cases (28%)it was 1.0 or better.Complications included iris injury in l case,transient corneal edema in 6 cases.Conclusion The result shows that flip and chop technique is an effective technique for the management of hard nucleus.
, 百拇医药
Key Words phacoemulsification;hard nucleus management;flip and chop
[Rec Adv Ophthalmol 1999;19(3)∶175-176]
在超声乳化手术中，如何快速地将硬核乳化吸出，是90年代以来眼科工作者的研究重点。我们使用Maloney的核翻转法，然后用Nagahara襞裂刀将核劈成碎块，现把我们进行的方法及结果介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 用翻核劈裂法处理硬核的白内障共36例(36只眼)，男15例，女21例，平均年龄66.5a(48～82a)，所有病例均为Ⅳ级核以上，诊断老年性白内障18例，并发性白内障18例。
1.2 手术方法 (1)球后麻醉或球周麻醉；(2)开睑器开睑，不必上直肌或下直肌固定；(3)用钻石刀行颞侧透明角膜隧道式自行闭合口，长3.2mm；(4)前房内注入粘弹性物质，行透明角膜旁切口，行5～6mm大环形撕囊术；(5)用BSS行水分离，将后囊膜与后皮质分开，不必行水分层。水分离后用注水针头将核转动；(6)翻核：将晶状体核作180度的翻转，使晶状体核的后极部朝上，并将其复位在后房的位置上；(7)用超声乳化仪行晶状体核乳化术，超声能量最高标定60%，流量22mL.min-1，吸力标定在16.0kPa，挂 瓶的高度70cm，在超声乳化过程中用Nagahara设计的劈裂刀将核劈成碎块后吸除；(8)用抽吸灌注系统抽吸晶状体皮质，这时可见晶状体前囊的撕开口完整无损，在囊袋内注入粘弹性物质；(9)植入可折叠人工晶状体，包括Storz公司的H60M，Alcon公司的Acrysolf人工晶状体，在确认人工晶状体已植入晶状体袋内后，用I/A系统将囊袋内及前房内的粘弹性物质抽吸干净；(10)用0.2g.L-1Pilocarpin溶液注入前房，让瞳孔缩小，前房内注入BSS。检查角膜伤口的闭合情况。本组病例的切口均不必缝合；(11)结膜下注射妥布霉素2万单位及地塞米松1mg。
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术后患眼用眼垫包眼1d，术后d1开放点眼，用点必舒(妥布霉素与地塞米松)溶液局部滴眼，晚上用点必舒眼膏，用药2～4wk，随后停用含皮质类固醇激素的局部眼液。
2 结果
术后1wk矫正视力全部达0.5以上，其中10例(28%)术后视力达1.0以上，手术效果满意。术中发生虹膜损伤1例，未发生晶状体囊破裂及前房出血等并发症，术后d1角膜水肿，6例均为轻度角膜水肿，经观察3d基本消退，未发现继发性青光眼、人工晶状体异位、瞳孔夹持、视网膜脱离及黄斑囊样水肿等并发症。
3 讨论
在超声乳化白内障摘出术中，软核的处理比较容易，只要术中操作细致，手术野的清晰度良好，发生晶状体囊袋破裂的可能性小。但如果在硬核白内障患者中，由于核硬，超声乳化较为困难，在囊袋内的操作较多，尤其是将核分开的程度，若晶状体悬韧带较脆弱，晶状体核太大，或者晶状体前囊的撕开口太小，则容易发生囊袋的撕裂，或悬韧带的断离，甚至玻璃体溢出或晶状体沉入玻璃体腔内，这些均是严重的术中并发症，是每位眼科工作者不愿意遇到的问题。
, 百拇医药
1990年Shepherd[1]提出将核分为4块，然后将其乳化吸出。1991年Gimbel[2]提出“分而治之”的方法，将核分成数块，认为这样可以缩短手术时间。1993年日本的Nagahara在美国第三届白内障人工晶状体及屈光手术会议提出：Phaco-chop的方法，用chopper(劈裂刀)将晶状体硬核从周边向中央劈裂成碎块，然后乳化吸出。1994年Koch等[3]提出“Stop and chop”方法，将核分成两半，然后再将每个半块分成碎块，认为可以防止晶状体囊的撕裂。1996年 Vasavade等[4]提出“Stop,chop,chop,and stuff”的方法，除将核碎块后，还提出向超声乳化头处将碎块向里送的方法。1997年Maolney在美国白内障和屈光手术协会第24届年会上提出囊膜上快速劈裂法，将晶状体核翻转过来后，在后房位置将其劈成碎块，然后吸除，认为可以使手术进行得更快。此外，还有人提出一系列碎核的方法[5，6]，目的是防止晶状体囊袋的破裂，防止对角膜内皮的损害以及缩短手术时间。
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采用翻核劈裂法，关键在于保护晶状体囊，由于经过翻转的硬核把晶状体的前囊和后囊一起压在晶状体核的后面，碎核和超声乳化的操作在前囊膜的上方进行，这就避免劈裂刀在囊袋内的操作中误伤囊袋，也避免超声乳化头由于位置的错误而损伤囊膜。另外在将核劈裂开时，整个操作也不受晶状体囊的限制，转动核比较容易，对晶状体核的追踪性也大大增强。
本组病例均采用将核翻转过来后，再用劈裂刀劈成碎块，由于晶状体核的位置是较突的背面在上方，较平的正面在下方，这样超声乳化头吸住晶状体核比较容易，可以不用弯的超声乳化手术头，即牢固地将晶状体核吸住，用劈裂刀劈开时，由于上方较突起，下方较平，晶状体核的受力程度好，因此用很小的操作力即可将核劈开。如果采用囊袋内的四分法，往往在遇到硬核的病例时，尽管上方已大部分劈开，但其底部常常仍“藕断丝连”，连成一块，最后只能先将周边核成碎块，乳化吸除后留下的“底核”只好翻过来再将其乳化吸除，花去的时间较多。我们采用翻转后劈裂法，不存在上述问题，手术时间可大大缩短。
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采用翻核劈裂法本组病例主要用来对付硬核，并不是所有的白内障的核都必须翻转180度才乳化吸除，因为Ⅲ级核可用单手法或四分法很快地乳化吸除，不必使用翻核劈裂法。初学此法时，应注意晶状体前囊的撕开口要大于5mm，大核甚至应达6mm，否则核无法翻转，强行翻核反会将晶状体悬韧带压离断。
△ 本文曾在第一届世界华人眼科学术大会交流
作者简介：林振德，1970年毕业于广州中山医科大学后留校，一直在中山眼科中心从事眼科教学、医疗及科研工作，先后在国内刊物公开发表学术论文51篇，在先天性白内障、葡萄膜炎并发性白内障、糖尿病患者白内障的手术治疗方面积累了丰富的经验。在国内比较早地开展了超声乳化白内障摘出术，透明角膜切口植入可折叠人工晶状体，缝线固定Ⅱ期人工晶状体植入术，带虹膜人工晶状体植入术以及Nd:YAG激光晶状体前囊膜切开术等眼科新技术。在国内首先将角膜地形图检查应用于白内障术后角膜散光的研究，是获得国家科技进步三等奖《白内障的防治研究》的主要成员之一。现任中山眼科中心副院长，主任医师，硕士研究生导师，白内障科副主任。
, 百拇医药
Accepted for publication Oct 16,1998
From the Zhongshan Ophthalmic Center ,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
参考文献
1 Shepherd JR.In situ fracture.J Cataract Refract Surg 1990;16∶436-440.
2 Gimbel HV.Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification:development and variations.J Cataract Refract Surg 1991;17∶281-291.
, 百拇医药
3 Koch PS,Katzen LE.Stop and chop phacoemulsification.J Cataract Refract Surg 1994;20∶566-570.
4 Vasavade AR,Desai JP. Stop,chop,chop,and stuff.J Cataract Refract Surg 1996;22∶526-529.
5 Fine IH,Maloney WE,Dillmen DM. Crack and flip phacoemulsification technique.J Cataract Refract Surg 1993;19∶797-802.
6 Joo CK,Kim YH.Phacoemulsification with a bevel-down phaco tip:phaco-drill.J Cataract Refract Surg 1997;23∶1149-1152.
收稿 1998-10-16 修回 1998-11-30, 百拇医药
单位：510060 广州市，中山医科大学中山眼科中心
关键词：超声乳化术；硬核处理；翻核劈裂法
超声乳化术中的硬核处理 摘要 目的 探讨安全有效的处理硬核的方法。方法 对36例(36眼)核硬度在Ⅳ级以上的白内障翻核劈裂法碎核。翻核劈裂法：连续环形撕囊后，在水分离过程中将晶状体核作180度翻转，使其后极部朝上，然后用劈裂刀将核劈成数块，再乳化吸除。结果 术后1wk矫正视力全部达0.5以上，其中10例(28%)术后视力达1.0以上；术中术后并发症包括1例虹膜损伤，6例短暂性角膜水肿。结论 结果提示翻核劈裂法为一种有效的处理硬核的方法。
[眼科新进展 1999；19(3)∶175-176]
Management of hard nucleus in phacoemulsification:flip and chop technique
, http://www.100md.com
LIN Zhen-De,LI Shao-Zhen,ZOU Yu-Ping
Abstract Objective To search for a safe and effective technique for the management of hard nucleus. Methods We applied flip and chop technique on 36 cases(36 eyes) of cataract with nucleus harder than grade Ⅳ.Technique:After continuous circular capsulorhexis,the hard nucleus was turned up side down at the time of hydrodissection.A Nagahara's chopper was used to cut the nucleus into several pieces which then was easily emulsified and removed. Results Corrected visual acuity one week after surgery was 0.5 or better in all cases. In 10 cases (28%)it was 1.0 or better.Complications included iris injury in l case,transient corneal edema in 6 cases.Conclusion The result shows that flip and chop technique is an effective technique for the management of hard nucleus.
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Key Words phacoemulsification;hard nucleus management;flip and chop
[Rec Adv Ophthalmol 1999;19(3)∶175-176]
在超声乳化手术中，如何快速地将硬核乳化吸出，是90年代以来眼科工作者的研究重点。我们使用Maloney的核翻转法，然后用Nagahara襞裂刀将核劈成碎块，现把我们进行的方法及结果介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 用翻核劈裂法处理硬核的白内障共36例(36只眼)，男15例，女21例，平均年龄66.5a(48～82a)，所有病例均为Ⅳ级核以上，诊断老年性白内障18例，并发性白内障18例。
1.2 手术方法 (1)球后麻醉或球周麻醉；(2)开睑器开睑，不必上直肌或下直肌固定；(3)用钻石刀行颞侧透明角膜隧道式自行闭合口，长3.2mm；(4)前房内注入粘弹性物质，行透明角膜旁切口，行5～6mm大环形撕囊术；(5)用BSS行水分离，将后囊膜与后皮质分开，不必行水分层。水分离后用注水针头将核转动；(6)翻核：将晶状体核作180度的翻转，使晶状体核的后极部朝上，并将其复位在后房的位置上；(7)用超声乳化仪行晶状体核乳化术，超声能量最高标定60%，流量22mL.min-1，吸力标定在16.0kPa，挂 瓶的高度70cm，在超声乳化过程中用Nagahara设计的劈裂刀将核劈成碎块后吸除；(8)用抽吸灌注系统抽吸晶状体皮质，这时可见晶状体前囊的撕开口完整无损，在囊袋内注入粘弹性物质；(9)植入可折叠人工晶状体，包括Storz公司的H60M，Alcon公司的Acrysolf人工晶状体，在确认人工晶状体已植入晶状体袋内后，用I/A系统将囊袋内及前房内的粘弹性物质抽吸干净；(10)用0.2g.L-1Pilocarpin溶液注入前房，让瞳孔缩小，前房内注入BSS。检查角膜伤口的闭合情况。本组病例的切口均不必缝合；(11)结膜下注射妥布霉素2万单位及地塞米松1mg。
, http://www.100md.com
术后患眼用眼垫包眼1d，术后d1开放点眼，用点必舒(妥布霉素与地塞米松)溶液局部滴眼，晚上用点必舒眼膏，用药2～4wk，随后停用含皮质类固醇激素的局部眼液。
2 结果
术后1wk矫正视力全部达0.5以上，其中10例(28%)术后视力达1.0以上，手术效果满意。术中发生虹膜损伤1例，未发生晶状体囊破裂及前房出血等并发症，术后d1角膜水肿，6例均为轻度角膜水肿，经观察3d基本消退，未发现继发性青光眼、人工晶状体异位、瞳孔夹持、视网膜脱离及黄斑囊样水肿等并发症。
3 讨论
在超声乳化白内障摘出术中，软核的处理比较容易，只要术中操作细致，手术野的清晰度良好，发生晶状体囊袋破裂的可能性小。但如果在硬核白内障患者中，由于核硬，超声乳化较为困难，在囊袋内的操作较多，尤其是将核分开的程度，若晶状体悬韧带较脆弱，晶状体核太大，或者晶状体前囊的撕开口太小，则容易发生囊袋的撕裂，或悬韧带的断离，甚至玻璃体溢出或晶状体沉入玻璃体腔内，这些均是严重的术中并发症，是每位眼科工作者不愿意遇到的问题。
, 百拇医药
1990年Shepherd[1]提出将核分为4块，然后将其乳化吸出。1991年Gimbel[2]提出“分而治之”的方法，将核分成数块，认为这样可以缩短手术时间。1993年日本的Nagahara在美国第三届白内障人工晶状体及屈光手术会议提出：Phaco-chop的方法，用chopper(劈裂刀)将晶状体硬核从周边向中央劈裂成碎块，然后乳化吸出。1994年Koch等[3]提出“Stop and chop”方法，将核分成两半，然后再将每个半块分成碎块，认为可以防止晶状体囊的撕裂。1996年 Vasavade等[4]提出“Stop,chop,chop,and stuff”的方法，除将核碎块后，还提出向超声乳化头处将碎块向里送的方法。1997年Maolney在美国白内障和屈光手术协会第24届年会上提出囊膜上快速劈裂法，将晶状体核翻转过来后，在后房位置将其劈成碎块，然后吸除，认为可以使手术进行得更快。此外，还有人提出一系列碎核的方法[5，6]，目的是防止晶状体囊袋的破裂，防止对角膜内皮的损害以及缩短手术时间。
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采用翻核劈裂法，关键在于保护晶状体囊，由于经过翻转的硬核把晶状体的前囊和后囊一起压在晶状体核的后面，碎核和超声乳化的操作在前囊膜的上方进行，这就避免劈裂刀在囊袋内的操作中误伤囊袋，也避免超声乳化头由于位置的错误而损伤囊膜。另外在将核劈裂开时，整个操作也不受晶状体囊的限制，转动核比较容易，对晶状体核的追踪性也大大增强。
本组病例均采用将核翻转过来后，再用劈裂刀劈成碎块，由于晶状体核的位置是较突的背面在上方，较平的正面在下方，这样超声乳化头吸住晶状体核比较容易，可以不用弯的超声乳化手术头，即牢固地将晶状体核吸住，用劈裂刀劈开时，由于上方较突起，下方较平，晶状体核的受力程度好，因此用很小的操作力即可将核劈开。如果采用囊袋内的四分法，往往在遇到硬核的病例时，尽管上方已大部分劈开，但其底部常常仍“藕断丝连”，连成一块，最后只能先将周边核成碎块，乳化吸除后留下的“底核”只好翻过来再将其乳化吸除，花去的时间较多。我们采用翻转后劈裂法，不存在上述问题，手术时间可大大缩短。
, http://www.100md.com
采用翻核劈裂法本组病例主要用来对付硬核，并不是所有的白内障的核都必须翻转180度才乳化吸除，因为Ⅲ级核可用单手法或四分法很快地乳化吸除，不必使用翻核劈裂法。初学此法时，应注意晶状体前囊的撕开口要大于5mm，大核甚至应达6mm，否则核无法翻转，强行翻核反会将晶状体悬韧带压离断。
△ 本文曾在第一届世界华人眼科学术大会交流
作者简介：林振德，1970年毕业于广州中山医科大学后留校，一直在中山眼科中心从事眼科教学、医疗及科研工作，先后在国内刊物公开发表学术论文51篇，在先天性白内障、葡萄膜炎并发性白内障、糖尿病患者白内障的手术治疗方面积累了丰富的经验。在国内比较早地开展了超声乳化白内障摘出术，透明角膜切口植入可折叠人工晶状体，缝线固定Ⅱ期人工晶状体植入术，带虹膜人工晶状体植入术以及Nd:YAG激光晶状体前囊膜切开术等眼科新技术。在国内首先将角膜地形图检查应用于白内障术后角膜散光的研究，是获得国家科技进步三等奖《白内障的防治研究》的主要成员之一。现任中山眼科中心副院长，主任医师，硕士研究生导师，白内障科副主任。
, 百拇医药
Accepted for publication Oct 16,1998
From the Zhongshan Ophthalmic Center ,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
参考文献
1 Shepherd JR.In situ fracture.J Cataract Refract Surg 1990;16∶436-440.
2 Gimbel HV.Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification:development and variations.J Cataract Refract Surg 1991;17∶281-291.
, 百拇医药
3 Koch PS,Katzen LE.Stop and chop phacoemulsification.J Cataract Refract Surg 1994;20∶566-570.
4 Vasavade AR,Desai JP. Stop,chop,chop,and stuff.J Cataract Refract Surg 1996;22∶526-529.
5 Fine IH,Maloney WE,Dillmen DM. Crack and flip phacoemulsification technique.J Cataract Refract Surg 1993;19∶797-802.
6 Joo CK,Kim YH.Phacoemulsification with a bevel-down phaco tip:phaco-drill.J Cataract Refract Surg 1997;23∶1149-1152.
收稿 1998-10-16 修回 1998-11-30, 百拇医药