臂丛神经鞘瘤切除后的臂丛神经损伤
作者：路和平， 陈重光
单位：苏州医学院附属第三人民医院口腔颌面外科(213003)
关键词：
臂丛神经鞘瘤切除后的臂丛神经损伤 中图分类号：R651.3
文献标识码：B
文章编号：1005-4979(1999)03-260-02
TRAUMA OF FRACHIAL PLEXUS AFTER THE RESECTION
OF FRACHIAL PLEXUS NEUROLEMMOMA
臂丛神经(下简称臂丛)是一组以支配上肢运动为主的外周神经，因外伤所致的臂丛损伤屡见不鲜。有时损伤轻微但却出现较严重的上肢功能障碍，康复时间漫长。臂丛神经鞘瘤临床非常少见，因常发生于下颈深部的臂丛神经干上，病人偶有在颌面外科就诊并收治手术，但在国内口腔专业学刊上尚未见有报导，故总结介绍如下：
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1 病例介绍
患者男性，45岁，发现缓慢增大的左颈下部肿块半年余，近月有阵发性左上肢抖动，术前磁共振检查提示C5神经鞘瘤。手术在局麻下进行，将胸锁乳突肌之锁骨头向前方牵开略作剥离即可见到2.8cm×3.0cm肿瘤，它距锁骨上方4cm，包膜厚，质地硬。在肿瘤的前1/3包膜外见有一支直径约2.5mm的神经纵向跨越(肩胛上神经可能)，手术将该神经剥出并向前方牵开保护之。剥离肿瘤的上下两极，在有限的手术视野中试图寻找肿瘤的神经供支却未能见到，肿瘤外膜为多层极其致密的纤维膜。由于意识到该肿瘤的复杂性，随即术式改为从肿瘤的前后向剥离，又在肿瘤的深面膜外见到另一支约1.5mm粗的神经自上而下穿越(属支名不详)，也将其仔细保护牵开。然后采用纵向剖开肿瘤包膜的方法见到并完整剥出了一水囊样的瘤体，切断与其相连的两根微细神经支。肿瘤送病检证实为神经鞘瘤。术后病人出现明显的臂丛上干损伤症状，腋神经和肌皮神经功能障碍，手不能外展和屈肘，但无三角肌区皮肤刺痛消失区，前臂外侧皮肤感觉过敏，对轻微的机械和温度刺激即有疼痛反应。最初的肌电图检查和手外科专家会诊都支持臂丛上干的不完全损伤。立即采取几种电刺激理疗和给神经营养药物。患者从术后2个月起，开始逐步显现手的外展动作，3个月达外展40°，4个月达50°。屈肘功能也在术后4个月左右出现，不过屈肘方式为前臂内旋情况下的肱桡肌收缩，二头肌无收缩功能。复查肌电图显示，腋神经有活动电位，为不完全损伤，肌皮神经无活动电位，其运动支为完全损伤。上海某医院手外科会诊建议行肌腱移位手术，以纠正屈肘方式。患者选择了顺其自然的保守康复过程。
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2 讨论
2.1 臂丛神经鞘瘤的现状与臂丛的易损性。据我院病案室资料，20年内手外科和颌面外科未有一例臂丛神经鞘瘤被收治。顾玉东教授报道，上海华山医院自1963年至1990年近30年中共收治26例[1]。臂丛由C5，C6，C7，C8和T1发生，分上中下3干，每干再分前后2股，共6股，然后再合并为内、外、后3束，神经纵横交错，结构复杂[2]。由于臂丛深居于颈深部的椎前筋膜下，颌面外科医生即使对肿瘤患者作全颈根治手术，也总是“只见不碰”，故不会去损伤臂丛。然而由臂丛神经发生的神经鞘瘤由于有5%的恶变率，瘤体膨大或瘤内出血，囊变等的压迫会影响上肢功能，故医生需冒可能损伤臂丛的风险去施行手术。众所周知神经鞘瘤的构成形式是多样的。肿瘤与神经的关系最多见的形式是神经的末梢支或小分支伸入瘤体内，这些细支切除对功能影响较小。另一多见的情况是，肿瘤的中央或一侧有较粗的神经干穿过，手术时要仔细剖开肿瘤，注意游离并保护好该神经不遭损伤。临床最少见的形式是肿瘤由大的神经干中心产生，随着肿瘤的不断增大，该神经的纤维被挤压扩张，逐变细拉长，最终完全成为包绕该肿瘤的外膜。手术时如按前两种形式采用通常剥离的方法极易造成神经损伤。从现有的资料看，臂丛神经鞘瘤的生长形式属于后一种情况，如完全切除该肿瘤必将损伤臂丛，临床务必注意这一特殊性[1，3]。
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2.2 臂丛神经鞘瘤手术要点与神经受损分析。本手术操作应按保护神经的一般原则，轻柔、减少器械刺激和不随便切断可见的神经纤维。当暴露肿瘤后采用层层剖开的方法，通常将4至6层的肿瘤外膜纵向剖开，见到肿瘤实质后采用挤出法把瘤体挤出。理论上的要求从临床角度看有时并不这样简单，原因有(1)臂丛神经鞘瘤很少见而易于误诊，国内外均有按一般肿瘤切除造成臂丛完全损伤后果的病例[1]。(2) 即使术前已确诊，术中在有限的手术切口和视野内，由于肿瘤位置深，周围神经分布复杂，神经的损伤也不能绝对避免。本例病人我们先作过一些探查性肿瘤外膜剥离，随即采用纵向剖开肿瘤的外膜，完整摘出约2.5cm×2.5cm的水囊样瘤体，同时切断2根与瘤体相连的神经细支，术后却发生了臂丛上干不完全损伤。分析原因为从手术始初就不能用纯剥离的方法，尤其不能对肿瘤外膜行横向的剥离，因为这种剥离实际在损伤已变异但却有传异功能的神经纤维。
2.3 臂丛损伤的康复过程。臂丛支配上肢以运动纤维为主，其终端功能支共5大支为腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经。臂丛干区损伤即可出现相应支的症状。本例为上干损伤，主要出现腋神经和肌皮神经受损表现，患者手外展和屈肘功能障碍。由于臂丛损伤有多种类型，最初较难准确判断是神经的震荡伤，受刺激后的传异功能失调还是臂丛神经纤维断裂伤。术后积极组织会诊和早期治疗(理疗、药物)很必要。医生要做好解释工作，稳定患者情绪，使能耐心配合治疗，增加康复信心。本例患者在术后二月起逐显手外展功能，证明腋神经开始康复，但肌皮神经损伤至术后4月仍未见恢复。关于神经损伤后的自然再生过程是比较复杂的，一般神经再生过程中会表现出明显的趋化性，即新生的轴突可以识别远端神经的性质并向相应的终末组织生长。这种趋化性与神经损断的距离成反比[4]。陈日亭认为神经纤维受到部分切断撕裂挤压缺血等损伤，如损伤较轻，一般都能恢复功能，尤其是周围神经。神经断裂后神经再生约从第三周开始，近心轴突断端新生一些幼芽分支逐向远端伸长，断端两侧的雪旺细胞也增生，轴突幼芽细支沿雪旺细胞生长，其速度平均每天约1mm，轴突的再生直至达到原来的分布组织时才停止。因此从时间上来说，靶器官越远恢复时间越长。病人的个体因素，神经断处的瘢痕增生程度等均可影响到神经的再生过程。临床上确实有神经损伤后通过较长时间才得到自行康复的病例[4，5]。本例经过一年随访，在原受损的上干两大分支中，其腋神经所支配的三角肌的功能完全恢复，手外展正常。而肌皮神经所支配的二头肌的曲肘功能被肱桡肌替代。患者能自己洗头、骑车，基本不影响处理日常生活。至于肌皮神经的受损，是否仍有望得到自然修复，有待继续随访。
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参考文献：
[1] 顾玉东主编.臂丛神经损伤与疾病的诊治，第1版，上海医科大学出版社，1992，1，117.
[2] 郭光文，王序主编，人体解剖彩色图谱.第1版.人民卫生出版社，1986，235.
[3] 张永福主编.实用口腔颌面外科学.第1版.江西科学技术出版社，1989，146.
[4] 蒋立新，钟世镇.周围神经损伤修复机理的研究进展.中华手外科杂志，1997；13：55.
[5] 陈日亭主编.颌面颈手术解剖.第1版.人民卫生出版社，1984，297.
收稿日期：1998-12-17, 百拇医药
单位：苏州医学院附属第三人民医院口腔颌面外科(213003)
关键词：
臂丛神经鞘瘤切除后的臂丛神经损伤 中图分类号：R651.3
文献标识码：B
文章编号：1005-4979(1999)03-260-02
TRAUMA OF FRACHIAL PLEXUS AFTER THE RESECTION
OF FRACHIAL PLEXUS NEUROLEMMOMA
臂丛神经(下简称臂丛)是一组以支配上肢运动为主的外周神经，因外伤所致的臂丛损伤屡见不鲜。有时损伤轻微但却出现较严重的上肢功能障碍，康复时间漫长。臂丛神经鞘瘤临床非常少见，因常发生于下颈深部的臂丛神经干上，病人偶有在颌面外科就诊并收治手术，但在国内口腔专业学刊上尚未见有报导，故总结介绍如下：
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1 病例介绍
患者男性，45岁，发现缓慢增大的左颈下部肿块半年余，近月有阵发性左上肢抖动，术前磁共振检查提示C5神经鞘瘤。手术在局麻下进行，将胸锁乳突肌之锁骨头向前方牵开略作剥离即可见到2.8cm×3.0cm肿瘤，它距锁骨上方4cm，包膜厚，质地硬。在肿瘤的前1/3包膜外见有一支直径约2.5mm的神经纵向跨越(肩胛上神经可能)，手术将该神经剥出并向前方牵开保护之。剥离肿瘤的上下两极，在有限的手术视野中试图寻找肿瘤的神经供支却未能见到，肿瘤外膜为多层极其致密的纤维膜。由于意识到该肿瘤的复杂性，随即术式改为从肿瘤的前后向剥离，又在肿瘤的深面膜外见到另一支约1.5mm粗的神经自上而下穿越(属支名不详)，也将其仔细保护牵开。然后采用纵向剖开肿瘤包膜的方法见到并完整剥出了一水囊样的瘤体，切断与其相连的两根微细神经支。肿瘤送病检证实为神经鞘瘤。术后病人出现明显的臂丛上干损伤症状，腋神经和肌皮神经功能障碍，手不能外展和屈肘，但无三角肌区皮肤刺痛消失区，前臂外侧皮肤感觉过敏，对轻微的机械和温度刺激即有疼痛反应。最初的肌电图检查和手外科专家会诊都支持臂丛上干的不完全损伤。立即采取几种电刺激理疗和给神经营养药物。患者从术后2个月起，开始逐步显现手的外展动作，3个月达外展40°，4个月达50°。屈肘功能也在术后4个月左右出现，不过屈肘方式为前臂内旋情况下的肱桡肌收缩，二头肌无收缩功能。复查肌电图显示，腋神经有活动电位，为不完全损伤，肌皮神经无活动电位，其运动支为完全损伤。上海某医院手外科会诊建议行肌腱移位手术，以纠正屈肘方式。患者选择了顺其自然的保守康复过程。
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2 讨论
2.1 臂丛神经鞘瘤的现状与臂丛的易损性。据我院病案室资料，20年内手外科和颌面外科未有一例臂丛神经鞘瘤被收治。顾玉东教授报道，上海华山医院自1963年至1990年近30年中共收治26例[1]。臂丛由C5，C6，C7，C8和T1发生，分上中下3干，每干再分前后2股，共6股，然后再合并为内、外、后3束，神经纵横交错，结构复杂[2]。由于臂丛深居于颈深部的椎前筋膜下，颌面外科医生即使对肿瘤患者作全颈根治手术，也总是“只见不碰”，故不会去损伤臂丛。然而由臂丛神经发生的神经鞘瘤由于有5%的恶变率，瘤体膨大或瘤内出血，囊变等的压迫会影响上肢功能，故医生需冒可能损伤臂丛的风险去施行手术。众所周知神经鞘瘤的构成形式是多样的。肿瘤与神经的关系最多见的形式是神经的末梢支或小分支伸入瘤体内，这些细支切除对功能影响较小。另一多见的情况是，肿瘤的中央或一侧有较粗的神经干穿过，手术时要仔细剖开肿瘤，注意游离并保护好该神经不遭损伤。临床最少见的形式是肿瘤由大的神经干中心产生，随着肿瘤的不断增大，该神经的纤维被挤压扩张，逐变细拉长，最终完全成为包绕该肿瘤的外膜。手术时如按前两种形式采用通常剥离的方法极易造成神经损伤。从现有的资料看，臂丛神经鞘瘤的生长形式属于后一种情况，如完全切除该肿瘤必将损伤臂丛，临床务必注意这一特殊性[1，3]。
, http://www.100md.com
2.2 臂丛神经鞘瘤手术要点与神经受损分析。本手术操作应按保护神经的一般原则，轻柔、减少器械刺激和不随便切断可见的神经纤维。当暴露肿瘤后采用层层剖开的方法，通常将4至6层的肿瘤外膜纵向剖开，见到肿瘤实质后采用挤出法把瘤体挤出。理论上的要求从临床角度看有时并不这样简单，原因有(1)臂丛神经鞘瘤很少见而易于误诊，国内外均有按一般肿瘤切除造成臂丛完全损伤后果的病例[1]。(2) 即使术前已确诊，术中在有限的手术切口和视野内，由于肿瘤位置深，周围神经分布复杂，神经的损伤也不能绝对避免。本例病人我们先作过一些探查性肿瘤外膜剥离，随即采用纵向剖开肿瘤的外膜，完整摘出约2.5cm×2.5cm的水囊样瘤体，同时切断2根与瘤体相连的神经细支，术后却发生了臂丛上干不完全损伤。分析原因为从手术始初就不能用纯剥离的方法，尤其不能对肿瘤外膜行横向的剥离，因为这种剥离实际在损伤已变异但却有传异功能的神经纤维。
2.3 臂丛损伤的康复过程。臂丛支配上肢以运动纤维为主，其终端功能支共5大支为腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经。臂丛干区损伤即可出现相应支的症状。本例为上干损伤，主要出现腋神经和肌皮神经受损表现，患者手外展和屈肘功能障碍。由于臂丛损伤有多种类型，最初较难准确判断是神经的震荡伤，受刺激后的传异功能失调还是臂丛神经纤维断裂伤。术后积极组织会诊和早期治疗(理疗、药物)很必要。医生要做好解释工作，稳定患者情绪，使能耐心配合治疗，增加康复信心。本例患者在术后二月起逐显手外展功能，证明腋神经开始康复，但肌皮神经损伤至术后4月仍未见恢复。关于神经损伤后的自然再生过程是比较复杂的，一般神经再生过程中会表现出明显的趋化性，即新生的轴突可以识别远端神经的性质并向相应的终末组织生长。这种趋化性与神经损断的距离成反比[4]。陈日亭认为神经纤维受到部分切断撕裂挤压缺血等损伤，如损伤较轻，一般都能恢复功能，尤其是周围神经。神经断裂后神经再生约从第三周开始，近心轴突断端新生一些幼芽分支逐向远端伸长，断端两侧的雪旺细胞也增生，轴突幼芽细支沿雪旺细胞生长，其速度平均每天约1mm，轴突的再生直至达到原来的分布组织时才停止。因此从时间上来说，靶器官越远恢复时间越长。病人的个体因素，神经断处的瘢痕增生程度等均可影响到神经的再生过程。临床上确实有神经损伤后通过较长时间才得到自行康复的病例[4，5]。本例经过一年随访，在原受损的上干两大分支中，其腋神经所支配的三角肌的功能完全恢复，手外展正常。而肌皮神经所支配的二头肌的曲肘功能被肱桡肌替代。患者能自己洗头、骑车，基本不影响处理日常生活。至于肌皮神经的受损，是否仍有望得到自然修复，有待继续随访。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 顾玉东主编.臂丛神经损伤与疾病的诊治，第1版，上海医科大学出版社，1992，1，117.
[2] 郭光文，王序主编，人体解剖彩色图谱.第1版.人民卫生出版社，1986，235.
[3] 张永福主编.实用口腔颌面外科学.第1版.江西科学技术出版社，1989，146.
[4] 蒋立新，钟世镇.周围神经损伤修复机理的研究进展.中华手外科杂志，1997；13：55.
[5] 陈日亭主编.颌面颈手术解剖.第1版.人民卫生出版社，1984，297.
收稿日期：1998-12-17, 百拇医药