急性冠脉综合征患者血清心肌钙蛋白I的临床意义
作者：杨海燕 曾 智
单位：杨海燕 南京市鼓楼医院干部病房，210009；曾 智 华西医科大学心内科
关键词：
心血管康复医学杂志/990342
心肌钙蛋白I是近年发现的能高灵敏度、高特异性反应心肌损伤的标志物。本文对急性冠脉综合征及急性单纯骨骼肌损伤患者的血清肌酸磷酸激酶(CK)、同工酶(CK-MB)和心肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)水平进行比较分析，并探讨其临床意义。
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
1.1.1 急性心肌梗塞(AMI)组：20例系住院患者，均符合1979年WHO诊断标准，并排除同时合并有急、慢性骨骼肌病患者，见表1。
, http://www.100md.com
1.1.2 不稳定心绞痛(UA)组：20例系住院患者，均经冠脉造影证实至少一条主干血管内径狭窄达70%以上，且Braunwald分级为Ⅲa至Ⅲb级，见表1。
表1 急性冠脉综合征患者一般资料
Q波型
非Q波型
UA
例数
14
6
20
性别 男
9
, http://www.100md.com
2
16
女
5
4
4
年龄(岁)
62.78±9.23
58.50±12.47
62.80±10.31
1.1.3 急性骨骼肌损伤(ASI)：骨外科单纯四肢外伤患者20例，男17例，女3例，年龄33.55±14.82岁。
1.1.4 正常对照组：经病史询问、查体、辅助检查确定的健康者40例，男28例，女12例，年龄28.16±14.84岁。
, http://www.100md.com
1.2 研究方法
1.2.1 标本收集与保存：静脉采血，AMI组于发病后8小时内(极早期)、24小时(急性期)及5天后(亚急性期)分别各采血2管，UA组及ASI组均于入院后24小时内采血2管，每管3ml。一管用于即时检测CK及CK-MB，另一管分离血清后，置于-20℃冰箱中保存。正常对照组采血一次，最后由专人在同一仪器上统一检测cTnI。
1.2.2 cTnI测定及参考值范围：采用美国Beckman公司的ACCESS免疫分析系统及配套试剂，以微粒子化学发光法定量测定，灵敏度达0.001ng/ml，0.1ng/ml为其正常上限值。
1.2.3 阳性标准：(1)CK升高至少达正常上限值的2倍；(2)CK-MB高于正常上限值；(3)cTnI高于正常上限值。
1.2.4 统计学处理：所有数据以±s表示，采用t检验。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 正常对照组
6例血中不能测出cTnI,另34例cTnI水平在0.001～0.093ng/ml，无性别差异，(第95%百分数为0.091ng/ml，)故取0.1ng/ml为其正常上限值。
2.2 AMI组
均在发病后8小时内(3.5～8小时)入院，未进行溶栓治疗，有一例于发病后5小时行急诊PTCA及支架置入术，死亡3例，均为Ⅲ级心功能者(Killip分级)。(1)4～8小时内：CK、CK-MB、cTnI异常增高者分别为13例，9例和15例，其敏感性分别为65%、45%、75%，无显著性差异；(2)24小时：20例均有CK增高，达正常上限值的2.73～33.5倍；17例CK-MB增高，达正常限值的1.67～13倍；19例cTnI增高，达正常上限值的1.96～17.33倍，其敏感性分别为100%、85%、95%，无显著性差异；(3)5～7天，2例分别于发病后25～30小时死亡，故对剩余18例进行检测，CK、CK-MB、cTnI的敏感性分别为10%、0%、67%，差异明显；(4)Q波型与非Q波型AMI患者cTnI水平比较：
, 百拇医药
6例非Q波型、14例Q波型患者血清cTnI水平升高的敏感性有所不同，见表2和表3。
表2 两型AMI患者cTnT水平升高的敏感性
cTnT水平敏感性
0～8h
24h
5～7d
Q波型
0.93
1.00
0.87
非Q波型
0.33
, 百拇医药
0.83
0.33
表3 Q波型与非Q波型AMI的生化指标比较
Q波型
非Q波型
P值
4～8小时
CK
(IU/L)
381.1±189.5
390.5±165.9
0.9
, 百拇医药
CK-MB
(IU/L)
30.2±34.8
13.1±6.9
0.2
cTnI
(ng/ml)
1.39±2.77
0.12±0.19
0.02
24小时
CK
, http://www.100md.com (IU/L)
2141.3±184.35
876.8±441.5
0.02
CK-MB
(IU/L)
126.38±171.40
22.82±12.51
0.04
cTnI
(ng/ml)
5.58±4.87
, 百拇医药
2.10±4.04
0.03
5～7天
CK
(IU/L)
165.5±126.4
187.2±119.5
0.7
CK-MB
(IU/L)
6.83±4.02
8.07±6.72
, http://www.100md.com
0.6
cTnI
(ng/ml)
0.21±0.19
0.07±0.07
0.03
2.3 UA组
1例CK异常增高，无CK-MB增高者，4例cTnI增高0.1105～0.227ng/ml，其中一例于入院后2周发生急性心肌梗塞。
2.4 ASI组
13例CK增高(358～5590IU/L)，2例CK-MB增高(50.8IU/L和33IU/L)，无cTnI增高者，其特异性分别为35%、90%、100%，后两者特异性显著高于CK。
, 百拇医药
3 讨论
1987年，英国Cummins等[1]首先报告用测定周围血中心肌钙蛋白(cTn)浓度的方法来诊断AMI，这之后，cTn便引起了人们的广泛注意，cTn含3个亚单位，分别为I亚单位、T亚单位和C亚单位[2]、现已有多位作者报道在判断心肌损伤方面，cTnI的敏感性及特异性较CK、CK-MB更高[3～5]。
心肌酶谱诊断AMI的敏感性与发病时间长短有关。Bodor等[3]研究表明：发病48小时后CK-MB的敏感性即明显下降，至120小时时为0，而cTnI的敏感性在168小时仍可达70%，本文研究结果与其他作者的结论基本相同，但本组在发病后8小时内的CK-MB敏感性偏低(45%)，考虑其原因可能是：①非Q波心梗患者所占比例较高(30%)；②发病时间早于实际发生心肌梗塞的时间。cTnI敏感性高且持续时间长的特点与其生化特性有关，cTnI分子量小于CK-MB，在心肌中的含量是CK-MB的13倍[4]，且以两种形式存在于心肌中，即小部分游离子胞浆中，大部分以结构蛋白形式固定于肌原纤维上[5]。因而在心肌损伤后，cTnI在血中出现早，峰值高并且随心肌纤维的缓慢降解而不断释放入血，使血清cTnI含量持续增高。而CK-MB仅存在于心肌细胞浆内，故在血中持续时间短暂。
, 百拇医药
已有研究表明，急、慢性骨骼肌病损患者血清CK-MB可异常增高，而cTnI保持正常[3、4]。本文中，CK、CK-MB、cTnI的特异性分别为35%、90%、100%，与其它作者的研究结果基本一致，cTnI不是骨骼肌的早期发育蛋白，在胎儿骨骼肌及健良或病损的成人骨骼肌中均无表达，故与骨骼肌无交叉反应[6]。而B亚单位是胎儿和新生儿发育期CK成分中最显著的一个，在个体发育期，其表达受抑，但在肌内损伤时，B亚单位可被激活，发生再度表达，从而使血清CK-MB含量增高[7]。
在AMI极早期及亚急性期，cTnI诊断Q波型的敏感性明显高于非Q波型者，说明cTnI水平与心梗面积有较好相关性。
不稳定心绞痛患者可发生AMI或心脏性猝死，有报道UA患者的cTnI水平对其预后有一定的预测价值[4]。本文20例UA患者中，有4例cTnI异常增高，这4例中有1例于入院后2周发生AMI。可以推测，cTnI增高的患者实际上已存在少量的心肌坏死，cTnI正常者预后较好。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Cummins P,Young A,Auckland MI,et al.Conparison of serun cardiac specific troponin I with creatine kinase,creatine kinase-MB,boenzymes,tropomyosin,myoglobin.and C-reactive protein release in marathon runners:Cardiae.or skeletal muscle trauma?Eur J Clin Invest,1987,17:317
2 Jin JP,Lin JTC.Rapid purification of mammalian cardiac troponin T and its boform switching in rat hearts during development.J Biol Chem,1983,263:7309
, http://www.100md.com
3 Bodor GS,Porter S,Landt Y,et al.The development of monoclonal antibodies andan assay for cardiac troponin I with preliminary results in suspected myocardial infarction.Clin Chem,1992,38:2203
4 Adams TE.Schechtman KB,Lardt Y,et al.Comparable detection of acute myocardial infarction by creatine kinase MB boenzyme and cardiae troponin I.Clin Chem,1994,40:1291
5 Potter JD,Gergely J.Troponin,tropomyosin and actin interactions in the Ca2+ regulation of muscle contaction.Biochemistry,1974,13:2697
, 百拇医药
6 Bodor GS,Porterfield D,Voss EM,et al.Cardiae troponin I is not enpressed in fetal and healthy or diseased adult human skeletal muscle tissue.Clin.Chem,1995,41:1710
7 Apple FS,Billadello JJ.Expression of creatine kinase M and B mRNAs in treadmiel trained rat skeletal musde.Life Sci,1994,55:585
8 Cummins B and Cummins P.Cardiac specific troponin I release in canine experimental myocarclial infarction:Development of a sensitive Enzyme-Linked Immunoassay.J Mol Cell Cardiol,1987,19:999
9 张志寿.无Q波型急性心肌梗塞的进展.心血管病学进展，1995，16：104, 百拇医药
单位：杨海燕 南京市鼓楼医院干部病房，210009；曾 智 华西医科大学心内科
关键词：
心血管康复医学杂志/990342
心肌钙蛋白I是近年发现的能高灵敏度、高特异性反应心肌损伤的标志物。本文对急性冠脉综合征及急性单纯骨骼肌损伤患者的血清肌酸磷酸激酶(CK)、同工酶(CK-MB)和心肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)水平进行比较分析，并探讨其临床意义。
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
1.1.1 急性心肌梗塞(AMI)组：20例系住院患者，均符合1979年WHO诊断标准，并排除同时合并有急、慢性骨骼肌病患者，见表1。
, http://www.100md.com
1.1.2 不稳定心绞痛(UA)组：20例系住院患者，均经冠脉造影证实至少一条主干血管内径狭窄达70%以上，且Braunwald分级为Ⅲa至Ⅲb级，见表1。
表1 急性冠脉综合征患者一般资料
Q波型
非Q波型
UA
例数
14
6
20
性别 男
9
, http://www.100md.com
2
16
女
5
4
4
年龄(岁)
62.78±9.23
58.50±12.47
62.80±10.31
1.1.3 急性骨骼肌损伤(ASI)：骨外科单纯四肢外伤患者20例，男17例，女3例，年龄33.55±14.82岁。
1.1.4 正常对照组：经病史询问、查体、辅助检查确定的健康者40例，男28例，女12例，年龄28.16±14.84岁。
, http://www.100md.com
1.2 研究方法
1.2.1 标本收集与保存：静脉采血，AMI组于发病后8小时内(极早期)、24小时(急性期)及5天后(亚急性期)分别各采血2管，UA组及ASI组均于入院后24小时内采血2管，每管3ml。一管用于即时检测CK及CK-MB，另一管分离血清后，置于-20℃冰箱中保存。正常对照组采血一次，最后由专人在同一仪器上统一检测cTnI。
1.2.2 cTnI测定及参考值范围：采用美国Beckman公司的ACCESS免疫分析系统及配套试剂，以微粒子化学发光法定量测定，灵敏度达0.001ng/ml，0.1ng/ml为其正常上限值。
1.2.3 阳性标准：(1)CK升高至少达正常上限值的2倍；(2)CK-MB高于正常上限值；(3)cTnI高于正常上限值。
1.2.4 统计学处理：所有数据以±s表示，采用t检验。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 正常对照组
6例血中不能测出cTnI,另34例cTnI水平在0.001～0.093ng/ml，无性别差异，(第95%百分数为0.091ng/ml，)故取0.1ng/ml为其正常上限值。
2.2 AMI组
均在发病后8小时内(3.5～8小时)入院，未进行溶栓治疗，有一例于发病后5小时行急诊PTCA及支架置入术，死亡3例，均为Ⅲ级心功能者(Killip分级)。(1)4～8小时内：CK、CK-MB、cTnI异常增高者分别为13例，9例和15例，其敏感性分别为65%、45%、75%，无显著性差异；(2)24小时：20例均有CK增高，达正常上限值的2.73～33.5倍；17例CK-MB增高，达正常限值的1.67～13倍；19例cTnI增高，达正常上限值的1.96～17.33倍，其敏感性分别为100%、85%、95%，无显著性差异；(3)5～7天，2例分别于发病后25～30小时死亡，故对剩余18例进行检测，CK、CK-MB、cTnI的敏感性分别为10%、0%、67%，差异明显；(4)Q波型与非Q波型AMI患者cTnI水平比较：
, 百拇医药
6例非Q波型、14例Q波型患者血清cTnI水平升高的敏感性有所不同，见表2和表3。
表2 两型AMI患者cTnT水平升高的敏感性
cTnT水平敏感性
0～8h
24h
5～7d
Q波型
0.93
1.00
0.87
非Q波型
0.33
, 百拇医药
0.83
0.33
表3 Q波型与非Q波型AMI的生化指标比较
Q波型
非Q波型
P值
4～8小时
CK
(IU/L)
381.1±189.5
390.5±165.9
0.9
, 百拇医药
CK-MB
(IU/L)
30.2±34.8
13.1±6.9
0.2
cTnI
(ng/ml)
1.39±2.77
0.12±0.19
0.02
24小时
CK
, http://www.100md.com (IU/L)
2141.3±184.35
876.8±441.5
0.02
CK-MB
(IU/L)
126.38±171.40
22.82±12.51
0.04
cTnI
(ng/ml)
5.58±4.87
, 百拇医药
2.10±4.04
0.03
5～7天
CK
(IU/L)
165.5±126.4
187.2±119.5
0.7
CK-MB
(IU/L)
6.83±4.02
8.07±6.72
, http://www.100md.com
0.6
cTnI
(ng/ml)
0.21±0.19
0.07±0.07
0.03
2.3 UA组
1例CK异常增高，无CK-MB增高者，4例cTnI增高0.1105～0.227ng/ml，其中一例于入院后2周发生急性心肌梗塞。
2.4 ASI组
13例CK增高(358～5590IU/L)，2例CK-MB增高(50.8IU/L和33IU/L)，无cTnI增高者，其特异性分别为35%、90%、100%，后两者特异性显著高于CK。
, 百拇医药
3 讨论
1987年，英国Cummins等[1]首先报告用测定周围血中心肌钙蛋白(cTn)浓度的方法来诊断AMI，这之后，cTn便引起了人们的广泛注意，cTn含3个亚单位，分别为I亚单位、T亚单位和C亚单位[2]、现已有多位作者报道在判断心肌损伤方面，cTnI的敏感性及特异性较CK、CK-MB更高[3～5]。
心肌酶谱诊断AMI的敏感性与发病时间长短有关。Bodor等[3]研究表明：发病48小时后CK-MB的敏感性即明显下降，至120小时时为0，而cTnI的敏感性在168小时仍可达70%，本文研究结果与其他作者的结论基本相同，但本组在发病后8小时内的CK-MB敏感性偏低(45%)，考虑其原因可能是：①非Q波心梗患者所占比例较高(30%)；②发病时间早于实际发生心肌梗塞的时间。cTnI敏感性高且持续时间长的特点与其生化特性有关，cTnI分子量小于CK-MB，在心肌中的含量是CK-MB的13倍[4]，且以两种形式存在于心肌中，即小部分游离子胞浆中，大部分以结构蛋白形式固定于肌原纤维上[5]。因而在心肌损伤后，cTnI在血中出现早，峰值高并且随心肌纤维的缓慢降解而不断释放入血，使血清cTnI含量持续增高。而CK-MB仅存在于心肌细胞浆内，故在血中持续时间短暂。
, 百拇医药
已有研究表明，急、慢性骨骼肌病损患者血清CK-MB可异常增高，而cTnI保持正常[3、4]。本文中，CK、CK-MB、cTnI的特异性分别为35%、90%、100%，与其它作者的研究结果基本一致，cTnI不是骨骼肌的早期发育蛋白，在胎儿骨骼肌及健良或病损的成人骨骼肌中均无表达，故与骨骼肌无交叉反应[6]。而B亚单位是胎儿和新生儿发育期CK成分中最显著的一个，在个体发育期，其表达受抑，但在肌内损伤时，B亚单位可被激活，发生再度表达，从而使血清CK-MB含量增高[7]。
在AMI极早期及亚急性期，cTnI诊断Q波型的敏感性明显高于非Q波型者，说明cTnI水平与心梗面积有较好相关性。
不稳定心绞痛患者可发生AMI或心脏性猝死，有报道UA患者的cTnI水平对其预后有一定的预测价值[4]。本文20例UA患者中，有4例cTnI异常增高，这4例中有1例于入院后2周发生AMI。可以推测，cTnI增高的患者实际上已存在少量的心肌坏死，cTnI正常者预后较好。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Cummins P,Young A,Auckland MI,et al.Conparison of serun cardiac specific troponin I with creatine kinase,creatine kinase-MB,boenzymes,tropomyosin,myoglobin.and C-reactive protein release in marathon runners:Cardiae.or skeletal muscle trauma?Eur J Clin Invest,1987,17:317
2 Jin JP,Lin JTC.Rapid purification of mammalian cardiac troponin T and its boform switching in rat hearts during development.J Biol Chem,1983,263:7309
, http://www.100md.com
3 Bodor GS,Porter S,Landt Y,et al.The development of monoclonal antibodies andan assay for cardiac troponin I with preliminary results in suspected myocardial infarction.Clin Chem,1992,38:2203
4 Adams TE.Schechtman KB,Lardt Y,et al.Comparable detection of acute myocardial infarction by creatine kinase MB boenzyme and cardiae troponin I.Clin Chem,1994,40:1291
5 Potter JD,Gergely J.Troponin,tropomyosin and actin interactions in the Ca2+ regulation of muscle contaction.Biochemistry,1974,13:2697
, 百拇医药
6 Bodor GS,Porterfield D,Voss EM,et al.Cardiae troponin I is not enpressed in fetal and healthy or diseased adult human skeletal muscle tissue.Clin.Chem,1995,41:1710
7 Apple FS,Billadello JJ.Expression of creatine kinase M and B mRNAs in treadmiel trained rat skeletal musde.Life Sci,1994,55:585
8 Cummins B and Cummins P.Cardiac specific troponin I release in canine experimental myocarclial infarction:Development of a sensitive Enzyme-Linked Immunoassay.J Mol Cell Cardiol,1987,19:999
9 张志寿.无Q波型急性心肌梗塞的进展.心血管病学进展，1995，16：104, 百拇医药