上海市医疗保险局《沪医保(1999)28号》
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肾上腺素β受体阻滞剂治疗室性心动过速 摘要 肾上腺素β受体阻滞剂对自律性增高、后除极、折返激动所引起的室性心动过速均有效，尚有加强其他抗心律失常药物疗效、改善心肌缺血、提高心室颤动阈值等作用，在室性心动过速伴交感神经张力增高、左心功能不全等的治疗中发挥重要作用。
抗心律失常药物是心血管药物中的重要组成部分。过去认为肾上腺素β受体阻滞剂 (下简称β阻滞剂)治疗室性心动过速(下简称室速)作用较弱。近年来随着细胞电生理、临床电生理等的进展，心脏病监护病房(CCU)的建立，24h动态心电图检查等的普及，以及大量临床经验的积累，β阻滞剂在室速治疗中的作用受到了重新认识和应有的重视。本文对β阻滞剂治疗室速的机制，及在室速治疗中的地位等作一综述。
, 百拇医药
β阻滞剂治疗室速的机制
1 β阻滞剂的作用特点 除抗心律失常作用外，β阻滞剂尚具有下列特点。
1.1 抗心肌缺血作用 β阻滞剂兼有抗心肌缺血和抗心律失常2种作用，它通过降低心肌收 缩力，减慢心率使心肌耗氧减少。β阻滞剂是所有抗心律失常药物中治疗心肌缺血最有效的药物。β阻滞剂通过其抗心肌缺血作用，可对室速进行病因治疗，使室速不再发生或发生率减少，从而减少心源性猝死，进而降低死亡率。
1.2 改善心功能不全 在心力衰竭的发展中，神经内分泌因素发挥着重要作用[1]。交感神经激活可从多种环节使病人心功能更趋恶化。β阻滞剂具有明显的抑制交感神经作用 。在心力衰竭药物治疗的同时，谨慎和适当的应用一些β阻滞剂可使病人心力衰竭得到更好的控制[2]。心力衰竭症状的控制能降低室速发生率。
, 百拇医药 1.3 无致心律失常作用 许多抗心律失常药物(特别是Ia，Ic和III类抗心律失常药物)具 有致心律失常作用，甚至导致室速。美国CAST研究[3]表明，在急性心肌梗死后应用抗心律失常药物(主要是Ic类抗心律失常药物)反而使死亡率增高。而β阻滞剂无致心律失常作用。
2 β阻滞剂治疗室速作用机制的有关因素
2.1 室速发生机制与自律性增高、后除极、折返激动有关 β阻滞剂对这3种机制引起的室 速均有抑制作用。(1)儿茶酚胺与β受体结合后经过一系列物质的介导使钙通道激活，通过延迟后除极和触发性心律失常引起室速，β阻滞剂对此有抑制作用。(2)心肌细胞内cAMP浓度增高可使心肌自律细胞除极内向钙离子流(If)加强，心脏自律性增强，β阻滞剂可对抗这种作用。(3)细胞内高浓度cAMP可使外向钾离子流(Ik)加强，正常心肌组织复极加速，导致病变心肌组织与正常心肌组织之间复极不一致，从而引起折返激动。β阻滞剂可缩小这种复极不一致，并可使冲动在折返环中传导速度减慢[4]。
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2.2 加强其他抗心律失常药物作用 肾上腺素β受体兴奋性增高时，可通过G调节蛋白使 心肌细胞除极内向钠离子流(INa)增高[5]，使I类抗心律失常药物作用变弱[6]。合用β阻滞剂对此有抑制作用。肾上腺素β受体兴奋性增高时还可使心肌细胞复极时Ik加强[7]，使第III类抗心律失常药物作用减弱。合用β阻滞剂 可加强III类抗心律失常药物作用。
2.3 β阻滞剂可消除室速的原因 心肌缺血区域常成为自律性增高的异常兴奋点或成为折 返激动的关键一步(如单向传导阻滞，传导延迟等)。
2.4 β阻滞剂提高室颤阈值 β阻滞剂通过提高室颤阈值使室速较难变成室颤[8]。β阻滞剂尚可使室速、室颤时电复律的能量降低。
β阻滞剂治疗室速
1 治疗交感神经张力增高 当室速由交感神经张力增高引起时，β阻滞剂作用尤为明显[9]，这类室速占整个室速的20%以上。室速发生前临床上常有劳累、运动、情绪激动等诱发因素[10]。对异丙肾上腺素诱发的室速(如心脏电生理检查激发试验时)，β阻滞剂也具有明确的疗效。Huikuri[11]对24例程控电刺激诱发的持续室速病人应用普萘洛尔(propranolol)治疗，这些病人至少对一个I类抗心律失常药物无效，7例病人用药后不再被诱发。这些有效病人的共同特点是：(1)窦性节律时心室率较快；(2)用药后心率减 慢较明显；(3)原诱发的室速心室率较快。Leclercq[12]对36例程控电刺激诱发的室速病人(平均左室射血分数40%)应用纳多洛尔(nadolol, 40～80 mg/d)治疗，用药后44%的 病人不再被诱发，随访结果显示非诱发组13%有室速发生，而诱发组60%有室速发生。伴交感神经张力增高的室速的特点：(a)临床特点——室速前有窦性心动过速；劳累或激动诱发的室速；异丙肾上腺素诱发的室速。(b)血浆儿茶酚胺浓度增高。(c)室速特点——室速时心室率较快；多形态室速。
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2 治疗伴随心力衰竭的室速 如上所述，β阻滞剂可用于伴随心力衰竭的室速。Brodsky对 32例平均左室射血分数(LVEF)为29%的病人应用β阻滞剂治疗。治疗组室速发生率为17%，非治疗组室速发生率为40%[13]。leclercq[14]观察到对伴随心力衰竭的持续室速，β阻滞剂疗效优于I类抗心律失常药物。研究[15]表明在慢性心力衰竭时 只要应用恰当，β阻滞剂是安全的。
3 与其他抗心律失常药物联合治疗室速Friehling[16]对23例 应用I类抗心律失常药物无效的病人加用普萘洛尔。联合应用后心室不应期较前更加延长。30%的病人室速不再被诱发，43%的病人发生室速时联律间距延长。Brodsky[17]对19例I类抗心律失 常药物无效的室速病人加用β阻滞剂，8例病人不再被诱发，8例病人较难被诱发。Tonet[18]对20例用胺碘酮(amiodarone)无效的病人加用小剂量β阻滞剂，并对其中15例作程控电刺激。结果4例病人不再被诱发。9例病人虽然能诱发室速，但室速时血流动力学稳定。
, 百拇医药
继续深入研究β阻滞剂治疗室速的作用机制，并在临床上总结经验，可提高我们对室速的药 物治疗水平。
参考文献
1 Ferguson DW. Sympathetic mechanisms in heart failure. Circula tion 1993; 87 Suppl VII: VII68-VII75.
2 CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of β-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994; 90: 1765-73.
3 Wiesfeld ACP, Crijns HJGM, Tuininga YS, Lie KI. Beta adrenergic blockade in th e treatment of sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. PA CE 1996; 19: 1026-35.
, http://www.100md.com
4 Zareba W, Moss AJ, le Cessie S. Dispersion of ventricular repolarization and a rrhythmic cardiac death in coronary artery disease. Am J Cardiol 1994; 74: 550-3 .
5 Ono K, Fozzard HA, Hanck DA. Mechanism of cAMP-dependent modulation of cardiac sodium channel current kinetics. Circ Res 1993; 72: 807-15.
6 Lee HC, Matsuda JJ, Reynertson SI, Martins JB, Shibata EF. Reversal of lidocai ne effects on sodium currents by isoproterenol in rabbit heart and heart cells. J Clin Invest 1993; 91: 693-701.
, http://www.100md.com
7 Jurkiewicz NK, Sanguinetti MC. Rate-dependent prolongation of cardiac action p otentials by a methane sulfonanilide Class III antiarrhythmic agent specific blo ck of rapidly activating delayed rectifier K+ current by dofetilide. Circ Res 1993; 72: 75-83.
8 De Ferrari GM, Salvati P, Grossoni M, et al. Pharmacological modul ation of the autonomic nervous system in the prevention of sudden cardiac death. A study with propranolol, methacholine and oxotremorine in conscious dogs with a healed myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 283-90.
, http://www.100md.com
9 Wiesfeld ACP, Crijns HJGM, van Dijk RB, et al. Potential role for endomyocardial biopsy in the clinical characterization of patients with idiopath ic ventricular fibrillation: Arrhythmogenic right ventricular dysplasia an under valued cause. Am Heart J 1994; 127: 1421-4.
10 Tuininga YS, Crijns HJGM, Wiesfeld ACP, van Veldhuisen DJ, Hillege HL, Lie KI . Electrocardiographic patterns relative to initiating mechanisms of exercise-in duced ventricular tachycardia. Am Heart J 1993; 126: 359-67.
, 百拇医药
11 huikuri HV, Cox M, Interian Jr A, et al. Efficacy of intravenous propranolol for suppression of inducibility of ventricular tachyarrhythmias with different electrophysiologic characteristics in coronary artery disease. Am J C ardiol 1989; 64: 1305-9.
12 Leclercq JF, Leenhardt A, Lemarec H, et al. Predictive value of e lectrophysiologic studies during treatment of ventricular tachycardia with the b eta-blocking agent nadolol. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 413-7.
, http://www.100md.com
13 Brodsky MA, Allen BJ, Besen M, Luckett CR, Siddiqi R, Henvy WL. Beta-blocker therapy in patients with ventricular tachyarrhythmias in the setting of left ven tricular dysfunction. Am Heart J 1988; 115: 799-808.
14 Leclercq JF, Coumel P, Denj oy I, et al. Long-term follow-up after sustained monomorphic ventric ular tachycardia: causes, pump failure, and empiric antiarrhythmic therapy that modify survival. Am Heart J 1991; 121: 1685-91.
, 百拇医药
15 Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD, et al. Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary artery disease: a randomiz ed trial. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 943-50.
16 Friehling TD, Lipshutz H, Marinchak RA, Stohler JL, Kowey PR. Effectiveness o f propranolol added to a type I antiarrhythmic agent for sustained ventricular t achycardia secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1990; 65: 1328-33.
, 百拇医药
17 Brodsky MA, Chough SP, Allen BJ, Capparelli EV, Orlov MV, Caudillo G. Adjuvan t metoprolol improves efficacy of Class I antiarrhythmic drugs in patients with inducible sustained monomorphic ventricular tachycardia. Am Heart J 1992; 124: 629-35.
18 Tonet J, Frank R, Fontaine G, Grosgogeat Y. Efficacy and safety of low doses of beta-blocker agents combined with amiodarone in refractory ventricular tachyc ardia. PACE 1988; 11: 1984-9.
1996年12月18日收稿 1998年1月8日接受, http://www.100md.com
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肾上腺素β受体阻滞剂治疗室性心动过速 摘要 肾上腺素β受体阻滞剂对自律性增高、后除极、折返激动所引起的室性心动过速均有效，尚有加强其他抗心律失常药物疗效、改善心肌缺血、提高心室颤动阈值等作用，在室性心动过速伴交感神经张力增高、左心功能不全等的治疗中发挥重要作用。
抗心律失常药物是心血管药物中的重要组成部分。过去认为肾上腺素β受体阻滞剂 (下简称β阻滞剂)治疗室性心动过速(下简称室速)作用较弱。近年来随着细胞电生理、临床电生理等的进展，心脏病监护病房(CCU)的建立，24h动态心电图检查等的普及，以及大量临床经验的积累，β阻滞剂在室速治疗中的作用受到了重新认识和应有的重视。本文对β阻滞剂治疗室速的机制，及在室速治疗中的地位等作一综述。
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β阻滞剂治疗室速的机制
1 β阻滞剂的作用特点 除抗心律失常作用外，β阻滞剂尚具有下列特点。
1.1 抗心肌缺血作用 β阻滞剂兼有抗心肌缺血和抗心律失常2种作用，它通过降低心肌收 缩力，减慢心率使心肌耗氧减少。β阻滞剂是所有抗心律失常药物中治疗心肌缺血最有效的药物。β阻滞剂通过其抗心肌缺血作用，可对室速进行病因治疗，使室速不再发生或发生率减少，从而减少心源性猝死，进而降低死亡率。
1.2 改善心功能不全 在心力衰竭的发展中，神经内分泌因素发挥着重要作用[1]。交感神经激活可从多种环节使病人心功能更趋恶化。β阻滞剂具有明显的抑制交感神经作用 。在心力衰竭药物治疗的同时，谨慎和适当的应用一些β阻滞剂可使病人心力衰竭得到更好的控制[2]。心力衰竭症状的控制能降低室速发生率。
, 百拇医药 1.3 无致心律失常作用 许多抗心律失常药物(特别是Ia，Ic和III类抗心律失常药物)具 有致心律失常作用，甚至导致室速。美国CAST研究[3]表明，在急性心肌梗死后应用抗心律失常药物(主要是Ic类抗心律失常药物)反而使死亡率增高。而β阻滞剂无致心律失常作用。
2 β阻滞剂治疗室速作用机制的有关因素
2.1 室速发生机制与自律性增高、后除极、折返激动有关 β阻滞剂对这3种机制引起的室 速均有抑制作用。(1)儿茶酚胺与β受体结合后经过一系列物质的介导使钙通道激活，通过延迟后除极和触发性心律失常引起室速，β阻滞剂对此有抑制作用。(2)心肌细胞内cAMP浓度增高可使心肌自律细胞除极内向钙离子流(If)加强，心脏自律性增强，β阻滞剂可对抗这种作用。(3)细胞内高浓度cAMP可使外向钾离子流(Ik)加强，正常心肌组织复极加速，导致病变心肌组织与正常心肌组织之间复极不一致，从而引起折返激动。β阻滞剂可缩小这种复极不一致，并可使冲动在折返环中传导速度减慢[4]。
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2.2 加强其他抗心律失常药物作用 肾上腺素β受体兴奋性增高时，可通过G调节蛋白使 心肌细胞除极内向钠离子流(INa)增高[5]，使I类抗心律失常药物作用变弱[6]。合用β阻滞剂对此有抑制作用。肾上腺素β受体兴奋性增高时还可使心肌细胞复极时Ik加强[7]，使第III类抗心律失常药物作用减弱。合用β阻滞剂 可加强III类抗心律失常药物作用。
2.3 β阻滞剂可消除室速的原因 心肌缺血区域常成为自律性增高的异常兴奋点或成为折 返激动的关键一步(如单向传导阻滞，传导延迟等)。
2.4 β阻滞剂提高室颤阈值 β阻滞剂通过提高室颤阈值使室速较难变成室颤[8]。β阻滞剂尚可使室速、室颤时电复律的能量降低。
β阻滞剂治疗室速
1 治疗交感神经张力增高 当室速由交感神经张力增高引起时，β阻滞剂作用尤为明显[9]，这类室速占整个室速的20%以上。室速发生前临床上常有劳累、运动、情绪激动等诱发因素[10]。对异丙肾上腺素诱发的室速(如心脏电生理检查激发试验时)，β阻滞剂也具有明确的疗效。Huikuri[11]对24例程控电刺激诱发的持续室速病人应用普萘洛尔(propranolol)治疗，这些病人至少对一个I类抗心律失常药物无效，7例病人用药后不再被诱发。这些有效病人的共同特点是：(1)窦性节律时心室率较快；(2)用药后心率减 慢较明显；(3)原诱发的室速心室率较快。Leclercq[12]对36例程控电刺激诱发的室速病人(平均左室射血分数40%)应用纳多洛尔(nadolol, 40～80 mg/d)治疗，用药后44%的 病人不再被诱发，随访结果显示非诱发组13%有室速发生，而诱发组60%有室速发生。伴交感神经张力增高的室速的特点：(a)临床特点——室速前有窦性心动过速；劳累或激动诱发的室速；异丙肾上腺素诱发的室速。(b)血浆儿茶酚胺浓度增高。(c)室速特点——室速时心室率较快；多形态室速。
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2 治疗伴随心力衰竭的室速 如上所述，β阻滞剂可用于伴随心力衰竭的室速。Brodsky对 32例平均左室射血分数(LVEF)为29%的病人应用β阻滞剂治疗。治疗组室速发生率为17%，非治疗组室速发生率为40%[13]。leclercq[14]观察到对伴随心力衰竭的持续室速，β阻滞剂疗效优于I类抗心律失常药物。研究[15]表明在慢性心力衰竭时 只要应用恰当，β阻滞剂是安全的。
3 与其他抗心律失常药物联合治疗室速Friehling[16]对23例 应用I类抗心律失常药物无效的病人加用普萘洛尔。联合应用后心室不应期较前更加延长。30%的病人室速不再被诱发，43%的病人发生室速时联律间距延长。Brodsky[17]对19例I类抗心律失 常药物无效的室速病人加用β阻滞剂，8例病人不再被诱发，8例病人较难被诱发。Tonet[18]对20例用胺碘酮(amiodarone)无效的病人加用小剂量β阻滞剂，并对其中15例作程控电刺激。结果4例病人不再被诱发。9例病人虽然能诱发室速，但室速时血流动力学稳定。
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继续深入研究β阻滞剂治疗室速的作用机制，并在临床上总结经验，可提高我们对室速的药 物治疗水平。
参考文献
1 Ferguson DW. Sympathetic mechanisms in heart failure. Circula tion 1993; 87 Suppl VII: VII68-VII75.
2 CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of β-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994; 90: 1765-73.
3 Wiesfeld ACP, Crijns HJGM, Tuininga YS, Lie KI. Beta adrenergic blockade in th e treatment of sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. PA CE 1996; 19: 1026-35.
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4 Zareba W, Moss AJ, le Cessie S. Dispersion of ventricular repolarization and a rrhythmic cardiac death in coronary artery disease. Am J Cardiol 1994; 74: 550-3 .
5 Ono K, Fozzard HA, Hanck DA. Mechanism of cAMP-dependent modulation of cardiac sodium channel current kinetics. Circ Res 1993; 72: 807-15.
6 Lee HC, Matsuda JJ, Reynertson SI, Martins JB, Shibata EF. Reversal of lidocai ne effects on sodium currents by isoproterenol in rabbit heart and heart cells. J Clin Invest 1993; 91: 693-701.
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7 Jurkiewicz NK, Sanguinetti MC. Rate-dependent prolongation of cardiac action p otentials by a methane sulfonanilide Class III antiarrhythmic agent specific blo ck of rapidly activating delayed rectifier K+ current by dofetilide. Circ Res 1993; 72: 75-83.
8 De Ferrari GM, Salvati P, Grossoni M, et al. Pharmacological modul ation of the autonomic nervous system in the prevention of sudden cardiac death. A study with propranolol, methacholine and oxotremorine in conscious dogs with a healed myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 283-90.
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9 Wiesfeld ACP, Crijns HJGM, van Dijk RB, et al. Potential role for endomyocardial biopsy in the clinical characterization of patients with idiopath ic ventricular fibrillation: Arrhythmogenic right ventricular dysplasia an under valued cause. Am Heart J 1994; 127: 1421-4.
10 Tuininga YS, Crijns HJGM, Wiesfeld ACP, van Veldhuisen DJ, Hillege HL, Lie KI . Electrocardiographic patterns relative to initiating mechanisms of exercise-in duced ventricular tachycardia. Am Heart J 1993; 126: 359-67.
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11 huikuri HV, Cox M, Interian Jr A, et al. Efficacy of intravenous propranolol for suppression of inducibility of ventricular tachyarrhythmias with different electrophysiologic characteristics in coronary artery disease. Am J C ardiol 1989; 64: 1305-9.
12 Leclercq JF, Leenhardt A, Lemarec H, et al. Predictive value of e lectrophysiologic studies during treatment of ventricular tachycardia with the b eta-blocking agent nadolol. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 413-7.
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13 Brodsky MA, Allen BJ, Besen M, Luckett CR, Siddiqi R, Henvy WL. Beta-blocker therapy in patients with ventricular tachyarrhythmias in the setting of left ven tricular dysfunction. Am Heart J 1988; 115: 799-808.
14 Leclercq JF, Coumel P, Denj oy I, et al. Long-term follow-up after sustained monomorphic ventric ular tachycardia: causes, pump failure, and empiric antiarrhythmic therapy that modify survival. Am Heart J 1991; 121: 1685-91.
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15 Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD, et al. Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary artery disease: a randomiz ed trial. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 943-50.
16 Friehling TD, Lipshutz H, Marinchak RA, Stohler JL, Kowey PR. Effectiveness o f propranolol added to a type I antiarrhythmic agent for sustained ventricular t achycardia secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1990; 65: 1328-33.
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17 Brodsky MA, Chough SP, Allen BJ, Capparelli EV, Orlov MV, Caudillo G. Adjuvan t metoprolol improves efficacy of Class I antiarrhythmic drugs in patients with inducible sustained monomorphic ventricular tachycardia. Am Heart J 1992; 124: 629-35.
18 Tonet J, Frank R, Fontaine G, Grosgogeat Y. Efficacy and safety of low doses of beta-blocker agents combined with amiodarone in refractory ventricular tachyc ardia. PACE 1988; 11: 1984-9.
1996年12月18日收稿 1998年1月8日接受, http://www.100md.com