肾上腺区巨大肿瘤的影像学定位诊断和介入治疗评价
作者：李子祥 丁爱萍 孙成建 高守乐
单位：青岛医学院附属医 院(青岛 266003)李子祥 孙成建 高守乐:介入放射科 丁爱萍：肿瘤科
关键词：肾上腺肿瘤；放射摄影术；放射疗法；诊断
青岛医学院990411 【摘 要】 ①目的 探讨不同影像学检查方法对肾 上腺区巨大肿瘤的定位诊断及介入治疗的价值。②方法 收集经手 术和病理证实、肿瘤直径>10cm的肾上腺区巨大肿瘤病人17例，对其诊断和治疗进行总结分 析。③结果17例中CT定位诊断正确11例，占64.7%；B超诊断正 确7例，占41.2%.5例行DSA检查，定位诊断正确率达100%，均行肾上腺动脉栓塞治疗后手术 切除。④结论 各种影像学检查方法，对肾上腺区巨大肿瘤的定位 诊断正确率由高到低依次为DSA，CT和B超。介入治疗既可作为手术前栓塞治疗，也可 作为不能手术切除肿瘤的姑息性治疗。
, http://www.100md.com
中国图书馆分类法分类号 R736.6；R815
IMAGING DIAGNOSIS AND INTERVENT IONAL TREATMENT FOR MASSIVE
TUMOR OF ADRENAL GLAND REGION
Li Zixiang, Ding Aiping, Sun Chengjian, et al
Department of Int erventional Radiology, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical Col lege, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To study the practical value of diff erent imaging approaches to location diagnosis and interventional treatment of a drenal massive tumor. Methods The diagnosis and treatment of 17 cases with tumor di ameter >10cm confirmed by surgery and pathology were analyzed. Results Correct location diagnosis was made with CT in 11 of 1 7 cases (64.7%), with US in 7(41.2%) and with DSA in all 5 cases. The five cases first were treated with adrenal artery embolism and resected finally.Conclusion The correct rate of location diagnosis of the di fferent imaging methods of detection is successively DSA, CT and US. Interventional treatment of massive adrenal tumor can be used before the operation and also used as palliative treatment of the cases with unresectable tumor.
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【KEY WORDS】 adrenal gland neoplasms; radiography; radiothe rapy; diagnosis
肾上腺肿瘤的影像学诊断已有过较多报道，对于肾上腺小肿瘤定位和定性诊断的经验均已趋 成熟〔1～4〕。但对肾上腺区巨大肿瘤的定位诊断和介入治疗的报道较少。1990年10 月～ 1998年12月,我院经手术和病理证实肾上腺区巨大肿瘤病人17例，现就其综合影像诊断和 介入治疗资料进行总结分析，以探讨不同影像学检查方法对肾上腺区巨大肿瘤的定位诊断和 介入治疗的价值。
1 资料和方法
肾上腺区巨大肿瘤(直径>10cm)病人17例，男6例，女11例；年龄5～72岁。17例均行B超和CT 检查。CT检查采用层厚10mm，间隔10mm连续扫描，特别巨大肿瘤行矢状和冠 状重建，所有病人均行平扫及增强扫描。5例行DSA检查并同时经导管栓塞治疗，首先依CT所 示病灶所在部位分别行同侧肾上腺上、中、下动脉选择性插管造影，注射速度为3～5mL/s， 造影剂总量为15～20mL，直至病灶完全显示。导管采用5F-Simmon或Cobra导管，栓塞剂为碘 化油加明胶海绵碎块或细条。
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2 结 果
2.1 肿瘤的起源与组织类型
肾上腺起源的肿瘤15例，占88.2%，其中右肾上腺肿瘤11例，左肾上腺肿瘤4例； 肾上腺皮质腺癌7例，神经母细胞瘤4例，神经节细胞瘤1例，恶性嗜铬细胞瘤1例 ，转移癌2例。非肾上腺起源的肾上腺区腹膜后肿瘤2例，占11.8%，且均位于右侧，其 中神经节细胞瘤和转移癌各1例。
2.2 CT，B超检查结果
CT检查肿瘤定位诊断正确11例(64.7%),均为右肾上腺肿瘤；定位错误5例 (29.4%),其中误诊为右后叶肝癌3例，胰体尾肿瘤2例；还有1例未能做出定位诊断。B 超检查肿瘤定位诊断正确7例(41.2%)；定位错误10例(58.8%),其中误诊为右后叶肝癌 6例，右肾癌1例，胰体癌3例。
2.3 DSA检查与介入治疗
, 百拇医药
5例行DSA检查,其定位诊断与CT相符合者4例；1例DSA诊断为肾 上腺肿瘤，CT显示为右后叶肝癌。肾上腺上动脉造影5例，有4例起自膈下动脉，1例 起自肝动脉；肾上腺中动脉造影5例，2例起自腹主动脉，3例未找到；肾上腺下动脉造影5 例，均起自肾动脉近段。上述动脉造影均表现为血管增粗移位，肿瘤血管丰富，实质期肿瘤 染色明显，部分出现早期静脉引流。5例均同时经导管行肾上腺动脉介入栓塞治疗，以肾上 腺下动脉为主。栓塞后7～14d内行肿瘤切除，手术证实5例均为肾上腺皮质腺癌 ，DSA检查定位及定性诊断均正确。栓塞多支供血血管者术中出血少，而仅行单支血 管栓塞者术中出血仍较多。
3 讨 论
3.1 CT和B超的定位诊断价值
众所周知，CT扫描可清楚地显示肾上腺解剖及其与周围组织器官的关系，正常肾上 腺的CT显示率几乎达100%.因此，过去的X线检查已由CT代替。实践证明，CT是肾上腺解剖 形态和较小肿瘤定位的最可靠检查方法之一。但是，由于肾上腺解剖与周围组织器官的关系 十分密切，巨大肾上腺肿瘤，特别是当肿瘤与周围器官分界不清及周围组织器官被推压移位 明显时，CT诊断亦存在一定困难，易误诊为其他部位起源的肿瘤〔2,5〕。超声在发 现肾上腺肿瘤方面假阳性率高，特异性低〔1〕，这是由于肾上腺与肠道、肋骨等相 重叠所致。但超声检查方便、经济、普及，因此，超声仍是目前首选的检查方法，尤其适宜 于体型瘦者和儿童。
, 百拇医药
关于CT检查，我们认为，良性肾上腺巨大肿瘤多有完整的轮廓，边界清楚，与肝脏或胰腺体 尾部有低密度透亮线影，再结合冠状及矢状位重建图像，虽然肿瘤体积巨大，但定位诊断 并不困难。但要与该区非肾上腺起源的其他腹膜后良性肿瘤鉴别并不容易，因为此时被推压 移位的肾上腺并不容易找到。所幸两者的治疗原则基本相同，而使得两者的定位诊断的鉴别 显得并不十分重要。对于肾上腺区巨大恶性肿瘤，尤其是向上或向前生长明显、肿瘤中心层 面(最大层面)位于肝内或胰腺内的巨大肿瘤的CT定位诊断仍十分困难。复习文献，结合本 组资料，我们认为以下几点有助于提示肿瘤系来源于肾上腺〔2〕：①下腔静脉受压 以向前移位为主；②肿瘤与肝脏后下缘间的夹角为锐角；③肿瘤与肝脏后下缘间有低密度间 隔；④虽然肝脏向前移位明显，但其质地及肝右后叶门静脉分支正常，生化检查肝功能正常 ,AFP阴性；⑤团注法动态扫描，交界面采用薄层技术，冠状及矢状重建有利于显示下腔静脉 及肿瘤与肝脏和胰腺之间的界限。经验不足、巨大肿瘤之中心位于肝脏或胰腺轮廓内、诊断 仅重视影像表现而忽视临床和生化检查是造成CT误诊的主要原因。
, 百拇医药
3.2 DSA检查及介入治疗的价值
肾上腺血管造影技术包括选择性肾上腺动脉造影、肾上腺静脉造影和肾上腺静脉采样技术， 可用于诊断各种肾上腺疾病，而且诊断的准确性较高，肾上腺静脉造影甚至能发现<1cm的病 变 ，而肾上腺静脉采样技术对于鉴别肾上腺增生和肿瘤帮助特别大〔3〕。由于各支肾 上腺动脉只供应肾上腺的部分区域，所以无论哪支肾上腺动脉造影都只能显示肾上 腺的一部分，因此，要显示整个肾上腺必须做多次造影。近几年来由于高分辨率B超、CT 等检查方法的普遍应用，对肾上腺小肿瘤的定位诊断已较少采用肾上腺血管造影，但对于巨 大肾上腺肿瘤的定位诊断，无论B超、CT，还是MRI检查，都不同程度地存在定位诊断的 困难，而肾上腺动脉造影可根据肿瘤血供来源及血管造影表现对肾上腺肿瘤做出明确的定位 和定性诊断，并可同时经导管栓塞化疗。因此,DSA检查优于其他影像学检查方法。本组资 料显示，肾上腺动脉造影对肾上腺区巨大肿瘤的定位诊断率达100%，其中1例DSA检查前 CT和B超均诊断为右后叶巨大肝癌，考虑不能手术而拟行肝动脉栓塞化疗，但DSA检查发 现系右肾上腺巨大恶性肿瘤，遂行肾上腺动脉栓塞治疗，14d后经手术病理证实为肾上腺 皮质腺癌。动脉内化疗栓塞(TAE)应用于肝、肾、胃等部位的肿瘤治疗已取得了良好的效 果，并成为非手术治疗晚期肿瘤的首选方法。随着介入放射学的不断发展，其应用范围 日益扩大，肾上腺肿瘤的介入治疗已成为可能〔6,7〕。TAE治疗的主要机制为局部病 灶内化疗药物的高浓度冲击以及碘化油的肿瘤微血管栓塞和明胶海绵供血动脉栓塞，而使肿 瘤缺 血坏死。肾上腺巨大肿瘤的血供丰富，常可有2支以上的供血动脉，这是TAE治疗的基础，但 同时也增加了TAE治疗的难度。对于肾上腺肿瘤的术前治疗，肾上腺动脉的栓塞术可以使肿 瘤血管栓塞，瘤体缩小、表面水肿易于手术分离，也可以使过度亢进的肾上腺分泌功能明显 抑制并恢复正常。本组5例术前均栓塞治疗，栓塞后7～14d内手术切除，术中发现多 支血管栓塞的病人出血明显减少，而因故仅行一支供血动脉栓塞者出血仍较多。因此，应尽 可能地超选择性插管和完全性栓塞，才能最大限度地减少术中出血。另外，对于不能手术切 除的肾上腺肿瘤病人，可行肾上腺动脉栓塞化疗，以减少病人痛苦，延长生命。
, 百拇医药
关于栓塞剂和化疗药物的选择，我们认为，栓塞剂主要采用碘化油加明胶海绵，既经济又方 便,而且有利于手术结扎。化疗药物以2～3种联合应用为主，常用的化疗药有顺铂、丝裂霉素 、阿霉素、氟尿嘧啶等。手术时机的选择，以栓塞后7～14d内为宜，时间太长因肿瘤周围粘 连加重而影响手术切除。
参考文献
1 卢 延,张雪哲,王 武.肾上腺肿瘤的CT诊断.临床放射学杂志,198 6,5:3
2 彭卫军,周康荣.肝肾间巨大占位性病变的CT定位诊断.临床放射学杂志,1995,14:97
3 陈星荣,林 贵,段承祥,等.选择性血管造影.上海科学技术出版社, 1990.272
4 仲继志,杨全新,白芝兰.肾上腺肿瘤的CT诊断.实用放射学杂志,199 2,8:328
, 百拇医药
5 Tisnado J, Cho SR, Walsh JW, et al. Computed tomography versus an giography in the diagnosis of large right adrenal carcinoma. J Comput Tomogr, 1984,8:287
6 李麟荪,王 杰,冯耀良,等.肾上腺动脉栓塞术(附二例报告).中华放射学 杂志,1991,25(增刊):13
7 李茂全,颜志平,李 庆,等.肾上腺动脉化疗栓塞治疗不能切除肿瘤的初步报告. 临床放射学杂志,1995,14:118
(1999-04-12收稿 1999-07-09修回), 百拇医药
单位：青岛医学院附属医 院(青岛 266003)李子祥 孙成建 高守乐:介入放射科 丁爱萍：肿瘤科
关键词：肾上腺肿瘤；放射摄影术；放射疗法；诊断
青岛医学院990411 【摘 要】 ①目的 探讨不同影像学检查方法对肾 上腺区巨大肿瘤的定位诊断及介入治疗的价值。②方法 收集经手 术和病理证实、肿瘤直径>10cm的肾上腺区巨大肿瘤病人17例，对其诊断和治疗进行总结分 析。③结果17例中CT定位诊断正确11例，占64.7%；B超诊断正 确7例，占41.2%.5例行DSA检查，定位诊断正确率达100%，均行肾上腺动脉栓塞治疗后手术 切除。④结论 各种影像学检查方法，对肾上腺区巨大肿瘤的定位 诊断正确率由高到低依次为DSA，CT和B超。介入治疗既可作为手术前栓塞治疗，也可 作为不能手术切除肿瘤的姑息性治疗。
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中国图书馆分类法分类号 R736.6；R815
IMAGING DIAGNOSIS AND INTERVENT IONAL TREATMENT FOR MASSIVE
TUMOR OF ADRENAL GLAND REGION
Li Zixiang, Ding Aiping, Sun Chengjian, et al
Department of Int erventional Radiology, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical Col lege, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To study the practical value of diff erent imaging approaches to location diagnosis and interventional treatment of a drenal massive tumor. Methods The diagnosis and treatment of 17 cases with tumor di ameter >10cm confirmed by surgery and pathology were analyzed. Results Correct location diagnosis was made with CT in 11 of 1 7 cases (64.7%), with US in 7(41.2%) and with DSA in all 5 cases. The five cases first were treated with adrenal artery embolism and resected finally.Conclusion The correct rate of location diagnosis of the di fferent imaging methods of detection is successively DSA, CT and US. Interventional treatment of massive adrenal tumor can be used before the operation and also used as palliative treatment of the cases with unresectable tumor.
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【KEY WORDS】 adrenal gland neoplasms; radiography; radiothe rapy; diagnosis
肾上腺肿瘤的影像学诊断已有过较多报道，对于肾上腺小肿瘤定位和定性诊断的经验均已趋 成熟〔1～4〕。但对肾上腺区巨大肿瘤的定位诊断和介入治疗的报道较少。1990年10 月～ 1998年12月,我院经手术和病理证实肾上腺区巨大肿瘤病人17例，现就其综合影像诊断和 介入治疗资料进行总结分析，以探讨不同影像学检查方法对肾上腺区巨大肿瘤的定位诊断和 介入治疗的价值。
1 资料和方法
肾上腺区巨大肿瘤(直径>10cm)病人17例，男6例，女11例；年龄5～72岁。17例均行B超和CT 检查。CT检查采用层厚10mm，间隔10mm连续扫描，特别巨大肿瘤行矢状和冠 状重建，所有病人均行平扫及增强扫描。5例行DSA检查并同时经导管栓塞治疗，首先依CT所 示病灶所在部位分别行同侧肾上腺上、中、下动脉选择性插管造影，注射速度为3～5mL/s， 造影剂总量为15～20mL，直至病灶完全显示。导管采用5F-Simmon或Cobra导管，栓塞剂为碘 化油加明胶海绵碎块或细条。
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2 结 果
2.1 肿瘤的起源与组织类型
肾上腺起源的肿瘤15例，占88.2%，其中右肾上腺肿瘤11例，左肾上腺肿瘤4例； 肾上腺皮质腺癌7例，神经母细胞瘤4例，神经节细胞瘤1例，恶性嗜铬细胞瘤1例 ，转移癌2例。非肾上腺起源的肾上腺区腹膜后肿瘤2例，占11.8%，且均位于右侧，其 中神经节细胞瘤和转移癌各1例。
2.2 CT，B超检查结果
CT检查肿瘤定位诊断正确11例(64.7%),均为右肾上腺肿瘤；定位错误5例 (29.4%),其中误诊为右后叶肝癌3例，胰体尾肿瘤2例；还有1例未能做出定位诊断。B 超检查肿瘤定位诊断正确7例(41.2%)；定位错误10例(58.8%),其中误诊为右后叶肝癌 6例，右肾癌1例，胰体癌3例。
2.3 DSA检查与介入治疗
, 百拇医药
5例行DSA检查,其定位诊断与CT相符合者4例；1例DSA诊断为肾 上腺肿瘤，CT显示为右后叶肝癌。肾上腺上动脉造影5例，有4例起自膈下动脉，1例 起自肝动脉；肾上腺中动脉造影5例，2例起自腹主动脉，3例未找到；肾上腺下动脉造影5 例，均起自肾动脉近段。上述动脉造影均表现为血管增粗移位，肿瘤血管丰富，实质期肿瘤 染色明显，部分出现早期静脉引流。5例均同时经导管行肾上腺动脉介入栓塞治疗，以肾上 腺下动脉为主。栓塞后7～14d内行肿瘤切除，手术证实5例均为肾上腺皮质腺癌 ，DSA检查定位及定性诊断均正确。栓塞多支供血血管者术中出血少，而仅行单支血 管栓塞者术中出血仍较多。
3 讨 论
3.1 CT和B超的定位诊断价值
众所周知，CT扫描可清楚地显示肾上腺解剖及其与周围组织器官的关系，正常肾上 腺的CT显示率几乎达100%.因此，过去的X线检查已由CT代替。实践证明，CT是肾上腺解剖 形态和较小肿瘤定位的最可靠检查方法之一。但是，由于肾上腺解剖与周围组织器官的关系 十分密切，巨大肾上腺肿瘤，特别是当肿瘤与周围器官分界不清及周围组织器官被推压移位 明显时，CT诊断亦存在一定困难，易误诊为其他部位起源的肿瘤〔2,5〕。超声在发 现肾上腺肿瘤方面假阳性率高，特异性低〔1〕，这是由于肾上腺与肠道、肋骨等相 重叠所致。但超声检查方便、经济、普及，因此，超声仍是目前首选的检查方法，尤其适宜 于体型瘦者和儿童。
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关于CT检查，我们认为，良性肾上腺巨大肿瘤多有完整的轮廓，边界清楚，与肝脏或胰腺体 尾部有低密度透亮线影，再结合冠状及矢状位重建图像，虽然肿瘤体积巨大，但定位诊断 并不困难。但要与该区非肾上腺起源的其他腹膜后良性肿瘤鉴别并不容易，因为此时被推压 移位的肾上腺并不容易找到。所幸两者的治疗原则基本相同，而使得两者的定位诊断的鉴别 显得并不十分重要。对于肾上腺区巨大恶性肿瘤，尤其是向上或向前生长明显、肿瘤中心层 面(最大层面)位于肝内或胰腺内的巨大肿瘤的CT定位诊断仍十分困难。复习文献，结合本 组资料，我们认为以下几点有助于提示肿瘤系来源于肾上腺〔2〕：①下腔静脉受压 以向前移位为主；②肿瘤与肝脏后下缘间的夹角为锐角；③肿瘤与肝脏后下缘间有低密度间 隔；④虽然肝脏向前移位明显，但其质地及肝右后叶门静脉分支正常，生化检查肝功能正常 ,AFP阴性；⑤团注法动态扫描，交界面采用薄层技术，冠状及矢状重建有利于显示下腔静脉 及肿瘤与肝脏和胰腺之间的界限。经验不足、巨大肿瘤之中心位于肝脏或胰腺轮廓内、诊断 仅重视影像表现而忽视临床和生化检查是造成CT误诊的主要原因。
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3.2 DSA检查及介入治疗的价值
肾上腺血管造影技术包括选择性肾上腺动脉造影、肾上腺静脉造影和肾上腺静脉采样技术， 可用于诊断各种肾上腺疾病，而且诊断的准确性较高，肾上腺静脉造影甚至能发现<1cm的病 变 ，而肾上腺静脉采样技术对于鉴别肾上腺增生和肿瘤帮助特别大〔3〕。由于各支肾 上腺动脉只供应肾上腺的部分区域，所以无论哪支肾上腺动脉造影都只能显示肾上 腺的一部分，因此，要显示整个肾上腺必须做多次造影。近几年来由于高分辨率B超、CT 等检查方法的普遍应用，对肾上腺小肿瘤的定位诊断已较少采用肾上腺血管造影，但对于巨 大肾上腺肿瘤的定位诊断，无论B超、CT，还是MRI检查，都不同程度地存在定位诊断的 困难，而肾上腺动脉造影可根据肿瘤血供来源及血管造影表现对肾上腺肿瘤做出明确的定位 和定性诊断，并可同时经导管栓塞化疗。因此,DSA检查优于其他影像学检查方法。本组资 料显示，肾上腺动脉造影对肾上腺区巨大肿瘤的定位诊断率达100%，其中1例DSA检查前 CT和B超均诊断为右后叶巨大肝癌，考虑不能手术而拟行肝动脉栓塞化疗，但DSA检查发 现系右肾上腺巨大恶性肿瘤，遂行肾上腺动脉栓塞治疗，14d后经手术病理证实为肾上腺 皮质腺癌。动脉内化疗栓塞(TAE)应用于肝、肾、胃等部位的肿瘤治疗已取得了良好的效 果，并成为非手术治疗晚期肿瘤的首选方法。随着介入放射学的不断发展，其应用范围 日益扩大，肾上腺肿瘤的介入治疗已成为可能〔6,7〕。TAE治疗的主要机制为局部病 灶内化疗药物的高浓度冲击以及碘化油的肿瘤微血管栓塞和明胶海绵供血动脉栓塞，而使肿 瘤缺 血坏死。肾上腺巨大肿瘤的血供丰富，常可有2支以上的供血动脉，这是TAE治疗的基础，但 同时也增加了TAE治疗的难度。对于肾上腺肿瘤的术前治疗，肾上腺动脉的栓塞术可以使肿 瘤血管栓塞，瘤体缩小、表面水肿易于手术分离，也可以使过度亢进的肾上腺分泌功能明显 抑制并恢复正常。本组5例术前均栓塞治疗，栓塞后7～14d内手术切除，术中发现多 支血管栓塞的病人出血明显减少，而因故仅行一支供血动脉栓塞者出血仍较多。因此，应尽 可能地超选择性插管和完全性栓塞，才能最大限度地减少术中出血。另外，对于不能手术切 除的肾上腺肿瘤病人，可行肾上腺动脉栓塞化疗，以减少病人痛苦，延长生命。
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关于栓塞剂和化疗药物的选择，我们认为，栓塞剂主要采用碘化油加明胶海绵，既经济又方 便,而且有利于手术结扎。化疗药物以2～3种联合应用为主，常用的化疗药有顺铂、丝裂霉素 、阿霉素、氟尿嘧啶等。手术时机的选择，以栓塞后7～14d内为宜，时间太长因肿瘤周围粘 连加重而影响手术切除。
参考文献
1 卢 延,张雪哲,王 武.肾上腺肿瘤的CT诊断.临床放射学杂志,198 6,5:3
2 彭卫军,周康荣.肝肾间巨大占位性病变的CT定位诊断.临床放射学杂志,1995,14:97
3 陈星荣,林 贵,段承祥,等.选择性血管造影.上海科学技术出版社, 1990.272
4 仲继志,杨全新,白芝兰.肾上腺肿瘤的CT诊断.实用放射学杂志,199 2,8:328
, 百拇医药
5 Tisnado J, Cho SR, Walsh JW, et al. Computed tomography versus an giography in the diagnosis of large right adrenal carcinoma. J Comput Tomogr, 1984,8:287
6 李麟荪,王 杰,冯耀良,等.肾上腺动脉栓塞术(附二例报告).中华放射学 杂志,1991,25(增刊):13
7 李茂全,颜志平,李 庆,等.肾上腺动脉化疗栓塞治疗不能切除肿瘤的初步报告. 临床放射学杂志,1995,14:118
(1999-04-12收稿 1999-07-09修回), 百拇医药