严重血液病间发生转变3例报告
作者：赵弘 田丁 万岁桂
单位：首都医科大学宣武医院血液科
关键词：
首都医科大学学报990426 大量的临床实践表明，在几种严重血液病之间，确实可发生互相转变的现象[1，2]。近年来，我科收治了3例此类病例。
病例1：患者男性，39岁，因头晕10余天，发热5 d，视力下降6 h于1991年7月入院。查体：体温37.6 ℃，贫血貌，皮肤粘膜无散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛(-)，心肺(-)，肝肋下2 cm。实验室检查：Hb 33 g/L，WBC 11.7×109 L-1，BPC 12×109 L-1，幼稚细胞0.78。骨髓增生明显活跃，原粒0.04，早幼粒0.33，可见Auer小体。组化染色：过氧化物酶(+)，酯酶(+)，酯抑不抑制。免疫分型HLA-DR 0.80，CD13 0.60，CD14 0.60，CD33 0.80，CD10阴性，诊为急性原粒细胞白血病部分分化型(ANLL-M2)，经2次DA方案化疗，达完全缓解。此后，又予DA方案4次，HA方案4次巩固化疗。1992年6月16至22日行DA方案末次化疗(DNR 40 mg×3，Ara-c 150 mg×7)。患者最后2次化疗后，骨髓恢复极缓慢。末次化疗半年后，骨髓仍增生减低，Hb 58～62 g/L，WBC(1.6～2.0)×109 L-1，BPC (10～20)×109 L-1。此后多次复查骨髓象,均示增生极度减低，Hb 50～55 g/L，WBC (0.6～1.0)×109 L-1，BPC (10～40)×109 L-1。诊断为继发性再生障碍性贫血(AA)。未予特殊治疗。末次化疗至今已存活6年，但是骨髓检查均提示AA。
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病例2：患者女性，48岁，主因月经量多18年，加重7个月，于1997年9月入院。患者于1979年因无明显诱因出现月经量多，伴鼻衄，活动后心悸、气短、发热，于我院住院诊治。查体：体温37.7 ℃，贫血貌，右小腿0.5 cm×0.5 cm瘀斑，无出血点，浅表淋巴结未及肿大，双肺(-)，心率120 min-1，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ/6 BSM，肝脾未及。实验室检查：Hb 44 g/L，WBC 1.95×109 L-1，BPC 28×109 L-1，网织红细胞0.008，骨髓增生减低，粒∶红=2.5∶1，淋巴细胞占0.795，未见巨核细胞。 诊为AA，予康力龙治疗，同时给予输血、抗感染等对症处理。3年间患者先后3次于我院治疗，均诊断为AA，坚持康力龙治疗，十八甲避孕。此后15年患者病情平稳，Hb 120 g/L左右，WBC及BPC大致正常。1989年患者停服康力龙，多次复查血常规大致正常。1996年患者停服十八甲，此后月经量逐渐增多，经期延长，但无鼻衄及皮肤出血点，无发热。于1997年2月，患者阴道出血，持续1个月，且出现活动后心悸、气短，至我院门诊查Hb 36 g/L，WBC 0.8×109 L-1，BPC 20×109 L-1，以再障收入院。入院后予长效睾丸酮治疗，效果差。骨髓象示增生活跃，粒∶红=3.14∶1，粒系增生，原粒+早幼粒=0.245，考虑为骨髓异常增生综合征-原始细胞增多转化型(MDS-RAEB-T)。于1997年3月21日至4月8日行维甲酸治疗4周，骨髓象原粒+早幼粒0.11，占非红系的0.4；血象∶Hb 30～50 g/L，WBC 1.3×109 L-1，BPC 20×109 L-1。考虑为急性髓性白血病(AML)，故于同年5月26日到6月1日予HA方案化疗(HHar 4 mg×7，Ara-c 150 mg×7)，化疗后复查骨髓象：增生明显活跃，原粒+早幼粒占0.04，达完全缓解。
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病例3 ：患者女性，47岁，因头晕、乏力15年，间断排酱油色尿3年于1997年10月入院。患者15年前感冒后出现头晕、乏力，至医院查Hb 70 g/L，WBC 4.0×109 L-1，BPC 50×109 L-1，骨髓增生减低，未见巨核细胞。Ham试验(-)，Coomb试验(-)，诊断为AA，予利血生、鲨肝醇治疗，多次复查血常规无明显好转。近3年来间断发生排酱油色尿，可自行好转。于外院查Ham试验(+)。1年前因心悸、气短、晕厥，至医院查Hb 20 g/L，WBC 2.3×109 L-1，BPC 50×109 L-1，予丙酸睾丸酮治疗。查体：体温36.6 ℃，重度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，无散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及，双肺(-)，心率80 min-1，律齐，心尖区可闻及Ⅲ/6级BSM，腹软，肝、脾未及。实验室检查：Hb 73 g/L，WBC 2.3×109 L-1，BPC 32×109 L-1，网织红细胞0.056，Tbil 15 mg/L，Dbil 2 mg/L，游离血红蛋白200 mg/L，Rous试验(-)，Ham试验(-)，Coomb试验(-)。骨髓增生明显活跃，粒∶红= 0.40∶1，全片巨核细胞11个，产板型5个。诊断为AA-PNH(再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征)。
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早在1967年， Dameshek 注意到远东地区的AA发病率高，同时PNH的发病率也显著增高。在追踪观察中，发现某些AA病人可以发展为PNH，而一些PNH病人的病程中存在着AA的表现，即所谓的AA-PNH综合征[1]。在临床上，AA与MDS有时难于鉴别。而确实有文献报道AA能发展至MDS，甚至发展至AML[2]。上述病例3即是一位明确诊断为AA的病人，在经过12年的进展后转变为PNH。病例2则是一位确诊AA 18年，病情稳定15年后演变为MDS-RAEB-T，最终变为AML。而病例1的病理过程较罕见，但也不难理解。通常的情况下，一旦白血病发病，多数难以长期存活。因此罕见由AL转变为AA的现象。
近年来，随着对造血干细胞(HSC)生物学特性的深入研究，认识到许多严重的血液系统疾病都源于HSC。HSC量的不足和(或)质的缺陷是大部分AA和PNH的发病基础。HSC本身或其不同分化程度的祖细胞异常增殖，在MDS、慢性髓性白血病(CML)及各型急性白血病(AL)的发病机制中具有重要地位。由此可以看出，异常HSC克隆是所有问题的核心。造成异常HSC克隆的原因可以是化学、放射、病毒等对骨髓的损害。较早期的HSC受到损害是AA的发病基础。据限制性片断长度多肽性技术分析，MDS是单克隆疾病。DNA损伤后不完全修复，发生细胞基因突变，突变的细胞堆积，可以发生MDS、AML。DNA损伤诱导细胞凋亡，是AA、MDS的另一发病因素[3]。文献报道，造血抑制因子(γ-干扰素、肿瘤坏死因子)增多的现象在AA、MDS病人中同时存在。可以解释AA、MDS、AL之间的转化。PNH病人的红细胞膜表面，缺乏糖脂质锚，CD14、CD2减少，粘附作用减弱；同时LFA-3(淋巴细胞功能相关抗原-3)减少，逃避免疫监视，均是AL的发病因素[4]。
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参考文献
1 Dameshek W. What do aplastic anemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) and “hypopiastic” leukemia have in common? Blood, 1967,30:251～254
2 Gordon-Smith E C. Epidemiology and aetiology of aplastic anemia. Education programme of the 26th congess of international society of haematology. Singapore: Panache Design, 1996
3 International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study. Incidence of aplastic anaemia: The relevance of diagnostic criteria. Blood, 1987,70:1718
4 Young N S. The problem of clonality in aplastic anemia: Dr Dameshek′s riddle, restated. Blood, 1992,97:1385
收稿日期：1999-02-01, http://www.100md.com
单位：首都医科大学宣武医院血液科
关键词：
首都医科大学学报990426 大量的临床实践表明，在几种严重血液病之间，确实可发生互相转变的现象[1，2]。近年来，我科收治了3例此类病例。
病例1：患者男性，39岁，因头晕10余天，发热5 d，视力下降6 h于1991年7月入院。查体：体温37.6 ℃，贫血貌，皮肤粘膜无散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛(-)，心肺(-)，肝肋下2 cm。实验室检查：Hb 33 g/L，WBC 11.7×109 L-1，BPC 12×109 L-1，幼稚细胞0.78。骨髓增生明显活跃，原粒0.04，早幼粒0.33，可见Auer小体。组化染色：过氧化物酶(+)，酯酶(+)，酯抑不抑制。免疫分型HLA-DR 0.80，CD13 0.60，CD14 0.60，CD33 0.80，CD10阴性，诊为急性原粒细胞白血病部分分化型(ANLL-M2)，经2次DA方案化疗，达完全缓解。此后，又予DA方案4次，HA方案4次巩固化疗。1992年6月16至22日行DA方案末次化疗(DNR 40 mg×3，Ara-c 150 mg×7)。患者最后2次化疗后，骨髓恢复极缓慢。末次化疗半年后，骨髓仍增生减低，Hb 58～62 g/L，WBC(1.6～2.0)×109 L-1，BPC (10～20)×109 L-1。此后多次复查骨髓象,均示增生极度减低，Hb 50～55 g/L，WBC (0.6～1.0)×109 L-1，BPC (10～40)×109 L-1。诊断为继发性再生障碍性贫血(AA)。未予特殊治疗。末次化疗至今已存活6年，但是骨髓检查均提示AA。
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病例2：患者女性，48岁，主因月经量多18年，加重7个月，于1997年9月入院。患者于1979年因无明显诱因出现月经量多，伴鼻衄，活动后心悸、气短、发热，于我院住院诊治。查体：体温37.7 ℃，贫血貌，右小腿0.5 cm×0.5 cm瘀斑，无出血点，浅表淋巴结未及肿大，双肺(-)，心率120 min-1，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ/6 BSM，肝脾未及。实验室检查：Hb 44 g/L，WBC 1.95×109 L-1，BPC 28×109 L-1，网织红细胞0.008，骨髓增生减低，粒∶红=2.5∶1，淋巴细胞占0.795，未见巨核细胞。 诊为AA，予康力龙治疗，同时给予输血、抗感染等对症处理。3年间患者先后3次于我院治疗，均诊断为AA，坚持康力龙治疗，十八甲避孕。此后15年患者病情平稳，Hb 120 g/L左右，WBC及BPC大致正常。1989年患者停服康力龙，多次复查血常规大致正常。1996年患者停服十八甲，此后月经量逐渐增多，经期延长，但无鼻衄及皮肤出血点，无发热。于1997年2月，患者阴道出血，持续1个月，且出现活动后心悸、气短，至我院门诊查Hb 36 g/L，WBC 0.8×109 L-1，BPC 20×109 L-1，以再障收入院。入院后予长效睾丸酮治疗，效果差。骨髓象示增生活跃，粒∶红=3.14∶1，粒系增生，原粒+早幼粒=0.245，考虑为骨髓异常增生综合征-原始细胞增多转化型(MDS-RAEB-T)。于1997年3月21日至4月8日行维甲酸治疗4周，骨髓象原粒+早幼粒0.11，占非红系的0.4；血象∶Hb 30～50 g/L，WBC 1.3×109 L-1，BPC 20×109 L-1。考虑为急性髓性白血病(AML)，故于同年5月26日到6月1日予HA方案化疗(HHar 4 mg×7，Ara-c 150 mg×7)，化疗后复查骨髓象：增生明显活跃，原粒+早幼粒占0.04，达完全缓解。
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病例3 ：患者女性，47岁，因头晕、乏力15年，间断排酱油色尿3年于1997年10月入院。患者15年前感冒后出现头晕、乏力，至医院查Hb 70 g/L，WBC 4.0×109 L-1，BPC 50×109 L-1，骨髓增生减低，未见巨核细胞。Ham试验(-)，Coomb试验(-)，诊断为AA，予利血生、鲨肝醇治疗，多次复查血常规无明显好转。近3年来间断发生排酱油色尿，可自行好转。于外院查Ham试验(+)。1年前因心悸、气短、晕厥，至医院查Hb 20 g/L，WBC 2.3×109 L-1，BPC 50×109 L-1，予丙酸睾丸酮治疗。查体：体温36.6 ℃，重度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，无散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及，双肺(-)，心率80 min-1，律齐，心尖区可闻及Ⅲ/6级BSM，腹软，肝、脾未及。实验室检查：Hb 73 g/L，WBC 2.3×109 L-1，BPC 32×109 L-1，网织红细胞0.056，Tbil 15 mg/L，Dbil 2 mg/L，游离血红蛋白200 mg/L，Rous试验(-)，Ham试验(-)，Coomb试验(-)。骨髓增生明显活跃，粒∶红= 0.40∶1，全片巨核细胞11个，产板型5个。诊断为AA-PNH(再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征)。
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早在1967年， Dameshek 注意到远东地区的AA发病率高，同时PNH的发病率也显著增高。在追踪观察中，发现某些AA病人可以发展为PNH，而一些PNH病人的病程中存在着AA的表现，即所谓的AA-PNH综合征[1]。在临床上，AA与MDS有时难于鉴别。而确实有文献报道AA能发展至MDS，甚至发展至AML[2]。上述病例3即是一位明确诊断为AA的病人，在经过12年的进展后转变为PNH。病例2则是一位确诊AA 18年，病情稳定15年后演变为MDS-RAEB-T，最终变为AML。而病例1的病理过程较罕见，但也不难理解。通常的情况下，一旦白血病发病，多数难以长期存活。因此罕见由AL转变为AA的现象。
近年来，随着对造血干细胞(HSC)生物学特性的深入研究，认识到许多严重的血液系统疾病都源于HSC。HSC量的不足和(或)质的缺陷是大部分AA和PNH的发病基础。HSC本身或其不同分化程度的祖细胞异常增殖，在MDS、慢性髓性白血病(CML)及各型急性白血病(AL)的发病机制中具有重要地位。由此可以看出，异常HSC克隆是所有问题的核心。造成异常HSC克隆的原因可以是化学、放射、病毒等对骨髓的损害。较早期的HSC受到损害是AA的发病基础。据限制性片断长度多肽性技术分析，MDS是单克隆疾病。DNA损伤后不完全修复，发生细胞基因突变，突变的细胞堆积，可以发生MDS、AML。DNA损伤诱导细胞凋亡，是AA、MDS的另一发病因素[3]。文献报道，造血抑制因子(γ-干扰素、肿瘤坏死因子)增多的现象在AA、MDS病人中同时存在。可以解释AA、MDS、AL之间的转化。PNH病人的红细胞膜表面，缺乏糖脂质锚，CD14、CD2减少，粘附作用减弱；同时LFA-3(淋巴细胞功能相关抗原-3)减少，逃避免疫监视，均是AL的发病因素[4]。
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参考文献
1 Dameshek W. What do aplastic anemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) and “hypopiastic” leukemia have in common? Blood, 1967,30:251～254
2 Gordon-Smith E C. Epidemiology and aetiology of aplastic anemia. Education programme of the 26th congess of international society of haematology. Singapore: Panache Design, 1996
3 International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study. Incidence of aplastic anaemia: The relevance of diagnostic criteria. Blood, 1987,70:1718
4 Young N S. The problem of clonality in aplastic anemia: Dr Dameshek′s riddle, restated. Blood, 1992,97:1385
收稿日期：1999-02-01, http://www.100md.com