肢体延长治疗股骨干骨折畸形愈合引起的肢体短缩
作者：王 新 陈志强 周路纲
单位：烟台毓璜顶医院骨科(山东省烟台市 264000)
关键词：骨折；股骨;畸形；骨增长
青岛医学院990424 中国图书馆分类法分类号 R687.3
1989年9月～1997年10月，我科采用手术切开截骨一期或二期骨延长，牢固内固定治疗骨折畸 形愈合或不愈合引起的肢体短缩病人27例，取得了较好效果，现将结果分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组27例，男19例，女8例；年龄16～67岁，平均32岁。骨折部位：股骨近端18例，中段5例 ，远端4例。畸形愈合：短缩2.5～7.5cm,平均5.0cm;向前外侧成角15°～40°,平均24°；向 后内成角5°～15°,平均9°.不愈合：短缩2.5～5.0cm,平均3.5cm;向前外侧成角3°～40 °,平均16°；向后内成角3°～10°,平均4°.牵引致畸形愈合12例,不愈合4例;切开复位内 固定畸形愈合1例,不愈合2例；外固定畸形愈合6例,不愈合2例。早期手术组(伤后0.5～1.0 年)畸形愈合5例，晚期手术组(伤后1.0年以后)畸形愈合19例，不愈合3例。病人均有不 同程度髋、膝关节功能障碍。
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1.2 治疗方法
准确测量(包括X线测量)肢体缩短长度、成角角度，根据病人年龄、关节活动程度、周 围软组织情况和首次治疗方式，选择手术方案。手术方法：重叠移位的病人分离截骨，在骨 折处沿骨干皮质方向斜形凿断。截骨延长、内固定一期完成者取后外侧切口，单 纯截骨取前外侧切口。显露骨折畸形部位后，截骨前用小骨凿在畸形近远端定位，测量长度 ，截骨后充分切除周围瘢痕组织，牵引床缓慢牵引试探复位，判断软组织紧张程度及需要纠 正长度，最终确定一期延长固定或二期延长固定。近端骨折内固定物可用普通钢板、DHS， 中段可用髓内针、钢板，远端可用髁钢板、L形钢板。所有病人取髂骨植骨。需要二期延长 内固定病人，缝合切口后，股骨髁上牵引，注意屈膝、屈髋(放松坐骨神经、股神经)，牵 引从10kg开始，每天增加5kg，最多30kg，一般牵引14～21d后，根据测量情况选择二期固定 。术后加强关节功能锻炼，14～21d扶拐行走，不负重，每30d拍片复查，据骨痂生长情况指 导病人负重。
, http://www.100md.com 1.3 随访结果
术后随访0.3～2.0年,平均1.2年。一期截骨延长16例,平均延长3.2cm(2.5～4.0cm);二期截骨 延长11例,平均延长5.8cm(3.0～7.5cm).与健肢比较，获得相同长度者12例，差异<1cm者12例 ，<2cm者3例。1例病人在一期复位时，出现足背动脉搏动消失，软组织紧张，复位困难而行 二期延长内固定；2例病人出现髓内针松动，更换钢板植骨后愈合；3例肢体矫正等长病人术 后下地扶拐行走，感觉患肢长于健肢，经功能锻炼后好转。
2 讨 论
本组病人使用一期截骨延长牢固内固定或二期延长内固定治疗外伤后肢体短缩，由于遵循了 解剖复位，牢固内固定及早期功能锻炼原则，获得满意效果，减少了术后痛苦及卧床 时间，最大限度保留了邻近关节活动范围，减少了针道感染的机会。
外伤后成人肢体短缩畸形的延长，特别是一期截骨延长面临的重要问题是神经血管损伤、骨 筋膜室综合征。肢体延长超过神经血管、软组织允许限度，存在发生暂时 性神经损伤的危险，可引起轴索水肿，神经纤维丛聚集鞘磷脂变薄，导致传导中断，由于失 神经肌肉没有Wallenian退行性改变，所以停止延长后，可以自己恢复〔1〕。Franco lanni〔2〕采用DSA-Doppler技术研究了肢体延长术对病人血 管方面的影响，发现肢体延长后血管管径及血流量较健肢减少14%.一期截骨延长可获得多 大长度，而不产生神经血管损伤、骨筋膜室综合征，目前没有定论。我们认为骨延长长度 首先与被延长骨的长度有关，一般股骨一期延长可达9%～10%；同时与病人年龄有关，年龄大 ，神经血管弹性差，允许牵伸范围小。另外，被延长骨的软组织情况也很重要，股骨周围的 肌肉软组织肥厚包绕好，邻近关节肌肉、肌腱组织完整，可延长长度就比软组织覆盖条件差 ，瘢痕组织挛缩重的病人长。骨不愈合病人，特别是假关节形成病人，局部软组织粘连轻， 软组织瘢痕少，发生神经血管损伤的危险小。外伤后至矫形手术时间也很重要，早期手术者 邻近关节及肌肉肌腱组织挛缩轻，关节功能好，一期延长效果好，并发症发生率低。
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本文结果显示，本组一期截骨延长内固定16例，获得增加长度平均3.2cm，占股骨长度8%～9% ，其中有4例超过10%，最长增加13%～14%，只有1例老年女性，术中牵引3cm即出现足背动脉 搏动消失，停止延长后改二期延长固定，术后无任何并发症。二期截骨延长11例，均在20 d内牵引达到患肢与健侧等长，再行牢固内固定，延长最长达15%，无神经血管并发症。一期 或二期截骨延长内固定另一并发症是内植物疲劳断裂。据报道股骨延长内固定失败率为4%～3 3%〔3〕，分析原因可能是与病人肌肉软组织回缩力大，钢板所受压力大，超过了钢 板疲劳极限，在骨折愈合之前发生疲劳折断，与术中植骨不确切、过早负重、以及老年病人 骨质疏松有关。本组除1例老年女性病人髓内针弯曲退针，改用钢板植骨后愈合，未发现钢 板断裂及不愈合。
总之，一期截骨延长和二期截骨延长内固定治疗股骨干骨折引起的成人肢体缩短，具有减轻病 人痛苦，缩短卧床时间，减少针道感染，病人可以早期功能锻炼，保持以及恢复临近关节功 能，获得满意复位及肢体长度的优点。同时我们认为不管是选择一期截骨延长，还是二期 截骨延长，需根据短缩长度、病人年龄、周围软组织、临近关节功能情况综合考虑。一般来 说，一期截骨延长，可纠正短缩达股骨长度9%～10%，而无神经血管损伤及其他并发症，如 果股骨短缩在10%以上，最好采取二期截骨逐渐牵引，恢复长度后，再行内固定治疗，以尽 量消除一期延长所致的神经血管损伤等严重并发症。
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参考文献
1 王承武，崔 泓.影响骨痂连接延长结果的诸因素.创伤骨科学报， 1994，(1)：14
2 Francolanni.Psychologic vascular and physiologic aspects of lowe lim b lengthening in achondroplastics . Clinical Orthopedics and Related Research, 1990,250:138
3 Erie E ，Jonhson. Acute lengthening of shortened lower extremities af ter malunion or non-union of a fracture. Journal Bone and Joint Surgery,19 94,76:379
(1999-04-14收稿 1999-07-20修回), 百拇医药
单位：烟台毓璜顶医院骨科(山东省烟台市 264000)
关键词：骨折；股骨;畸形；骨增长
青岛医学院990424 中国图书馆分类法分类号 R687.3
1989年9月～1997年10月，我科采用手术切开截骨一期或二期骨延长，牢固内固定治疗骨折畸 形愈合或不愈合引起的肢体短缩病人27例，取得了较好效果，现将结果分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组27例，男19例，女8例；年龄16～67岁，平均32岁。骨折部位：股骨近端18例，中段5例 ，远端4例。畸形愈合：短缩2.5～7.5cm,平均5.0cm;向前外侧成角15°～40°,平均24°；向 后内成角5°～15°,平均9°.不愈合：短缩2.5～5.0cm,平均3.5cm;向前外侧成角3°～40 °,平均16°；向后内成角3°～10°,平均4°.牵引致畸形愈合12例,不愈合4例;切开复位内 固定畸形愈合1例,不愈合2例；外固定畸形愈合6例,不愈合2例。早期手术组(伤后0.5～1.0 年)畸形愈合5例，晚期手术组(伤后1.0年以后)畸形愈合19例，不愈合3例。病人均有不 同程度髋、膝关节功能障碍。
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1.2 治疗方法
准确测量(包括X线测量)肢体缩短长度、成角角度，根据病人年龄、关节活动程度、周 围软组织情况和首次治疗方式，选择手术方案。手术方法：重叠移位的病人分离截骨，在骨 折处沿骨干皮质方向斜形凿断。截骨延长、内固定一期完成者取后外侧切口，单 纯截骨取前外侧切口。显露骨折畸形部位后，截骨前用小骨凿在畸形近远端定位，测量长度 ，截骨后充分切除周围瘢痕组织，牵引床缓慢牵引试探复位，判断软组织紧张程度及需要纠 正长度，最终确定一期延长固定或二期延长固定。近端骨折内固定物可用普通钢板、DHS， 中段可用髓内针、钢板，远端可用髁钢板、L形钢板。所有病人取髂骨植骨。需要二期延长 内固定病人，缝合切口后，股骨髁上牵引，注意屈膝、屈髋(放松坐骨神经、股神经)，牵 引从10kg开始，每天增加5kg，最多30kg，一般牵引14～21d后，根据测量情况选择二期固定 。术后加强关节功能锻炼，14～21d扶拐行走，不负重，每30d拍片复查，据骨痂生长情况指 导病人负重。
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术后随访0.3～2.0年,平均1.2年。一期截骨延长16例,平均延长3.2cm(2.5～4.0cm);二期截骨 延长11例,平均延长5.8cm(3.0～7.5cm).与健肢比较，获得相同长度者12例，差异<1cm者12例 ，<2cm者3例。1例病人在一期复位时，出现足背动脉搏动消失，软组织紧张，复位困难而行 二期延长内固定；2例病人出现髓内针松动，更换钢板植骨后愈合；3例肢体矫正等长病人术 后下地扶拐行走，感觉患肢长于健肢，经功能锻炼后好转。
2 讨 论
本组病人使用一期截骨延长牢固内固定或二期延长内固定治疗外伤后肢体短缩，由于遵循了 解剖复位，牢固内固定及早期功能锻炼原则，获得满意效果，减少了术后痛苦及卧床 时间，最大限度保留了邻近关节活动范围，减少了针道感染的机会。
外伤后成人肢体短缩畸形的延长，特别是一期截骨延长面临的重要问题是神经血管损伤、骨 筋膜室综合征。肢体延长超过神经血管、软组织允许限度，存在发生暂时 性神经损伤的危险，可引起轴索水肿，神经纤维丛聚集鞘磷脂变薄，导致传导中断，由于失 神经肌肉没有Wallenian退行性改变，所以停止延长后，可以自己恢复〔1〕。Franco lanni〔2〕采用DSA-Doppler技术研究了肢体延长术对病人血 管方面的影响，发现肢体延长后血管管径及血流量较健肢减少14%.一期截骨延长可获得多 大长度，而不产生神经血管损伤、骨筋膜室综合征，目前没有定论。我们认为骨延长长度 首先与被延长骨的长度有关，一般股骨一期延长可达9%～10%；同时与病人年龄有关，年龄大 ，神经血管弹性差，允许牵伸范围小。另外，被延长骨的软组织情况也很重要，股骨周围的 肌肉软组织肥厚包绕好，邻近关节肌肉、肌腱组织完整，可延长长度就比软组织覆盖条件差 ，瘢痕组织挛缩重的病人长。骨不愈合病人，特别是假关节形成病人，局部软组织粘连轻， 软组织瘢痕少，发生神经血管损伤的危险小。外伤后至矫形手术时间也很重要，早期手术者 邻近关节及肌肉肌腱组织挛缩轻，关节功能好，一期延长效果好，并发症发生率低。
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本文结果显示，本组一期截骨延长内固定16例，获得增加长度平均3.2cm，占股骨长度8%～9% ，其中有4例超过10%，最长增加13%～14%，只有1例老年女性，术中牵引3cm即出现足背动脉 搏动消失，停止延长后改二期延长固定，术后无任何并发症。二期截骨延长11例，均在20 d内牵引达到患肢与健侧等长，再行牢固内固定，延长最长达15%，无神经血管并发症。一期 或二期截骨延长内固定另一并发症是内植物疲劳断裂。据报道股骨延长内固定失败率为4%～3 3%〔3〕，分析原因可能是与病人肌肉软组织回缩力大，钢板所受压力大，超过了钢 板疲劳极限，在骨折愈合之前发生疲劳折断，与术中植骨不确切、过早负重、以及老年病人 骨质疏松有关。本组除1例老年女性病人髓内针弯曲退针，改用钢板植骨后愈合，未发现钢 板断裂及不愈合。
总之，一期截骨延长和二期截骨延长内固定治疗股骨干骨折引起的成人肢体缩短，具有减轻病 人痛苦，缩短卧床时间，减少针道感染，病人可以早期功能锻炼，保持以及恢复临近关节功 能，获得满意复位及肢体长度的优点。同时我们认为不管是选择一期截骨延长，还是二期 截骨延长，需根据短缩长度、病人年龄、周围软组织、临近关节功能情况综合考虑。一般来 说，一期截骨延长，可纠正短缩达股骨长度9%～10%，而无神经血管损伤及其他并发症，如 果股骨短缩在10%以上，最好采取二期截骨逐渐牵引，恢复长度后，再行内固定治疗，以尽 量消除一期延长所致的神经血管损伤等严重并发症。
, http://www.100md.com
参考文献
1 王承武，崔 泓.影响骨痂连接延长结果的诸因素.创伤骨科学报， 1994，(1)：14
2 Francolanni.Psychologic vascular and physiologic aspects of lowe lim b lengthening in achondroplastics . Clinical Orthopedics and Related Research, 1990,250:138
3 Erie E ，Jonhson. Acute lengthening of shortened lower extremities af ter malunion or non-union of a fracture. Journal Bone and Joint Surgery,19 94,76:379
(1999-04-14收稿 1999-07-20修回), 百拇医药